高齡伴COPD消化道腫瘤患者圍手術(shù)期三聯(lián)治療預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床評價

謝丹敏，線胤生，劉 磊，張曉龍，劉園蔚，郭 斌

(1. 陜西省洛南縣醫(yī)院，陜西 洛南 726100；2. 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；3. 陜西中醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；4. 西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安 710061；5. 山西省河津市人民醫(yī)院，山西 河津 043300 )

高齡伴COPD消化道腫瘤患者圍手術(shù)期三聯(lián)治療預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床評價

謝丹敏1，線胤生2，劉 磊3，張曉龍4，劉園蔚3，郭 斌5

(1. 陜西省洛南縣醫(yī)院，陜西 洛南 726100；2. 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；3. 陜西中醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；4. 西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安 710061；5. 山西省河津市人民醫(yī)院，山西 河津 043300 )

目的評價高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期霧化吸入聯(lián)合多索茶堿三聯(lián)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床療效。方法將24例高齡伴COPD的消化道腫瘤患者隨機分為治療組和對照組；對照組術(shù)前給予常規(guī)的消化道準備，術(shù)前及術(shù)后給予氨溴索90 mg入壺2次/d,多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴1次/d；治療組術(shù)前給予常規(guī)的消化道準備，術(shù)前、術(shù)后給予異丙托溴銨250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 mL霧化吸入3次/d,多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴1次/d。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)時間。結(jié)果治療組術(shù)后血氣指標明顯改善(P均<0.05)肺部并發(fā)癥明顯少于對照組，術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于對照組。結(jié)論高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期異丙托溴銨+氨溴索霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈滴注能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

高齡；霧化吸入；消化道腫瘤；COPD；圍手術(shù)期

近年來隨著人民生活水平的提高、飲食習慣的改變及環(huán)境等因素的影響，消化道腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴重威脅著患者的身心健康，手術(shù)切除是治療早期消化道腫瘤的有效手段。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國中老年患者中常見的一種肺部疾病，其實質(zhì)是支氣管肺組織的一種“炎性反應(yīng)”，高齡消化道腫瘤伴有COPD的患者手術(shù)風險明顯增大，特別是術(shù)后易并發(fā)肺部感染、肺不張甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭，威脅生命，成為術(shù)后高死亡率的主要影響因素之一[1]。高齡伴COPD的腫瘤患者圍手術(shù)期嚴格的肺功能鍛煉及呼吸功能儲備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。本研究觀察了對高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期采用異丙托溴銨+氨溴索霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈滴注等三聯(lián)綜合方案激發(fā)呼吸儲備功能，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年2月陜西省商洛市洛南縣醫(yī)院普外科診治的65歲以上的消化道腫瘤伴COPD的患者24例，采用隨機對照的方法分為治療組和對照組各12例，其中治療組男8例，女4例；年齡(70.5±2.0)歲；病程(2.7±1.6)年；胃癌8例，結(jié)腸癌3例，直腸癌1例；患有肺氣腫9例，支氣管哮喘3例。對照組男7例，女5例；年齡(70.3±1.6)歲；病程(2.4±1.2)年；胃癌7例，結(jié)腸癌3例，直腸癌2例；患有肺氣腫8例，支氣管哮喘4例。2組患者在性別、年齡、病程及疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①患者均行電子胃鏡或結(jié)直腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)病灶，鏡下取組織活檢病理診斷明確[2]。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)正常(或基本正常，術(shù)前貧血患者給予間斷輸紅細胞，使血紅蛋白>120 g/L)，凝血機制正常(或基本正常)，肝、腎功能和電解質(zhì)正常(或基本正常，術(shù)前電解質(zhì)紊亂者給予糾正)，肺通氣功能檢查為輕度通氣功能障礙，心電圖、心動超聲正?；虼笾抡?，綜合術(shù)前各項檢查結(jié)果評估無明顯手術(shù)禁忌證。②依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學會2007年制定的COPD診斷指南[3]，均有咳嗽、咳痰、氣促、喘憋，肺部聽診可聞及干濕啰音。根據(jù)術(shù)前收集病史及胸部正位片或胸部CT平掃或增強掃描診斷為COPD。

1.3排除標準 ①有嚴重心、腦、血管疾病及嚴重肝腎功能不全的患者；②癌灶有遠處多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機會的患者；③術(shù)前評估心臟有氣質(zhì)性病變，心功能嚴重不全，不能耐受手術(shù)的患者；④患者全身情況較差，惡病質(zhì)，難以通過營養(yǎng)支持改善一般營養(yǎng)狀況者；⑤拒絕手術(shù)的患者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 胃癌患者術(shù)前呼吸功能鍛煉(吹氣球)3～5 d，術(shù)前3 d進流食，手術(shù)當天禁飲食，口服慶大霉素+甲硝唑腸道準備，術(shù)前插尿管、營養(yǎng)管、胃管。結(jié)直腸癌患者還要外加口服瀉藥如50%硫酸鎂滲透性腹瀉或口服恒康正清進行術(shù)前腸道準備。術(shù)前貧血者給予糾正貧血，使血紅蛋白>120 g/L。同時術(shù)前、術(shù)后給予氨溴索(沐舒坦，德國勃林格殷格翰公司)90 mg入壺，每日2次；多索茶堿(安賽瑪，福和華星制藥)300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴，每日1次。術(shù)后胃腸減壓，禁飲食，給予腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸、抗生素預(yù)防感染等對癥支持治療。同時從營養(yǎng)管打入促進胃動力藥莫沙必利(加斯清)和多潘立酮(嗎丁啉)，雙側(cè)足三里行甲氧氯普胺+50%葡萄糖封閉促進腸功能恢復(fù)。待腸道排氣排便后，拍正位片了解吻合口情況，如吻合口愈合良好，拔出各引流管，從營養(yǎng)管打入菜湯、米湯、肉湯等流質(zhì)，漸漸過渡到經(jīng)口流質(zhì)飲食，拔出營養(yǎng)管，直至正常飲食。

1.4.2治療組 術(shù)前腸道準備同對照組，同時術(shù)前、術(shù)后給予異丙托溴銨250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 mL霧化吸入，每日3次；多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴，每日1次；氨溴索90 mg入壺，每日2次。直至患者康復(fù)。其他術(shù)后處理同對照組。

1.5觀察指標 觀察2組術(shù)后并發(fā)癥狀況及術(shù)前、術(shù)后動脈血氣分析指標，記錄住院時間和術(shù)后腸道恢復(fù)時間。

1.6療效判定標準 痊愈：術(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短，未出現(xiàn)嚴重肺部并發(fā)癥；有效：無發(fā)熱，咳少量白痰，無肺不張、呼吸衰竭及肺部感染；無效：合并肺部并發(fā)癥如肺不張、呼吸衰竭等。痊愈+有效計為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)前后血氣分析指標比較 治療組治療后血氣指標明顯改善(P均<0.05),且改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組住院時間和術(shù)后腸道恢復(fù)時間比較 治療組住院時間及術(shù)后腸道恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組臨床療效比較 治療組痊愈率及總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組術(shù)前術(shù)后p(O2)、Sa(O2)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組住院時間和術(shù)后腸道恢復(fù)時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組并發(fā)癥情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

COPD是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，老年患者病死率高。胸、腹部大手術(shù)后患者和長期吸煙的患者，術(shù)后呼吸受限制，肺泡和支氣管內(nèi)容易積存分泌物，阻塞氣道，所以術(shù)后肺部疾病如肺部感染、肺不張，甚至呼吸衰竭的發(fā)病率大大提高，故而術(shù)前、術(shù)后的呼吸系統(tǒng)準備尤顯至關(guān)重要。術(shù)前要進行嚴格的呼吸功能鍛煉；術(shù)后避免限制呼吸的包扎；鼓勵患者咳嗽、咳痰。霧化吸入可使藥物直接作用于呼吸道，避免了口服和靜脈給藥肝腎代謝對藥物作用濃度的濾過影響，減輕了藥物對肝腎的損害；另一方面，手術(shù)本身對全身各系統(tǒng)器官就是一個很大的打擊，術(shù)后須禁飲食以減輕消化系統(tǒng)的負擔，所以霧化吸入是術(shù)后很好的給藥捷徑[4-5]。異丙托溴銨是一種抗膽堿能(副交感神經(jīng))支氣管擴張劑，其通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)的反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起細胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷酸(cGMP)濃度增高，可競爭性抑制乙酰膽堿，使氣道平滑肌收縮[6]。吸入異丙托溴銨的支氣管擴張作用基本上是藥物在支氣管平滑肌局部所產(chǎn)生的抗膽堿能作用，而非全身性作用。值得一提的是，術(shù)后患者由于傷口的疼痛，不敢咳嗽，異丙托溴胺對氣道黏膜分泌功能、纖毛的黏液清除作用和氣體交換均無不良反應(yīng)，減少了痰液在氣道的蓄積，保持氣道通暢，有利于維持正常的血氧濃度。胡明等[7]報道，異丙托溴銨聯(lián)合高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎有很好的療效，且不良反應(yīng)少，能明顯縮短患者的咳嗽時間和住院時間。鹽酸氨溴索具有促進黏液排出作用及溶解分泌物作用，可促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除，減少痰液的潴留，促進排痰，改善呼吸功能，減輕咳嗽時因腹壓增高刺激傷口而加重的疼痛，有利于呼吸道黏膜表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護作用。本品的半衰期為7～12h，無蓄積，不良反應(yīng)少，安全性高。多索茶堿為黃嘌呤衍生物，是在氨茶堿分子結(jié)構(gòu)的N7位增加了3-二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu)，是一種支氣管擴張劑，主要用于治療支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎及其他因氣管痙攣引起的呼吸困難。其直接作用于支氣管，通過抑制平滑肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶，松弛支氣管平滑肌，改善呼吸困難的癥狀[8]，且具有安全性高，不良反應(yīng)少，使用方便的優(yōu)點。徐慧等[9]報道，多索茶堿能抑制多種炎癥遞質(zhì)、細胞因子的釋放，控制呼吸道慢性炎癥的發(fā)展，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)病率。李瑛[10]報道，在治療慢性阻塞性肺疾病時，多索茶堿組在改善患者臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對照組氨茶堿組，且不良反應(yīng)少。

本研究結(jié)果顯示，氨溴索+異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈點滴治療高齡伴COPD患者，能明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的呼吸功能，提高呼吸功能指標，提高高齡伴COPD患者圍手術(shù)期安全性，使患者安全度過圍手術(shù)期，臨床療效確切，值得借鑒。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.018

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1008-8849(2015)30-3355-03

2014-04-20