多元化教學(xué)模式在出凝血疾病教學(xué)中的實(shí)踐

倪蓓文，殷婷玉，陳芳源，韓曉鳳

（上海交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血液科，上海 200127）

血液病學(xué)是一門?？菩院軓?qiáng)的臨床學(xué)科，存在專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容抽象、病種繁多、專業(yè)術(shù)語復(fù)雜難記等特點(diǎn)。往往成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。而出凝血疾病又是血液科眾多疾病中較難講述及理解的內(nèi)容之一，臨床教學(xué)效果不佳。如何在有限時間內(nèi)最大限度的提高出凝血疾病的臨床教學(xué)效率是值得血液科教師必須認(rèn)真思考和長期探索的重要課題。

1 出凝血疾病的特點(diǎn)及臨床帶教中存在的問題

出凝血疾病是由于止血機(jī)制（包括血管、血小板、凝血因子）某個環(huán)節(jié)異常而引起的自發(fā)性出血不止或凝血障礙的一類疾病。其實(shí)驗(yàn)室診斷方面流程較為復(fù)雜，條件和實(shí)驗(yàn)技術(shù)要求苛刻，一直在我國血液學(xué)領(lǐng)域處于弱勢環(huán)節(jié)。但是出凝血疾病在臨床上相當(dāng)常見，約占血液病患者的1／3，例如，病理產(chǎn)科出凝血異常、肝硬化患者的出凝血異常、自身免疫性疾病引起的出凝血異常等。患者的病史和臨床表現(xiàn)?？商崾境鲅脑蚝驮\斷。如皮膚與黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑以及月經(jīng)過多常提示為血小板質(zhì)或量的異常、血管性血友病與其他血管病變。深部組織與關(guān)節(jié)血腫多見于血友病。但這些臨床特點(diǎn)僅有相對的意義，大多數(shù)出血性疾病都需要經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查才能確定診斷。臨床常見的出凝血疾病有過敏性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素K缺乏癥、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。如何讓初次進(jìn)入血液科的醫(yī)學(xué)生更好地理解其發(fā)病機(jī)制，掌握其臨床表現(xiàn)及錯綜復(fù)雜的數(shù)據(jù)，如何進(jìn)行正確、及時的干預(yù)至關(guān)重要。在血液科教學(xué)中一直把貧血、淋巴瘤、白血病放在教學(xué)的重點(diǎn)，對于出凝血疾病的教學(xué)往往成效不佳。究其原因：①教師在教學(xué)過程中重視程度不夠；②出凝血發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜，課堂授課效果差，學(xué)生對知識點(diǎn)的接受程度不高，換句話就是“教師難教、學(xué)生難懂”；③出凝血疾病診斷依賴于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而這些指標(biāo)往往與枯燥的數(shù)據(jù)聯(lián)系在一起，造成學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高。僅就出凝血疾病的教學(xué)而言，出凝血疾病是內(nèi)科疾病中比較抽象的，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感覺很難進(jìn)入狀態(tài)，同時傳統(tǒng)教學(xué)模式造成“教學(xué)分離現(xiàn)象”：①基礎(chǔ)知識與臨床知識分離，由于基礎(chǔ)課和臨床科授課時間和空間設(shè)置的截然分開導(dǎo)致學(xué)生在系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)過程中缺少對疾病從生理、生化、病理等角度的深入理解，對知識掌握不牢固；②課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐分離，目前的課程設(shè)置為一個系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)結(jié)束后再進(jìn)行臨床實(shí)踐，由于實(shí)踐短暫往往只能做到“走馬觀花”地學(xué)習(xí)。

2 如何開展多元教學(xué)模式下出凝血疾病疾病教學(xué)

教師是“傳道者”，更是“引導(dǎo)者”：教師是教學(xué)的關(guān)鍵，但是學(xué)生的配合程度及對知識點(diǎn)的接受程度直接關(guān)系到教學(xué)的成效如何？出凝血疾病的教學(xué)在教學(xué)醫(yī)院多由血液內(nèi)科的臨床醫(yī)師承擔(dān)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是教師講，學(xué)生聽。教師講多少由教學(xué)大綱決定；而學(xué)生聽進(jìn)去多少，掌握了多少知識點(diǎn)只能到考試時才會“真相大白”。出凝血疾病專業(yè)性較強(qiáng)，臨床表現(xiàn)常常不在局部而在全身，而臨床診斷往往與枯燥的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)聯(lián)系在一起。對于剛剛接觸的醫(yī)學(xué)生來說，相對于白血病和淋巴瘤來講，出凝血疾病往往成為他們在考試復(fù)習(xí)中選擇放棄的內(nèi)容。正像有些學(xué)生講的“出凝血永遠(yuǎn)是聽不懂、看不懂的天書”。所以這就要求臨床教學(xué)中要擯棄單一的教學(xué)模式，采用多元化的教學(xué)手段，不僅只是傳授，更多時候是引導(dǎo)。擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的教師首先要了解什么是多元化的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以及開展多元化的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的方法。通過多元化教學(xué)模式更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，加深學(xué)生對出凝血相關(guān)疾病的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制的理解。這要求教師也要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，從傳統(tǒng)的不斷重復(fù)的知識傳播中解放出來，豐富自身的跨學(xué)科知識，利用多媒體等改進(jìn)課程設(shè)計。擔(dān)任授課的教師應(yīng)該掌握案例教學(xué)法、討論式教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、問題教學(xué)法等多種教學(xué)方法的使用技巧，提高教學(xué)效益。國外的一些醫(yī)學(xué)院校，對于PBL的教學(xué)法會配備專門的指導(dǎo)教師，其中一部分工作就是向有關(guān)授課教師進(jìn)行教學(xué)方法技能的培訓(xùn)。對于剛走上講堂的青年教師，在駕馭課堂以及調(diào)節(jié)課堂氣氛、把握課堂教學(xué)節(jié)奏方面都有很大的欠缺。有的青年教師的課堂容易出現(xiàn)一盤散沙的局面，言者諄諄，聽著藐藐。這些教師往往只顧埋頭講授自己的教學(xué)內(nèi)容，忽視學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，忽視與學(xué)生的交流和溝通，不能采用有效的方式來組織課堂教學(xué)。所以，應(yīng)該加強(qiáng)對青年教師從教學(xué)組織、課堂管理的技巧等方面指導(dǎo)培訓(xùn)。

系統(tǒng)整合型教學(xué)：所謂“系統(tǒng)整合型”醫(yī)學(xué)教育模式就是圍繞出凝血這個整體，建立整合型出凝血疾病課程教育，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式及學(xué)科獨(dú)立性，主張血液病學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床課程之間的雙向滲透與重組，基礎(chǔ)教學(xué)中有臨床教育，臨床階段有基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，把理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來。使學(xué)生能夠體會到出凝血疾病的發(fā)生原理對臨床的重要性與相關(guān)性，綜合而完整地把握各個系統(tǒng)的科學(xué)性與臨床意義；使學(xué)生的基本技能訓(xùn)練貫穿整個培養(yǎng)過程，增加學(xué)生對出凝血疾病的感性認(rèn)識及興趣。在這樣的教育模式下，作者首先嘗試幫助學(xué)生從觀念上打破專業(yè)、學(xué)科以及理論與臨床之間的界限，即以血液系統(tǒng)為整體，從生化、生理、病理、病生以及血液內(nèi)科的思維方式；其次在出凝血疾病的學(xué)習(xí)中，幫助學(xué)生突破局限于本專業(yè)的狹窄思維，建立一種從癥狀出發(fā)，從病人整體情況出發(fā)全面的分析和判斷，最后做出綜合性治療方案的整體性思維模式。同時，減少重復(fù)的課時配置，系統(tǒng)地整合教學(xué)內(nèi)容，將時間真正還給學(xué)生，自由支配來整理、消化并能綜合所學(xué)的知識，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，真正地實(shí)現(xiàn)從應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變。

做到兩個“先帶入”：即先帶入臨床，先帶入細(xì)胞室。當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)院校的臨床前的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式基本是灌輸式的，以講授理論知識為主。如何讓學(xué)生在臨床見實(shí)習(xí)中活學(xué)活用已掌握的理論知識，是教師接觸學(xué)生的第一步教學(xué)內(nèi)容。為此，有人提出“先實(shí)踐后理論再實(shí)踐”的方式。一方面，通過“先帶入”臨床，讓學(xué)生認(rèn)識一些出凝血疾病的典型癥狀及陽性體征及其意義，如皮膚、粘膜出血點(diǎn)，是指直徑不超過2mm、壓之不退色、不高出皮膚的皮膚，需紅色皮疹及小紅痣相鑒別。紅色皮疹在加壓時一般可以退色和消失，小紅痣在觸診時可感到稍高出皮面?？山Y(jié)合具體病人說明出血點(diǎn)在過敏性紫癜和特發(fā)性血小板減少性紫癜中的部位特征，即過敏性紫癜出血點(diǎn)、紫癜主要局限于四肢，多呈對稱性，而特發(fā)性血小板減少性紫癜多全身分布。另外，選擇一些典型病例，由帶教教師演示病史采集、全身體格檢查、?？茩z查、病歷書寫及開醫(yī)囑方法。在此過程中，要告誡學(xué)生采集病史和體格檢查一定要全面、細(xì)致，往往有些疾病的陽性體征就是通過認(rèn)真檢查才可獲得的，如神智的在血液系統(tǒng)疾病診斷中的意義、瘀斑瘀點(diǎn)的分布及顏色對分析患者出血傾向中的診斷價值。然后讓學(xué)生對該患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查中獲得的陽性體征進(jìn)行歸納總結(jié)，讓他們分析哪些疾病會出現(xiàn)這些表現(xiàn)，這些疾病有哪些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，然后將不符的一一排出，留下可能性最大的診斷。即通過對疾病的共性和個性的認(rèn)識，對疾病作出診斷和鑒別診斷。第二方面，血液疾病是一門實(shí)踐性強(qiáng)的形態(tài)學(xué)科，要真正理解掌握，必須了解血涂片和骨髓標(biāo)本。為達(dá)到這一目的，在教授出凝血疾病理論知識的同時讓學(xué)生自己通過骨髓標(biāo)本來學(xué)習(xí)相關(guān)知識，以利感性知識的普遍提高。在血栓性血小板減少性紫癜血片中觀察有無紅細(xì)胞碎片，特發(fā)性血小板減少性紫癜中觀察血片中血小板的形態(tài)的異常。是否有大血小板的存在等。血小板是否聚集存在對血小板數(shù)量的多少可以有一個估計作用。而在骨髓片中讓學(xué)生們真正理解什么是巨核細(xì)胞成熟障礙。課堂上采用多媒體教學(xué)，把各個系統(tǒng)的的細(xì)胞從原始到成熟各個階段制成幻燈片。平時在工作中遇到的一些少見的、典型的血液病人的血片和骨髓片用骨髓分析系統(tǒng)的采集圖像的功能采集并制成幻燈片給學(xué)生講解。通過兩個“先帶入”讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到理論知識是為臨床實(shí)踐服務(wù)的，同時臨床實(shí)踐只有通過扎實(shí)的理論知識的指導(dǎo)才能取得令人滿意的結(jié)果。

3 知識、人文、臨床思維

我國著名婦產(chǎn)科專家郎景和院士在他的《一個醫(yī)生的哲學(xué)》這本書中曾說到：“科學(xué)家也許更多地付諸理智，藝術(shù)家也許更多地傾注感情，而醫(yī)生則必須集冷靜的理智和熱烈的感情于一身”。所以，一名醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也不能僅僅囿于純理論或純實(shí)踐的培養(yǎng)中。人文情懷、臨床思維和對未知的探究精神也必須是一名合格的未來醫(yī)生所需具備的素質(zhì)。

互動式案例教學(xué)模式與臨床思維的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)主要是通過錄像、幻燈等手段，結(jié)合對病人的問診及物理檢查，以及對影像學(xué)、病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料的閱讀，學(xué)習(xí)掌握診斷、治療疾病的經(jīng)驗(yàn)。對于醫(yī)學(xué)生，不但要保留傳統(tǒng)的上課傳授知識的做法，而且更要重視訓(xùn)練學(xué)生分析問題、解決問題的能力以及對疾病的整體認(rèn)知與鑒別。所謂“互動式案例教學(xué)”模式是通過對具有代表性的典型案例進(jìn)行分析討論，在教師指導(dǎo)下，運(yùn)用多種方法啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，對案例提供的客觀事實(shí)和問題進(jìn)行分析、研究，作出判斷和決策，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與帶教教師充分參與、理論聯(lián)系實(shí)際的雙向互動式教學(xué)方法。該模式調(diào)節(jié)師生相互關(guān)系，以學(xué)生為主體，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的雙向自由轉(zhuǎn)換。在這個過程中，由教者創(chuàng)設(shè)情境，學(xué)生充分參與，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)、創(chuàng)造能力以及臨床思維能力。這一模式的實(shí)施要求教師不斷收集案例素材，更新知識，充分備課，還要不斷深入研究教學(xué)方法，設(shè)計靈活多樣的互動方式，最大限度地調(diào)動學(xué)生主動參與的積極性。所謂典型案例，其主體既可以是具有代表性的病例個案，也可以是具有榜樣作用的醫(yī)學(xué)科學(xué)家或臨床醫(yī)生，講述其對某一疾病、某一領(lǐng)域的貢獻(xiàn)和成就。而互動式案例教學(xué)形式多樣，可以根據(jù)每個醫(yī)學(xué)院及臨床科室的現(xiàn)有條件“因地制宜”。作者在出凝血疾病的教學(xué)過程中采用PBL教學(xué)法和每周一次的討論（Discussion）。前者主要應(yīng)用在特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床教學(xué)過程中。在此過程中，醫(yī)學(xué)生為主體，臨床教師作為引導(dǎo)者，從臨床問題出發(fā)通過閱讀書籍、查閱資料獲取相關(guān)知識，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。獲取知識的過程始終是一個主動的過程。而每周一次的討論會（Discussion）則是選取典型病例讓學(xué)生對患者的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)行獨(dú)立分析，在這一過程中教師更多的時候是一位聽眾，在討論最后教師進(jìn)行必要的總結(jié)，對于不合理處給與一定的指導(dǎo)和引導(dǎo)。在這樣的形式下，學(xué)生的積極主動性可以得到最大程度的釋放，同時臨床思維能力也可以在對真實(shí)病例的分析過程中得到鍛煉。

模擬教學(xué)與人文精神的培養(yǎng)。眾所周知，目前我國醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患矛盾日趨突出，醫(yī)療糾紛逐步升級，醫(yī)療信賴逐漸削弱，這些問題的出現(xiàn)有著深層次的社會因素，而醫(yī)生人文精神的缺乏、醫(yī)患溝通能力的缺乏亦是非常重要的原因之一。對剛進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通的培養(yǎng)勢在必行，在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐，可能取得更好的效果?，F(xiàn)在認(rèn)為更早使接觸臨床的醫(yī)學(xué)生意識到醫(yī)患溝通的重要性，能夠獲得更為和諧的醫(yī)患關(guān)系，能激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作熱情，使他們愿意與患者及同事主動交流。但是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療環(huán)境，許多患者并不愿意一名實(shí)習(xí)醫(yī)生過多參與他的治療過程中，所以配合程度不佳；同時醫(yī)學(xué)生過早進(jìn)入臨床難免有恐懼心理，過分緊張造成與患者溝通不利。為了解決這一問題，宜采用模擬教學(xué)法，即模擬各種臨床環(huán)境（如病房、門診、骨穿操作室），讓醫(yī)學(xué)生自己、教師或標(biāo)準(zhǔn)化病人來模擬某一出凝血疾病病種，通過病史詢問、門診問診及有創(chuàng)操作前談話等形式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者的溝通能力，在角色扮演過程中讓醫(yī)學(xué)生體會患者的不易，培養(yǎng)愛傷觀念和人文關(guān)愛精神。此后可帶醫(yī)學(xué)生深入臨床第一線，這時學(xué)生就“青澀”不在了，多的是一份對待患者的仁愛和為醫(yī)者的自信。德不近佛者不可為醫(yī)，醫(yī)生無比神圣，能治愈病患，能使其緩解但更多的是安慰。人文素質(zhì)及職業(yè)道德的培養(yǎng)。在醫(yī)療實(shí)踐中，人文素質(zhì)與醫(yī)療技能相輔相成，缺一不可圓。要培養(yǎng)出尊重人類、尊重生命、有愛心和高尚職業(yè)道德的未來醫(yī)務(wù)工作者，教師需擔(dān)負(fù)起這樣的職責(zé)，貫穿人文教育，培養(yǎng)和崇尚醫(yī)德，懂得生命、善待生命和尊重生命，只有這樣，才能使醫(yī)學(xué)教育更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，培養(yǎng)出適應(yīng)今后社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

［1］Reff M，Braslawsky G，Hanna N.Future approaches for treating hematologic disease.Curr Pharm Biotechnol，2001，2（4）：369－82.

［2］陳婷婷，張 勇.互動式案例教學(xué)在血液內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（5）：478－480.

［3］童秀珍，李 娟，陳曼湖，等.問題式和討論式教學(xué)法在血液科見習(xí)帶教中的應(yīng)用及評價［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（9）：1138－1140.

［4］呂書晴，陳 潔，胡曉霞，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中血液病教學(xué)方案探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）：1090－92.

［5］孫 鵬，黃繼東，柏 楊，等.整合課程教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的歷程與展望［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（5）：62－63.