全麻復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響

薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響

薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

目的觀察全麻復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)水平的影響。方法選取行胃癌根治術(shù)的患者88例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)，對照組采用單純?nèi)檫M(jìn)行手術(shù)。監(jiān)測患者各時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組患者HR、MAP、Sp(O2)三項(xiàng)指標(biāo)不同處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，三者主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組Cor、Ne、TAC、CAT四項(xiàng)指標(biāo)不同處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，四者主效應(yīng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組TNF-α、IL-6、MDA、SOD四項(xiàng)指標(biāo)處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，四者主效應(yīng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以顯著減輕胃癌根治術(shù)患者的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)程度，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善患者術(shù)后康復(fù)情況，值得在臨床推廣。

硬膜外麻醉；全憑靜脈麻醉；胃癌根治術(shù)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率位居各類腫瘤的第2位，高達(dá)33.14/10萬[1]。對于尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，采取胃癌根治術(shù)可以較為徹底地清除腫瘤細(xì)胞，提高患者遠(yuǎn)期生存率[2]。但是此種手術(shù)方法也存在創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、部分患者不能耐受的缺點(diǎn)，既影響了患者術(shù)后恢復(fù)，也限制了其在體弱患者、中老年患者中的應(yīng)用。因此，選擇一種可以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)水平的麻醉方法十分重要。筆者觀察了全麻復(fù)合硬膜外麻醉對進(jìn)行胃癌根治術(shù)后的患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月—2012年6月在我院行胃癌根治術(shù)的患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各44例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 2組術(shù)前30 min均給予阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖2 mg肌注。對照組采用全麻進(jìn)行手術(shù)：采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2 min后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中采用瑞芬太尼0.2 mg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)維持麻醉，阿曲庫銨2 mg間斷注射維持肌松。實(shí)驗(yàn)組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)?；颊咴谌榍敖o予持續(xù)硬膜外麻醉，以T8—9間隙為穿刺點(diǎn)，頭端置管，麻醉平面選擇T4—12，首次給藥0.25%丁哌卡因10～15 mL，待患者出現(xiàn)階段性感覺阻滯后開始行全麻誘導(dǎo)及維持，方法同對照組，術(shù)中每隔60 min追加0.25%丁哌卡因8～12 mL維持硬膜外麻醉。術(shù)中連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)。

表1 2組一般情況比較

1.3觀察指標(biāo) 通過多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者麻醉誘導(dǎo)前、插管時(shí)、術(shù)中(插管1.5 h后)和拔管時(shí)患者的心率(HR)、血壓(MAP)、氧飽和度[Sp(O2)]等呼吸循環(huán)指標(biāo)以評價(jià)患者術(shù)中應(yīng)激情況；于術(shù)前1 d、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d測定2組患者皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)以評價(jià)患者炎癥反應(yīng)情況，Cor的測定采用放射免疫法(使用上海研生生化試劑有限公司提供的試劑盒)，NE濃度測定采用比色法(采用北京儀器廠生產(chǎn)的721型分光光度計(jì)和武漢博士德生物試劑有限公司提供的試劑盒)，TAC及CAT的測定采用上海凱博生化試劑有限公司生產(chǎn)的TAC、CAT試劑盒(ELISA法)進(jìn)行測定；TNF-α、IL-6、TAC及CAT的測定分別采用南京建成生物工程研究所提供的相應(yīng)試劑盒進(jìn)行檢測。觀察記錄術(shù)后應(yīng)激及炎癥反應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥情況以評價(jià)2組患者的炎癥反應(yīng)水平對患者康復(fù)情況的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中呼吸和循環(huán)指標(biāo)比較 2組HR、MAP、Sp(O2)3項(xiàng)指標(biāo)不同處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，三者主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者HR、MAP、Sp(O2)水平。見表2。

2.22組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 2組Cor、Ne、TAC、CAT四項(xiàng)指標(biāo)不同處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，四者主效應(yīng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者Cor、Ne、TAC、CAT水平。見表3。

表2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況

2.32組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 2組TNF-α、IL-6、MDA、SOD四項(xiàng)指標(biāo)處理與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，四者主效應(yīng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平。見表4。

表3 2組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表4 2組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.42組并發(fā)癥情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

3 討 論

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

胃癌根治術(shù)又稱為胃癌治愈性切除術(shù)，是指將原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受浸潤的組織一同切除的一種手術(shù)。該術(shù)式除需要切除大部分甚至全部胃組織外，還需要進(jìn)行遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)清掃，游離切除網(wǎng)膜囊，處理十二指腸殘端，清掃胃小彎側(cè)淋巴結(jié)等操作，手術(shù)過程復(fù)雜，持續(xù)的時(shí)間也較長。因此，雖然該術(shù)式的臨床應(yīng)用大大降低了進(jìn)展期胃癌患者的死亡率，增加了患者的生存時(shí)間，但對于部分老年患者或全身情況較差的患者而言并不能耐受，只能選擇非根治手術(shù)或采用化療治療，從而失去了治愈胃癌的機(jī)會(huì)；而對于成功實(shí)施手術(shù)的患者，也存在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈導(dǎo)致多種并發(fā)癥的隱患，對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了一定消極影響[3]。因此，選用一種能夠抑制患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的麻醉方法對于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的術(shù)后康復(fù)情況具有十分重要的意義。

全身麻醉是一種通過呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)，引起暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的麻醉方法。全身麻醉可以使患者神志喪失、疼痛消失、肌肉松弛和反射抑制，并會(huì)產(chǎn)生遺忘作用，停止給藥后麻醉藥物在體內(nèi)代謝完畢中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能即可恢復(fù)。全麻具有操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，但也存在容易導(dǎo)致反流和誤吸、術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)、停止給藥后蘇醒延遲、術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐等缺點(diǎn)。硬膜外麻醉全稱硬脊膜外間隙阻滯麻醉，是一種主要用于下腹部手術(shù)或術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉方法。由于硬脊膜外腔不與腦脊液相通，因此該麻醉方法安全性較好，不會(huì)發(fā)生麻醉平面過高引起窒息，也不會(huì)引起麻醉后頭痛反應(yīng)。但其缺點(diǎn)在于操作較為復(fù)雜，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，且起效較慢。近年來，隨著麻醉藥物和呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、靜脈輸液泵的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行靜脈全身麻醉的治療效果顯著提升，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，因而成為了臨床上主流的麻醉方法。但是，由于麻醉部位的不同，應(yīng)用全麻雖可以抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)，但其無法阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)作用，因而不能從根本上抑制患者的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[4]。對于此問題目前存在兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為新型的全麻藥物已經(jīng)可以較好的抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)水平，因此無需在全麻基礎(chǔ)上進(jìn)行硬膜外麻醉；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為對于一些時(shí)間長、范圍大的手術(shù)，僅靠全麻仍無法取得和全麻復(fù)合硬膜外麻醉一致的治療效果。因此，筆者分別選取了多種應(yīng)激水平檢測指標(biāo)，以期全面評價(jià)兩種麻醉方法下患者的應(yīng)激反應(yīng)水平。

術(shù)中患者的心率和血壓與血漿兒茶酚胺含量呈正相關(guān)，而兒茶酚胺正是調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的核心物質(zhì)，因此臨床上可以通過觀察血流動(dòng)力學(xué)變化情況反映患者應(yīng)激水平[5]。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對照組更為穩(wěn)定，證明了采用腰麻復(fù)合全麻的麻醉方法可減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)水平。同時(shí)，較低而穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀況也可以減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，避免了術(shù)中發(fā)生心血管意外等嚴(yán)重后果，提高了手術(shù)的安全性，這一點(diǎn)對于合并心血管疾病的中老年患者更為有利，可以減少胃癌根治術(shù)的應(yīng)用限制。應(yīng)激反應(yīng)是由下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)控制和激發(fā)的，因此測定血液中由腎上腺分泌的Cor可以直接反映患者的應(yīng)激狀態(tài)[7]。Ne則是腎上腺分泌的重要激素之一，直接對應(yīng)激反應(yīng)的各項(xiàng)生理過程起調(diào)節(jié)作用，因此也可作為反映患者應(yīng)激水平的指標(biāo)之一[8]。對反映應(yīng)激水平的四項(xiàng)指標(biāo)分析可知實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)水平較對照組明顯降低。而機(jī)體TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平不僅受應(yīng)激因子影響，也可以反映患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平，是本實(shí)驗(yàn)較為理想的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)組患者上述四項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于對照組，證明采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)水平明顯低于單純應(yīng)用全麻的患者。從上述眾多反映機(jī)體應(yīng)激水平的觀察指標(biāo)變化情況可以看出，與單純?nèi)橄啾?，全麻?fù)合硬膜外麻醉在降低胃癌根治術(shù)這類大型手術(shù)的患者機(jī)體應(yīng)激水平方面仍具有一定的優(yōu)勢。

本研究中還觀察到實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生肺炎、胸腔積液、心腦血管意外、尿路感染等術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。由于觀察組患者通過全麻復(fù)合硬膜外麻醉減輕了機(jī)體應(yīng)激水平，從而降低了患者血壓升高誘發(fā)心腦血管意外、自身炎癥反應(yīng)損傷導(dǎo)致肺炎和胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對照組患者由于發(fā)生了較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，從而導(dǎo)致了泌尿系統(tǒng)感染的高發(fā)。因此，全麻復(fù)合硬膜外麻醉還具有降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。

本研究中觀察到采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的患者術(shù)中各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平及并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純?nèi)榈幕颊撸C明全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以有效減輕患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度，提高手術(shù)的安全性，改善患者術(shù)后康復(fù)情況，值得在臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.033

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1008-8849(2015)29-3278-03

2015-01-06