主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

彭 亮，焦順昌

（解放軍總醫(yī)院 腫瘤中心腫瘤內(nèi)一科，北京 100853）

臨床教學(xué)屬于實(shí)踐教學(xué)，“傳、幫、帶”的一對(duì)一、一對(duì)多的形式固然有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但是，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的巨大變化伴隨醫(yī)學(xué)信息的飛速更新，要求臨床教學(xué)也必須開(kāi)創(chuàng)更開(kāi)放、信息量更大的教學(xué)方式，不僅要滿足臨床工作的知識(shí)需要，同時(shí)也要滿足臨床科研的知識(shí)需要。我科實(shí)施的主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法在實(shí)踐過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷修正調(diào)整，解決了現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的部分問(wèn)題。

1 主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法的產(chǎn)生

我院是集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研于一體的綜合性醫(yī)院，同時(shí)又是醫(yī)院辦學(xué)單位。因此，每個(gè)臨床科室在治療病患的同時(shí)還要肩負(fù)起教學(xué)的責(zé)任。我科每年都有眾多臨床進(jìn)修醫(yī)生、臨床研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生前來(lái)學(xué)習(xí)工作，讓他們?cè)诠ぷ髦蟹e累臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)獲得更加系統(tǒng)更有深度的醫(yī)學(xué)知識(shí)是臨床導(dǎo)師一直努力達(dá)到的目標(biāo)。既往的臨床教學(xué)專(zhuān)注于教學(xué)查房、每日查房、重點(diǎn)培訓(xùn)及考試等，而如今的臨床醫(yī)師需要掌握的知識(shí)量越來(lái)越大，綜合素質(zhì)的提高越來(lái)越需要系統(tǒng)和規(guī)律的學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師不僅是可以治病的大夫，還是具有科研思考能力、文獻(xiàn)查閱能力、論文撰寫(xiě)能力的科研工作者。按照醫(yī)院規(guī)定，來(lái)到腫瘤科的每一位臨床進(jìn)修醫(yī)師、臨床研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師都有固定的教授、副教授或者高年資主治醫(yī)師作為指導(dǎo)導(dǎo)師，醫(yī)生的學(xué)習(xí)與進(jìn)步和每一位導(dǎo)師的指導(dǎo)教學(xué)有密切關(guān)系。我科的導(dǎo)師經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)總結(jié)出一個(gè)行之有效的方法，我們稱(chēng)為“主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法”。這個(gè)方法以循證醫(yī)學(xué)思維為指導(dǎo)，充分激發(fā)了學(xué)習(xí)者的積極主動(dòng)性，由于理論緊密聯(lián)系實(shí)際，也獲得了聽(tīng)課者的大量好評(píng)，現(xiàn)將這個(gè)方法及體會(huì)總結(jié)如下。

2 主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法在臨床教學(xué)中的實(shí)施

2.1 導(dǎo)師對(duì)匯報(bào)方向及主題給予指導(dǎo)和定位

臨床醫(yī)師的工作量大，日常工作異常繁忙，如何激勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師、臨床研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在工作之余仍然堅(jiān)持自我學(xué)習(xí)，及時(shí)吸取更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，需要導(dǎo)師充分激發(fā)醫(yī)生的興趣和主動(dòng)性。首先，導(dǎo)師在匯報(bào)主題方向上把關(guān)。以我科腫瘤內(nèi)科的臨床實(shí)際出發(fā)，大到患者化療方案的選擇制定的前期研究基礎(chǔ)回顧，小到化療副反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略，均將理論聯(lián)系實(shí)際，既往可以回顧基礎(chǔ)研究臨床研究數(shù)據(jù)，展望可以關(guān)注最新研究成果以及預(yù)測(cè)方向，都是臨床醫(yī)師及學(xué)生關(guān)心并且有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的題目。讓講者愿意準(zhǔn)備材料講解，讓聽(tīng)者感到有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值愿意聽(tīng)，從而形成良好的良性循環(huán)，激發(fā)全科人員的積極主動(dòng)性，保證“主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)”的模式可以長(zhǎng)期有效的運(yùn)行。因此，每一個(gè)主題匯報(bào)都是各個(gè)導(dǎo)師精心挑選的主題內(nèi)容，由導(dǎo)師推薦2－5篇論著為基礎(chǔ)內(nèi)容，臨床醫(yī)師及學(xué)生擴(kuò)展，為“主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)”的教學(xué)法打好了基礎(chǔ)。

2.2 學(xué)生以小組形式負(fù)責(zé)主題匯報(bào)，同時(shí)進(jìn)行其中的專(zhuān)題分工

一個(gè)完整的主題匯報(bào)通常需要涵蓋背景介紹、基礎(chǔ)研究、臨床熱點(diǎn)和前景展望，工作量大。合理的教學(xué)方法必須考慮到實(shí)際應(yīng)用的效果，不能讓臨床進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，因此，一門(mén)生動(dòng)有趣又有價(jià)值的主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)必須是團(tuán)體協(xié)作的成果。在本教學(xué)分工中，我科有意將高年資醫(yī)生和低年資學(xué)生組成小組，組內(nèi)成員各有所長(zhǎng)，方便小組內(nèi)部進(jìn)行其中的專(zhuān)題分工。在具體教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師通常有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握的比較牢固，研究生更善于查詢文獻(xiàn)以及接納新鮮觀點(diǎn)，因此這樣的小組最適合一個(gè)獨(dú)立的主題表述，而不同背景的聽(tīng)眾也從中學(xué)習(xí)到了不同的知識(shí)。以某次結(jié)腸癌治療相關(guān)主題匯報(bào)為例，高年資進(jìn)修醫(yī)師詳細(xì)論述了一個(gè)現(xiàn)有化療方案臨床治療體會(huì)和注意點(diǎn)，研究生則把該方案的衍生方案及相關(guān)臨床研究進(jìn)行了陳述，會(huì)場(chǎng)的導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)組成員還專(zhuān)門(mén)請(qǐng)一位藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教授講述了該化療方案中化療藥物的作用機(jī)理。這個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)主講人而言有非常大的提升作用，而對(duì)聽(tīng)眾而言既有臨床內(nèi)容又有基礎(chǔ)研究，一個(gè)看似小小的知識(shí)點(diǎn)“掰開(kāi)揉碎”之后涉及到大量的學(xué)術(shù)信息，聽(tīng)講的人員收獲了立體的知識(shí)，匯報(bào)的小組成員在整個(gè)準(zhǔn)備材料的過(guò)程中則互相學(xué)習(xí)到了不同的方法。每一次成功的醫(yī)學(xué)主題匯報(bào)都是對(duì)后來(lái)者的激勵(lì)，而每一次精彩的內(nèi)容也激發(fā)了學(xué)習(xí)者更深入的思考。

2.3 每周固定匯報(bào)時(shí)間，并由導(dǎo)師參與點(diǎn)評(píng)

每周固定匯報(bào)時(shí)間是一個(gè)非常重要的原則。這個(gè)原則看似簡(jiǎn)單，實(shí)施起來(lái)卻非常不易，它需要全體人員對(duì)主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)的絕對(duì)重視才能完成。由于正常工作時(shí)間必須處理完成大量的事務(wù)，不可能在白天工作時(shí)間講課，而且隨時(shí)都會(huì)被突如其來(lái)的搶救和急會(huì)診打斷，因此臨床教學(xué)選擇在晚上的休息時(shí)間，參與主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)的所有導(dǎo)師、所有臨床醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、所有臨床研究生都必須排除一切干擾以保證主題匯報(bào)會(huì)的時(shí)間。盡管主題匯報(bào)會(huì)占用的是醫(yī)生的業(yè)余休息時(shí)間，但是全體參與人員的積極參與使得這個(gè)匯報(bào)會(huì)的形式得到了良好的實(shí)施。

2.4 主題匯報(bào)前由負(fù)責(zé)人提前通知與會(huì)者相關(guān)主題

一個(gè)成功的主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)不僅需要講課人員的精心準(zhǔn)備，而且也需要聽(tīng)課人員的積極參與，良好的提問(wèn)往往產(chǎn)生意想不到的互動(dòng)效果，激發(fā)出許多思想火花。因此，我科要求最少提前2天將講課題目和大綱以電子通知的形式告知全體醫(yī)生，有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教學(xué)的醫(yī)生采用晨會(huì)口頭通知結(jié)合電子公眾平臺(tái)的方式通知全體人員。

2.5 主題匯報(bào)后的內(nèi)容由專(zhuān)人負(fù)責(zé)整理加工，用以學(xué)習(xí)總結(jié)

一次精心準(zhǔn)備的主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)有明確的討論方向、詳細(xì)的背景知識(shí)、深入的討論切入點(diǎn)以及專(zhuān)家導(dǎo)師的精要點(diǎn)評(píng)，不僅非常切合臨床工作實(shí)際需要，而且大大彌補(bǔ)了臨床醫(yī)師的知識(shí)范疇，是腫瘤相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和文獻(xiàn)歸納。因此，每一次醫(yī)學(xué)主題匯報(bào)會(huì)都有保存記錄的價(jià)值，值得反復(fù)學(xué)習(xí)。將匯報(bào)時(shí)使用的幻燈、討論的病例、參考的文獻(xiàn)，甚至匯報(bào)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)的錄音錄像都進(jìn)行了整理加工和保存，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)整理加工，裝訂成冊(cè)，用以學(xué)習(xí)總結(jié)，這既是對(duì)講課人員辛苦勞動(dòng)的尊重，也為后來(lái)者樹(shù)立了學(xué)習(xí)的模板，有利于知識(shí)的積累總結(jié)。

3 討論

一位優(yōu)秀臨床醫(yī)師的衡量標(biāo)準(zhǔn)不僅是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技術(shù)、科研能力和溝通能力，還包括口才與演講技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和組織協(xié)調(diào)能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題尋找創(chuàng)新點(diǎn)的能力，這些絕不是悶頭背書(shū)一蹴而就的。面臨復(fù)雜艱巨的教學(xué)任務(wù)，臨床教學(xué)工作該如何開(kāi)展，如何尋找一個(gè)有效的教學(xué)途徑同時(shí)鍛煉培養(yǎng)學(xué)生，是臨床導(dǎo)師多年來(lái)一直關(guān)注的事情。

首先需要提及的是臨床教學(xué)醫(yī)院導(dǎo)師制。導(dǎo)師制最先由美國(guó)興起，后來(lái)逐漸進(jìn)入我國(guó)，用以指導(dǎo)學(xué)生綜合全面的發(fā)展［1］。過(guò)去好的臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師就是把自己知道的毫無(wú)保留的告訴學(xué)生，把實(shí)踐機(jī)會(huì)盡可能多的讓給學(xué)生。但伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速更新，醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)展的步伐也越來(lái)越迅速，幾乎每年每月都有新技術(shù)、新進(jìn)展和新藥物。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師的任務(wù)已經(jīng)不僅是把自己所學(xué)傳授出去，還要教會(huì)學(xué)生如何獲取新知識(shí)，如何更新新技術(shù)。導(dǎo)師制的最重要目標(biāo)是指導(dǎo)學(xué)生的全面發(fā)展，導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)被指導(dǎo)者的不同階段，有針對(duì)性地正確應(yīng)用合理的教學(xué)手法［1］。臨床經(jīng)驗(yàn)必須通過(guò)實(shí)踐才能獲得，依然需要傳統(tǒng)的“傳、幫、帶”方式，而主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)教學(xué)法則滿足了現(xiàn)階段重視基礎(chǔ)研究、重視循證醫(yī)學(xué)、重視科研論文的需求。需要著重指出的是，臨床醫(yī)學(xué)是不斷自我更新的科學(xué)，每個(gè)歷史階段都有其自身的重點(diǎn)和特點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，必將會(huì)有更新的要求出現(xiàn)，也必將會(huì)有與之適應(yīng)的教學(xué)方法。導(dǎo)師制度的優(yōu)點(diǎn)在于將學(xué)生與教師緊密結(jié)合在一起共同適應(yīng)新的學(xué)習(xí)需求，導(dǎo)師在導(dǎo)師制度下共同開(kāi)創(chuàng)新的教學(xué)方法，從而適應(yīng)新時(shí)代的需要。

其次，腫瘤學(xué)的進(jìn)步和循證醫(yī)學(xué)密不可分。循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)是：任何臨床診斷、治療決策都必須基于客觀的臨床科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，必須是臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能和當(dāng)前系統(tǒng)研究結(jié)果的有機(jī)結(jié)合［2］。腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)中，幾乎都有的化療方案都有循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)，都有大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床觀察數(shù)據(jù)的支持。這就要求腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生具備循證醫(yī)學(xué)思維，同時(shí)需要具備與之相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)正是針對(duì)這種思維方式和知識(shí)架構(gòu)采用的教學(xué)方法。對(duì)化療方案及相關(guān)臨床研究的回顧性陳述不僅提高了參與者對(duì)臨床知識(shí)有更深入的理解，更是強(qiáng)化了醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解，同時(shí)非常有利于醫(yī)患溝通，有利于臨床工作。通過(guò)主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)的教學(xué)方式，使參與人員都對(duì)循證醫(yī)學(xué)的原理和流程有了較為深入的理解。

第三，臨床醫(yī)師需要培養(yǎng)科研思考能力和文獻(xiàn)查閱能力。SCI（Science Citation Index，科學(xué)引文索引）是美國(guó)科學(xué)情報(bào)研究所出版的科技引文檢索刊物，在SCI收錄的期刊上發(fā)表的論文統(tǒng)稱(chēng)SCI論文。近年來(lái)，許多官方民間的有關(guān)各大醫(yī)院排行標(biāo)準(zhǔn)里都將該醫(yī)院SCI論文發(fā)表數(shù)與影響因子放入評(píng)價(jià)指標(biāo)。臨床醫(yī)師尤其是醫(yī)學(xué)研究生必須要有創(chuàng)新思考能力、文獻(xiàn)查閱能力和論文撰寫(xiě)能力才能滿足新環(huán)境下的需要，只有在平日的教學(xué)中循序漸進(jìn)的把查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)作為一種習(xí)慣，才能在日常的醫(yī)療工作和教學(xué)中逐漸積累文獻(xiàn)閱讀和查找的能力。有的醫(yī)院的教學(xué)人員創(chuàng)新出“SCI醫(yī)學(xué)論文研讀匯報(bào)教學(xué)法”［3］非常值得借鑒。我科組織實(shí)施的主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)要求，每次匯報(bào)的主題中涉及的文獻(xiàn)內(nèi)容要求SCI文獻(xiàn)比例超過(guò)一半，有能力者可以用英文進(jìn)行講述，提高了參與者對(duì)英文文獻(xiàn)的閱讀能力。同時(shí)，查閱文獻(xiàn)的過(guò)程中還涉及到團(tuán)隊(duì)協(xié)作和分工協(xié)調(diào)，培養(yǎng)了分享精神，有利于醫(yī)生的長(zhǎng)期發(fā)展。

總結(jié)，主題醫(yī)學(xué)匯報(bào)的醫(yī)學(xué)教學(xué)形式鍛煉了醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找創(chuàng)新點(diǎn)的能力，鍛煉了文獻(xiàn)閱讀的科研能力，培養(yǎng)了積極思考主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，鍛煉了團(tuán)隊(duì)協(xié)作和組織協(xié)調(diào)能力，鍛煉了演講技能，鞏固強(qiáng)化并擴(kuò)展了知識(shí)點(diǎn)，激發(fā)了所有參與人員的積極主動(dòng)性，行之有效，我科將在未來(lái)的教學(xué)工作中繼續(xù)堅(jiān)持和改進(jìn)，同時(shí)更希望同行專(zhuān)家給予指導(dǎo)建議。

［1］楊 忠，謝 懌，李碧元.美國(guó)醫(yī)學(xué)院校導(dǎo)師制簡(jiǎn)介［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（2）：196－198.

［2］Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al.Evidence based medicine：How to practice and teach EBM［M］.London：Harcourt Published limited，2000：21－28.

［3］鄭燕芳，畢 月.SCI醫(yī)學(xué)論文研讀匯報(bào)教學(xué)法在腫瘤科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用和體會(huì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（2）：267－278.