潛伏性結(jié)核菌感染預(yù)防性治療對母嬰結(jié)局的影響

楊靜華，王 艷，王翠霞，王建玲，朱艷霞，査月芳

(1. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041；2. 河北省無極縣醫(yī)院，河北 無極 052400)

潛伏性結(jié)核菌感染預(yù)防性治療對母嬰結(jié)局的影響

楊靜華1，王 艷1，王翠霞1，王建玲1，朱艷霞2，査月芳1

(1. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041；2. 河北省無極縣醫(yī)院，河北 無極 052400)

目的探討潛伏性結(jié)核菌感染(LTBI)預(yù)防性治療對母嬰結(jié)局的影響。方法根據(jù)是否行預(yù)防性治療將120例LTBI育齡婦女分為治療組70例和對照組50例。治療組孕前及妊娠中期口服異煙肼和利福平，妊娠早期口服異煙肼及乙胺丁醇，療程3個月。對照組未給予抗結(jié)核治療。比較2組產(chǎn)婦預(yù)后及妊娠結(jié)局。結(jié)果治療組重癥結(jié)核、活動性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及低體質(zhì)量兒出生率、自然流產(chǎn)率、死胎率、死產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率均低于對照組，新生兒存活率高于對照組。結(jié)論LTBI者給予預(yù)防性治療，可防止發(fā)展為活動性肺結(jié)核及重癥結(jié)核，提高嬰兒存活率，改善妊娠結(jié)局。

潛伏性結(jié)核菌感染；妊娠；肺結(jié)核

目前全球至少有20億人存在潛伏性結(jié)核菌感染(LTBI)，2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年有0.72%人發(fā)生LTBI，一般人群中31%存在LTBI，LTBI是活動性結(jié)核病的主要來源，普通人群中存在LTBI者有5%～10%的風(fēng)險發(fā)展成為活動性結(jié)核病，對LTBI人群開展預(yù)防性治療是結(jié)核病控制的一項重要措施[1]。LTBI時結(jié)核菌存在于機體內(nèi)，雖然不活動但有活力，當(dāng)妊娠時機體免疫力低下、體內(nèi)雌激素水平升高、早孕期嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、分娩時第二產(chǎn)程體力消耗、分娩后膈肌下降、肺組織擴張、產(chǎn)后疲勞，均易導(dǎo)致活動性結(jié)核病發(fā)生或使原有結(jié)核病進(jìn)一步加重。多項研究顯示[2-3]，妊娠、分娩可誘發(fā)急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、肺外結(jié)核。妊娠合并肺結(jié)核如能早期診斷，尤其是產(chǎn)前診斷，給予早期、聯(lián)合、規(guī)律、足療程抗結(jié)核治療，可降低重癥結(jié)核發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率，但LTBI行預(yù)防性治療對母嬰結(jié)局的影響少見文獻(xiàn)報道。為了解育齡婦女LTBI者胎兒發(fā)育及分娩后病情進(jìn)展情況，筆者回顧性分析本院收治的120例LTBI婦女臨床資料，探討LTBI預(yù)防性治療對孕婦及妊娠結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2003—2013年河北省胸科醫(yī)院收治的LTBI育齡婦女120例，均有結(jié)核密切接觸史(多數(shù)為本院職工，部分為結(jié)核病住院患者的陪床家屬)。其中孕前LTBI 58例，孕期LTBI 62例(早孕50例，中期妊娠12例)；年齡18～38歲，平均26歲。結(jié)核菌素試驗(PPD)強陽性，但所有患者雙肺影像學(xué)檢查均正常(妊娠期行影像學(xué)檢查前簽署知情同意書，檢查時用鉛衣保護(hù)腹部)；且無肺外結(jié)核癥狀、體征；無低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，排除活動性結(jié)核病，確診為LTBI[4]。70例行預(yù)防性治療者為治療組，孕前38例，孕期32例；年齡22～30歲。50例因恐懼不良反應(yīng)而拒絕抗結(jié)核治療為對照組，孕前20例，孕期30例；年齡23～31歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2治療預(yù)防性治療方法 孕前及中期妊娠者：異煙肼(西安利君制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61022499)0.3 g,1次/d頓服；利福平(無錫福祈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940012)0.45 g,1次/d頓服,共口服3個月。孕前者停藥3個月以上妊娠或行輔助生殖技術(shù)妊娠(1例)。早期妊娠者：異煙肼0.3 g, 1次/d頓服；乙胺丁醇(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021909)0.75 g,1次/d頓服，共口服3個月。治療組患者在預(yù)防性治療的同時服用保肝藥護(hù)肝寧膠囊(重慶希爾安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040628)1.0 g，3次/d。

1.3觀察項目 ①孕期及產(chǎn)后3個月內(nèi)癥狀、體征(包括發(fā)熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛等活動性結(jié)核病的臨床表現(xiàn))、肺部DR平片檢查、痰涂片抗酸染色檢查、結(jié)核桿菌DNA測定，確定結(jié)核發(fā)生情況。②妊娠結(jié)局：自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生率,低體質(zhì)量出生兒的發(fā)生率,新生兒畸形、新生兒死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組結(jié)核發(fā)生情況 對照組活動性結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、合并結(jié)核性腦膜炎發(fā)生率高于治療組(P<0.05)。見表1。

表1 2組結(jié)核發(fā)生情況 例(%)

注：①與治療組比較,P<0.05。

2.22組妊娠結(jié)局比較 對照組嬰兒存活率低于治療組(P<0.05),低體質(zhì)量出生兒多于治療組(P<0.05),自然流產(chǎn)率、死胎、死產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率均高于治療組(P均<0.05)。治療組無新生兒死亡，且存活新生兒未發(fā)現(xiàn)先天性結(jié)核病及新生兒畸形，胎盤結(jié)核-DNA檢查均為陰性，病理未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。見表2。

表2 2組妊娠結(jié)局比較 例(%)

注：①與治療組比較，P<0.05。

3 討 論

LTBI是指宿主感染了結(jié)核分枝桿菌后，由于身體抵抗力強而未致病，結(jié)核菌在宿主身體內(nèi)潛伏起來呈休眠狀態(tài)，因而患者無活動性結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，痰涂片陰性，只是表現(xiàn)為PPD強陽性或近期由陰性轉(zhuǎn)為陽性。大多數(shù)的活動性結(jié)核是未經(jīng)治療的潛伏感染的結(jié)核桿菌重新被激活所致，當(dāng)機體處于免疫力低下或抑制狀態(tài)，其體內(nèi)結(jié)核桿菌重新被激活的概率大幅度提高。有研究表明，人初次感染結(jié)核桿菌后，有5%～10%的感染者在2～5年內(nèi)發(fā)展為有臨床表現(xiàn)的活動性結(jié)核病，其余大部分感染者成為無臨床癥狀的LTBI[5-6]。也有學(xué)者報道LTBI中10%～20%還可轉(zhuǎn)為活動結(jié)核病[7]，對ITBI者進(jìn)行篩查和預(yù)防性治療是結(jié)核病控制的重要組成部分，能將潛伏性感染者后續(xù)發(fā)病風(fēng)險降低90%左右[8]。我國目前一般將PPD試驗硬結(jié)直徑≥15 mm作為預(yù)防性治療的陽性標(biāo)準(zhǔn)[9]，前提是排除活動性結(jié)核。目前常用異煙肼聯(lián)合利福平，每天頓服2～3個月方案[10]。有研究顯示：對LTBI者進(jìn)行6個月異煙肼治療，可減少69%的結(jié)核病發(fā)病，12個月的治療可減少93%[11]。隨后多個臨床結(jié)果證實，使用異煙肼對LTBI者進(jìn)行至少6個月的預(yù)防治療,可減少后續(xù)結(jié)核發(fā)病率25%～92%[12]。

Sheriff等[13]報道妊娠婦女(孕12～40周)有26.2%～37.4%存在LTBI。妊娠和分娩后婦女免疫力低下，可使?jié)摲腥镜慕Y(jié)核桿菌重新被激活而誘發(fā)活動性結(jié)核，而患有活動性肺結(jié)核的孕婦妊娠結(jié)局不良，可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染，圍生期結(jié)核婦女的病死率高(30%～40%)[13]。雖然目前未見肺結(jié)核增加胎兒畸形率的相關(guān)數(shù)據(jù), 但據(jù)多項研究報道, 妊娠合并結(jié)核患者中早產(chǎn)率、 小于胎齡兒、 低體質(zhì)量兒、 新生兒死亡率明顯增加[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組重癥結(jié)核、活動性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及低體質(zhì)量兒出生率、自然流產(chǎn)率、死胎率、死產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率均低于對照組，新生兒存活率高于對照組。且存活新生兒未發(fā)現(xiàn)先天性結(jié)核病及新生兒畸形，說明行預(yù)防性治療可降低自然流產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量兒、新生兒死亡的發(fā)生率。妊娠早期口服異煙肼、乙胺丁醇及妊娠3個月后口服利福平未發(fā)現(xiàn)對新生兒有明顯致畸作用。

綜上所述，對于有生育要求的育齡婦女尤其是有結(jié)核病史、肺結(jié)核密切接觸史、原發(fā)不孕史的婦女在孕前或行輔助生殖技術(shù)前應(yīng)常規(guī)行PPD試驗，妊娠婦女在孕檢時也常規(guī)行PPD試驗，強陽性者即LTBI者給予預(yù)防性治療，使LTBI得到控制，防止發(fā)展為活動性結(jié)核，從而使妊娠結(jié)局得到改善。

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2014年度河北省科學(xué)研究重點課題計劃(ZD 20140477)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.022

R52

B

1008-8849(2015)30-3366-02

2015-01-04