科研在臨床教學(xué)人員培養(yǎng)過程中的作用和意義

陳少萍，白 元，徐茂錦，趙仙先

（第二軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433）

作為一所研究型的軍醫(yī)大學(xué)，培養(yǎng)學(xué)員的科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力一直是教學(xué)改革的方向之一。醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置通常都是圍繞著臨床診治能力培養(yǎng)展開的，包括公共基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)課程、橋梁課程以及臨床課程，對教員的要求也是依據(jù)教材和大綱精神做教案備課，到了課堂教員按教案講課，教員只是做到了傳授前人的學(xué)術(shù)研究成果，離研究型大學(xué)人才培養(yǎng)的總體要求相去甚遠(yuǎn)。研究型大學(xué)人才培養(yǎng)的重任如何完成，這個問題值得所有臨床教學(xué)人員的深思。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，多設(shè)置一些課外科研活動，就能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，培養(yǎng)一些有能力的尖子學(xué)員，但是，作者所在校設(shè)置的第二課堂活動并不能惠及大多數(shù)學(xué)員，另外，僅僅依靠有限的課程去培養(yǎng)學(xué)員的科研能力，也是不能實(shí)現(xiàn)研究型人才的培養(yǎng)目標(biāo)。因此，重中之重在于教員的隊(duì)伍建設(shè)，只有從事臨床教學(xué)的人員自身科研能力提高了，才能保證臨床教學(xué)的質(zhì)量，帶出具有科研素質(zhì)的創(chuàng)新人才。臨床教員要積極承擔(dān)科研項(xiàng)目，認(rèn)真完成科研任務(wù)，這樣的過程是十分必要的。

1 科學(xué)研究是以創(chuàng)新理念為先導(dǎo)的

作者所在校臨床教學(xué)人員絕大多數(shù)具有研究生學(xué)歷，本身就具備一定的科研能力，但是，研究生階段以導(dǎo)師指導(dǎo)下的工作為主，還應(yīng)該鼓勵教員積極申請國家自然科學(xué)基金和各類基金項(xiàng)目，通過基金申請，明確只有創(chuàng)新性的課題才可能脫穎而出，而創(chuàng)新的源泉往往來自發(fā)現(xiàn)問題和尋找解決問題的方法，這些通過教員的言傳身教往往能取得更好的效果。有些教員認(rèn)為，科研創(chuàng)新是科學(xué)家的工作，只要做好臨床工作就行了。但是，臨床工作并非一帆風(fēng)順，經(jīng)常會遇到困難，即使查遍所有的教科書和經(jīng)典專著，也無法解釋某些臨床癥狀的原因、發(fā)生機(jī)理或者有效治療方法。如果能夠抓住其中具有普遍性的，或者是罕見的現(xiàn)象不放，努力探究，抓住了問題就是創(chuàng)新的開端，而“好的開端是成功的一半”。北京朝陽醫(yī)院王辰院士是我國著名的呼吸病專家，他所做的科研工作就是解決臨床遇到的問題。他在給肺栓塞患者溶栓治療過程中發(fā)現(xiàn)，按照歐美指南推薦的溶栓藥物rt－PA 2小時內(nèi)給予100mg的劑量出血并發(fā)癥非常高，他細(xì)心地發(fā)現(xiàn)這樣的治療劑量是參考急性心肌梗死溶栓治療的劑量，而缺乏在肺栓塞患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于是，他申請了“十五”國家科技攻關(guān)課題，開展了“肺栓塞治療的規(guī)范化診治研究”，得出了“半量、有效、出血少”的半量溶栓方案，并被權(quán)威國際指南采納［1］。王辰院士的故事，看似是平常的臨床工作，如果能抓住問題，往往就是科研創(chuàng)新的開始。發(fā)現(xiàn)問題以及尋找解決問題的方法的過程正是形成創(chuàng)新意識和能力的過程。

2 科學(xué)研究形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)作風(fēng)

科學(xué)研究必須要經(jīng)得起重復(fù)和質(zhì)疑，要經(jīng)得起時間的考驗(yàn)。有了臨床上發(fā)現(xiàn)的問題，就要尋找解決問題的方法，并通過一定的手段來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，制定實(shí)施的技術(shù)路線。人體結(jié)構(gòu)是復(fù)雜的，各個系統(tǒng)、組織之間的關(guān)系更復(fù)雜，再深入到細(xì)胞以及細(xì)胞分泌的因子、分子之間就形成了一個更為龐雜的體系。臨床教員講授疾病，不只是照搬課本，而是要跳出課本的限制，大膽提出質(zhì)疑，引領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行探討。這樣一種能力的獲得，也是科學(xué)研究中形成的。在課題研究中單向的技術(shù)路線往往得不到結(jié)果，需要采用正向、反向和多向路徑相結(jié)合，不同的方法手段相結(jié)合來印證同一個結(jié)果。用縝密的邏輯思維來推導(dǎo)各種可能性，才能得出較為可信的結(jié)論。這樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式深深影響到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，長期以來，醫(yī)療模式以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)患者病理生理表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和專家的經(jīng)驗(yàn)，而現(xiàn)在則以病人為中心，強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，也就是循證醫(yī)學(xué)研究。所以，在教學(xué)實(shí)踐中，教員要用科學(xué)的思維和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)去指導(dǎo)學(xué)員，比如遇到臨床難點(diǎn)的問題要鼓勵學(xué)員去尋找答案，可以按照循證醫(yī)學(xué)研究的PICO（Problem、Intervention、Comparison、Outcome）原則去設(shè)計(jì)解決問題的技術(shù)路線，從而最大程度地調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情［2］。如果教員本身不懂科學(xué)研究的方法，不懂循證醫(yī)學(xué)研究，如何去培養(yǎng)學(xué)員的科研能力。因此，提倡教員經(jīng)歷科學(xué)研究的歷練，是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)和實(shí)施的過程正是形成優(yōu)秀嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)術(shù)作風(fēng)的過程。

3 科學(xué)研究是以把握最新進(jìn)展為基礎(chǔ)的

科學(xué)研究是現(xiàn)有學(xué)術(shù)積累的突破和發(fā)展，必須充分了解相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。臨床教員通過科研課題，在開始立項(xiàng)研究之前，就熟悉自己研究領(lǐng)域和研究方向的動態(tài)，確認(rèn)自己提出的問題是沒人提出，或者雖提出但沒有很好解決的問題，沒有很好解決的環(huán)節(jié)就可以是突破的方向。這個過程中，教員通過閱讀大量的文獻(xiàn)，以及借助專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行論文查新或者專利查新，在研究現(xiàn)狀的分析過程中把握最新的進(jìn)展。將心血管領(lǐng)域的最新進(jìn)展融合到課堂教學(xué)中，就能大大地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，因?yàn)闀緜魇诘闹R是滯后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度的，學(xué)員們也渴望了解最新的醫(yī)學(xué)動態(tài)。例如，作者在給學(xué)員們講授冠心病藥物治療學(xué)時，給他們講了沈陽軍區(qū)總院心血管內(nèi)科韓雅玲院士的故事，她了解到新型抗血小板藥物氯吡格雷存在CYP2C19基因多樣性，對氯吡格雷抵抗的人發(fā)生冠脈內(nèi)支架血栓形成的幾率較大，這種多樣性在中國人、亞洲人和西方人之間是否存在差異，她大膽提出問題并著手進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，最終將最新研究成果發(fā)表在2013年的《歐洲介入心臟病學(xué)雜志》上，研究顯示我國漢族人群慢代謝者（同時攜帶2個缺陷等位基因）分布比例為13.8%，高于亞洲人群（10.0%）和西方白種人（2.0%），因?yàn)橐呀?jīng)有多項(xiàng)基于亞洲人群的研究證實(shí)CYP2C19缺陷等位基因增加臨床事件風(fēng)險(xiǎn)，因此，中國人行抗栓治療應(yīng)格外考慮到氯吡格雷基因多態(tài)性的影響，避免臨床缺血事件的發(fā)生［3］。

4 科學(xué)研究是以形成特色為標(biāo)志的

科學(xué)研究要有所建樹的基本要義是博聞專攻。世界發(fā)展到今天，各個學(xué)科高度發(fā)展，知識極大豐富，想要脫穎而出，必須形成自己的特色。當(dāng)前，艾瑞深中國校友會網(wǎng)最新發(fā)布《2014中國大學(xué)研究生教育評價報(bào)告》，報(bào)告公布了2014中國大學(xué)最牛研究生導(dǎo)師排行榜等榜單，作者所在校的曹雪濤院士被評為“最牛的博士生導(dǎo)師”，他培養(yǎng)的博士研究生中有12人獲得全國百篇優(yōu)秀博士論文，全國導(dǎo)師中排名第一。曹雪濤院士的團(tuán)隊(duì)是研究細(xì)胞免疫的，他擔(dān)任學(xué)科帶頭人后，不僅繼承和發(fā)展了前輩們在免疫學(xué)上的成就，而且，他銳意創(chuàng)新，在國際上首次發(fā)現(xiàn)一種在人體內(nèi)具有獨(dú)特調(diào)控功能的新型樹突狀細(xì)胞亞群，這項(xiàng)原創(chuàng)性成果開辟了免疫學(xué)研究新領(lǐng)域，引起了國際免疫學(xué)界的關(guān)注，形成了自己的特色。曹雪濤院士還是一個出色的教員，“最?！钡牟┦可鷮?dǎo)師，他將培養(yǎng)人才作為自己的使命，因?yàn)樗钚藕笃谥愕挠楷F(xiàn)，將使自己的事業(yè)無限延伸和升華。

臨床教學(xué)的過程既是一個教學(xué)相長的過程，也是一個以研促教的過程。教員在科學(xué)研究中專業(yè)知識更加扎實(shí)，從而能培養(yǎng)出具有良好科研素質(zhì)的人才。要求學(xué)員學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)和勇于創(chuàng)新，因?yàn)閯?chuàng)新是一個民族進(jìn)步的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達(dá)的不竭動力，而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)保證了醫(yī)學(xué)道德不失落，醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)才能蓬勃發(fā)展。真誠地呼吁，教員們應(yīng)該努力提高自己的施教能力，不要僅僅滿足于課本知識的傳授，而要站在醫(yī)學(xué)科學(xué)的前言，從臨床科研工作中完成自己的歷練，更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)。

［1］張 亮.在激烈的學(xué)科發(fā)展變局中壯大呼吸學(xué)科——中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員王辰教授專訪［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2012，27（1）：10.

［2］張新媛.以PICOT原則凝練臨床問題的能力培養(yǎng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究生教育［J］.眼科，2013（5）：348－350.

［3］Liang ZY，Han YL，Zhang XL，et al.The impact of gene polymorphism and high on－treatment platelet reactivity on clinical follow－up：outcomes in patients with acute coronary syndrome after drug－eluting stent implantation ［J］.EuroIntervention，2013，9（3）：316－27.

［4］楊貴貞.為祝賀《中國免疫學(xué)雜志》創(chuàng)刊30年而作［J］.中國免疫學(xué)雜志，2014，30（1）：10005－10006.