腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察

張如星

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京 102400)

腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察

張如星

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京 102400)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果。方法將子宮內(nèi)膜異位癥患者152例隨機(jī)分成腹腔鏡組以及開腹組，每組76例。腹腔鏡組均采用氣管插管全身麻醉，結(jié)合患者年齡、生育要求及術(shù)中情況實(shí)施手術(shù)。開腹組行常規(guī)手術(shù)。比較2組手術(shù)效果。結(jié)果腹腔鏡組患者手術(shù)時間明顯短于開腹組(P<0.05),術(shù)中出血量、輸液量均明顯少于開腹組(P<0.05)，術(shù)后開始活動時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯短于開腹組(P均<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)；2組臨床癥狀、月經(jīng)改變率以及疾病復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者圍術(shù)期并發(fā)癥少等特點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；開腹手術(shù)；并發(fā)癥

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(間質(zhì)或者腺體)種植在宮體肌層、子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他部位，導(dǎo)致不孕、盆腔疼痛以及盆腔包塊等現(xiàn)象的疾患[1]。在我國，育齡婦女患病率在10%以上，其發(fā)病高峰年齡在30～40歲，病灶多位于腹壁切口(剖宮產(chǎn)術(shù)后)、盆腔腹膜、子宮后壁、子宮直腸窩、卵巢，臨床主要分型為深部浸潤型、腹膜型、卵巢囊腫型。目前對此病發(fā)病的機(jī)制有多種說法，其中被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制還有環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能改變等。子宮內(nèi)膜異位癥完全依靠藥物不可能治愈，多需釆用手術(shù)治療。其治療原則主要是清除病灶，最大限度地復(fù)原患者的盆腔解剖和生理功能。目前由于腔鏡器械的不斷發(fā)展以及患者對于手術(shù)微創(chuàng)的要求，使得腹腔鏡手術(shù)越來越普遍[2]。2013年1月—2014年10月本院應(yīng)用腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥患者76例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院婦產(chǎn)科收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者152例，年齡23～34(29.3±4.3)歲；單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫102例，雙側(cè)卵巢囊腫合并深部異位結(jié)節(jié)40例，單純有子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)10例?；颊呔?jīng)超聲等明確診斷為子宮內(nèi)膜異位囊腫合并盆腔痛或者不孕癥；年齡18～40歲；既往無輸卵管、卵巢手術(shù)史以及使用藥物治療病史；無子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)史。排除術(shù)前或術(shù)中存在凝血功能改變，發(fā)生難以控制和處理的出血者；既往存在心肌梗死、嚴(yán)重冠心病、肝腎功能不全無法耐受麻醉者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他器官疾病如惡性腫瘤者；腹腔鏡術(shù)中由于大出血、手術(shù)困難等因素中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；存在除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫之外的其他卵巢囊腫者；與患者和家屬交代研究內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)對象不同意加入實(shí)驗(yàn)者；合并造血、免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患者；合并子宮腺肌病或直徑≥4 cm 子宮平滑肌瘤者；盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥(如會陰、腹壁等部位)者。將患者隨機(jī)分成腹腔鏡組以及開腹組，每組76例，2組患者年齡、既往病史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 腹腔鏡組均采用氣管插管全身麻醉，患者麻醉成功后取頭低腳高位，建立上肢靜脈通路誘導(dǎo)前常規(guī)以20 mL/min速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、Sp(O2)、pET(CO2)，麻醉誘導(dǎo)依次注入咪達(dá)唑侖、依托咪酯、芬太尼以及阿曲庫銨，給氧去氮后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，于臍孔上緣穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，觀察盆腹腔，無明顯異常、無腸管粘連時，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左右下腹部擠與髂前上棘連線中外1/3處穿刺，分別置入Trocar;如果盆腔粘連嚴(yán)重，可增加一個操作孔。術(shù)中先常規(guī)檢查子宮、附件，明確異位病灶大小、位置，與周圍臟器關(guān)系，鏡下觀察腸管表面、大網(wǎng)膜、腹膜、肝臟有無異位灶，松解卵巢與盆腔周圍組織的粘連，游離輸卵管周圍粘連，恢復(fù)卵巢、輸卵管正常的解剖關(guān)系。對宮骶韌帶周圍及盆底腹膜處表淺新鮮子宮內(nèi)膜異位灶，用雙極電凝治療達(dá)到減滅病灶的目的。根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行輸卵管成形術(shù)，年輕患者特別是有生育要求的要盡量保留雙側(cè)附件以及子宮，至少保留部分卵巢組織，若粘連嚴(yán)重可切除一側(cè)卵巢。開腹組采用腰硬聯(lián)合麻醉和/或全身麻醉，剖腹探查盆腔，視盆腔具體情況電灼異位灶，處理深部浸潤病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，恢復(fù)卵巢及輸卵管的正常解剖位置，松解盆腔粘連，術(shù)區(qū)充分止血，對于要求生育者要實(shí)施輸卵管通液檢查。患者術(shù)后常規(guī)予以補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療，出院前復(fù)查血常規(guī)、婦科超聲檢查，術(shù)后行常規(guī)病理檢查用來排除腫物惡變情況。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后開始活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫、總住院時間、術(shù)后臨床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床癥狀改善情況、術(shù)后近期內(nèi)月經(jīng)改變率及疾病復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1組術(shù)中情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時間明顯短于開腹組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量明顯少于開腹組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

注：①與開腹組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后開始活動時間、肛門排氣時間以及住院時間均短于開腹組(P均<0.05)，2組術(shù)后平均體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后情況比較

注：①與開腹組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：①與開腹組比較，P<0.05。

2.42組術(shù)后臨床癥狀改善情況比較 2組臨床癥狀緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后臨床癥狀緩解情況比較 例(%)

2.52組月經(jīng)改變及復(fù)發(fā)情況比較 2組月經(jīng)改變率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組月經(jīng)改變及復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是我國育齡期婦女常見的婦科疾病，具有患病時間長、患者臨床癥狀多樣、疼痛難忍以及經(jīng)量改變等特點(diǎn)，而且容易引起不孕、不育，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。其機(jī)制研究一直是各科學(xué)者研究的熱點(diǎn)，目前仍未明確，主要有體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說以及“在位內(nèi)膜決定論”等理論。目前被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于臨床分型有四種：AGGL最新推出的表格評分系統(tǒng)、EFI分型、盆腔深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥分型以及rAFS分期[4]。但是由于異位內(nèi)膜組織具有一定侵襲力，既能直接種植于盆腔內(nèi)生長，又可通過血液或淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處播散，導(dǎo)致臨床對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果不理想[5]。

異位內(nèi)膜可產(chǎn)生前列腺素，同樣異位的內(nèi)膜可以刺激腹膜的巨噬細(xì)胞加速前列腺素表達(dá)，前列腺素可提高芳香化酶活性，而雌激素又可間接使前列腺素合成增多，從而增加了組織局部雌激素、前列腺素的濃度[6]。前列腺素可以增加體內(nèi)性代謝產(chǎn)物堆積，骨盆末梢神經(jīng)的痛閾降低。同樣可以刺激子宮，引起子宮發(fā)生缺氧缺血改變，高濃度的前列腺素能使子宮螺旋小動脈收縮，引起使子宮血流量下降，腫瘤細(xì)胞因子也可通過刺激前列素合成酶的增加前列腺素的產(chǎn)生[7]。此外一些研究顯示肝素結(jié)合細(xì)胞因子、脂質(zhì)載體蛋白、骨保護(hù)素、妊娠相關(guān)血漿蛋白A、TNF-ɑ、IL-6、IL-8等與子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床出現(xiàn)的疼痛相關(guān)[8]。

目前臨床對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要有藥物治療(西藥和中草藥)、手術(shù)治療等[9]。諾雷得、孕三稀酮、丹那唑等可以抑制異位內(nèi)膜周期性增殖，臨床可以緩解癥狀，從而達(dá)到減輕疼痛、短期內(nèi)抑制異位灶的目的，但是療效有待進(jìn)一步提高。目前手術(shù)是主要的治療方法，手術(shù)治療原則是盡可能清除病灶，保留有生育意愿患者的生育功能，特別是注意恢復(fù)盆腹腔組織結(jié)構(gòu)的正常解剖、生理環(huán)境，促進(jìn)、改善生育功能，提高術(shù)后妊娠率，減少術(shù)后患者復(fù)發(fā)，而且要根據(jù)患者的具體情況、病變程度、個人要求、年齡、心理和生理需求來綜合選擇治療方法，即個體化治療[10]。手術(shù)方式有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，開腹手術(shù)切口長，手術(shù)創(chuàng)傷大，由于損傷了腹壁神經(jīng)、腹腔臟器、腹膜、肌肉，手術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連[11]，或者使原來盆腔子宮內(nèi)膜異位癥所致的盆腔粘連加重，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較少。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間短于開腹組，術(shù)中出血量、輸液量少于開腹組，患者術(shù)后開始活動時間、肛門排氣時間以及住院時間均短于開腹組。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，筆者認(rèn)為進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)注意：①腹腔鏡設(shè)備優(yōu)良程度、手術(shù)醫(yī)生的熟練程度、圍術(shù)期的處理以及助手的配合都是能否應(yīng)用腹腔鏡治療的主要影響因素，所以要嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，此外要加強(qiáng)手術(shù)操作的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，做到熟能生巧，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；②探查時要按照一定的順序仔細(xì)觀察，防止遺漏病變部位，完全松解盆腔粘連，恢復(fù)卵巢、輸卵管正常的解剖關(guān)系，恢復(fù)子宮正常位置，并疏通輸卵管遠(yuǎn)端梗阻[12]；③由于根治性手術(shù)手術(shù)范圍較廣，效果優(yōu)于其他術(shù)式，但是僅僅適用于病情較嚴(yán)重，保守性手術(shù)失敗以及年齡偏大患者，而且手術(shù)后要防止更年期綜合征出現(xiàn)；④卵巢囊腫剝除術(shù)需要電凝、電切組織時要盡量保留組織，盡可能地減少正常卵巢組織的丟失，注意雙極電凝時局部溫度過高導(dǎo)致卵巢組織過度凝固[13]；⑤腹腔鏡手術(shù)對于位于腹膜下的深部浸潤病灶觀察判斷其深度及范圍較困難，行腹腔鏡探查時要仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)增厚、宮骶韌帶增粗等情況要特別注意子宮內(nèi)膜異位癥的存在。

綜上所述，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥可以明顯緩解患者臨床癥狀，也降低了短期再次手術(shù)的風(fēng)險，具有良好的臨床應(yīng)用價值。本研究中存在樣本量較小，缺乏關(guān)于手術(shù)對卵巢儲備功能影響以及患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究，期待有更深入的研究來實(shí)現(xiàn)其更有效、更簡單的治療辦法。

[1] 李焱,張震宇,劉崇東. 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后藥物治療妊娠結(jié)局分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1): 53-56

[2] 李慶芬,佟玉濤. 腹腔鏡診治盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(8):825-827

[3] 趙文龍,張信美. 促性腺激素釋放激素激動劑治療腹腔鏡下保守手術(shù)后中重度子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(13):68-70；73

[4] 王彧,范可心. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的療效比較[J]. 中國婦幼保健,2014,29(4):630-632

[5] 郭祥翠,王倩青,宋艷品. 腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥療效分析[J]. 中國婦幼保健,2014,29(3):468-470

[6] 汪賽萍,方小青. 歐萍曲普瑞林聯(lián)合腹腔鏡治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕療效觀察[J]. 中國藥師,2014,17(6):995-997

[7] 李培源. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療效果比較[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(1):121-122

[8] 溫彥靜,王彥花,王秀平，等. 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(14):1542-1544

[9] 李杏杏,萬貴平. 中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(2):210-213

[10] 王洋,馬彩虹,喬杰,等. 子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠結(jié)局[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3): 207-211

[11] 王曉菊. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的對比研究[J]. 中國藥物與臨床,2014,14(3):360-361

[12] 蒲玉華. 腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕效果分析[J]. 中國醫(yī)藥,2014,9(5):716-718

[13] 付文愛. 腹腔鏡和開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的效果對比分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(20):56-57；60

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.018

R711.71

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1008-8849(2015)32-3585-03

2015-02-12