橈骨遠端骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析

顧 新，馬培德，楊 波，周衛(wèi)華

(1.江蘇省海門市第五人民醫(yī)院，江蘇 海門 226131；2.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

橈骨遠端骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析

顧 新1，馬培德2，楊 波1，周衛(wèi)華1

(1.江蘇省海門市第五人民醫(yī)院，江蘇 海門 226131；2.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

目的探討橈骨遠端骨折外固定支架術(shù)后引起橈骨骨折端縮短的風險因素，進而提出改進和預防措施，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙的發(fā)生。方法觀察63例橈骨遠端骨折外固定支架手術(shù)患者術(shù)后骨折縮短情況，分析術(shù)后橈骨縮短的原因。結(jié)果15例患者發(fā)生不同程度的橈骨縮短(0.5～2.5mm)，發(fā)生率為24%。掌傾角與尺偏角均伴有不同程度的丟失。年齡>65歲、C型骨折、單純外固定支架、自行鍛煉康復者橈骨縮短發(fā)生率高。結(jié)論外固定支架治療橈骨遠端骨折存在發(fā)生橈骨縮短危險因素，術(shù)前積極的準備和評估分析、術(shù)中必要的植骨、術(shù)后正確的功能康復訓練指導可以降低橈骨縮短的發(fā)生率。

橈骨遠端骨折；橈骨縮短；外固定支架；骨質(zhì)疏松；植骨

橈骨遠端骨折是指距橈腕關(guān)節(jié)3cm以內(nèi)的骨折，臨床上比較常見，多為粉碎骨折，約占全身骨折的1/6[1]。傳統(tǒng)治療以手法復位石膏或小夾板固定為主，此方法對大部分橈骨遠端骨折可獲比較滿意的效果。但對于年齡偏大的、不穩(wěn)定骨折或者粉碎骨折則可能療效不佳，可出現(xiàn)骨折復位不良畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，前臂旋轉(zhuǎn)活動功能損失，腕、掌、指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥。老年人作為一個特殊的群體，骨質(zhì)常比較疏松而且C型多見(AO分型)。治療難度較大，單純手法復位不能維持它的穩(wěn)定性和正常的下尺橈關(guān)節(jié)，往往導致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛[2]，大量的研究表明橈骨骨折是否解剖復位是影響骨折預后的重要因素[3]。橈骨遠端作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨的縮短會對腕關(guān)節(jié)的活動功能產(chǎn)生重大的影響，因為作用力學的改變，導致腕關(guān)節(jié)的變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的疼痛與強直，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量給患者生活到來不便與痛苦[4]。本文通過對橈骨遠端骨折外固定術(shù)后復查情況的分析比較，了解橈骨遠端骨折外固定術(shù)后導致橈骨短縮的危險因素，為如何進一步提高橈骨骨折外固定術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)的功能提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年5月—2013年8月江蘇省海門市第五人民醫(yī)院骨科收治的行外固定支架固定的橈骨遠端骨折患者63例，男40例，女23例；年齡45～72歲，平均60.3歲；開放骨折8例；合并尺骨骨折11例，其中7例尺骨莖突骨折，4例尺骨遠端骨折；受傷原因：平地摔傷35例，高空作業(yè)受傷23例，車禍受傷15例；AO分型[5]：A型22例，B型13例，C型28例；尺偏角0°～23°，平均11.2°；掌傾角-28°～14°，平均-9.2°；縮短移位2～10mm，平均4.8mm。

1.2手術(shù)方法 臂叢麻醉，外固定架置于腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)偏背側(cè)大約15°角，遠點2枚螺釘置于第二掌骨，近點2枚螺釘置于橈骨骨折端上方6～8cm處，用可延伸的外固定架固定，保持腕關(guān)節(jié)10°～15°的掌曲，輕度尺偏，輕度撐開腕關(guān)節(jié)，保持腕關(guān)節(jié)的的長度和關(guān)節(jié)面的平整。復位困難的可用克氏針翹撥輔助復位或臨時固定。對涉及關(guān)節(jié)面骨折、復位不滿意者于掌側(cè)放置一斜T型鋼板，粉碎骨折骨折缺失較多者進行自體髂骨植骨或異體骨植骨。尺骨遠端骨折用克氏針或微型鋼板固定維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3觀察指標 所有患者均獲得2～4個月(平均2.5個月)隨訪。經(jīng)過1個月、2個月、3個月定期行X射線檢查，直至拆除外固定支架。測量出橈骨縮短隨時間的延長出現(xiàn)的距離改變，橈骨遠端距離測量方法：垂直于橈骨長軸通過橈骨莖突尖部的連線與通過尺骨頭遠端關(guān)節(jié)面的連線之間的距離[6]。橈骨縮短的距離為健側(cè)橈骨遠端距離減去患側(cè)橈骨遠端距離。術(shù)后3個月橈骨縮短距離>0.5mm即判定為縮短。統(tǒng)計不同骨折類型、年齡、是否加用內(nèi)固定或者植骨及術(shù)后功能鍛煉情況(強度、時間、方法)橈骨縮短發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后恢復時間和治療效果 患者的外固定拆除時間1.5～3(2.5±0.5)個月。按Dienst功能評估標準[7]評估：優(yōu)42例，良9例，可10例，差2例，優(yōu)良率為81%。評估差的2例患者中1例為橈骨遠端關(guān)節(jié)面下骨折，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的僵硬，1例出現(xiàn)骨折塌陷引起尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，旋轉(zhuǎn)功能障礙。

2.2患者橈骨縮短時間及縮短距離分布情況 橈骨縮短時間15d 1例(2%)，30d 5例(8%)，2個月12例(19%)，3個月15例(24%)。術(shù)后3個月橈骨縮短<0.5mm 39例(62%)，0.5～1.0mm 8例(13%)，>1.0～1.5mm 6例(10%)，>1.5～2.5mm 1例(2%)。

2.3橈骨骨折外固定術(shù)后橈骨縮短原因分析 骨折類型：C型骨折發(fā)生縮短的比例明顯高于B型和A型，年齡>65歲的患者發(fā)生縮短的概率明顯大于年齡<65歲的患者，手術(shù)中加用克氏針固定或進行植骨的患者發(fā)生縮短的概率小于未植骨的患者，來院及時復診、在醫(yī)師的指導下進行康復鍛煉以及及時調(diào)整外固定支架位置的患者發(fā)生縮短的概率明顯小于自行鍛煉的患者。見表1。

表1 橈骨遠端骨折外固定術(shù)后縮短的相關(guān)原因分析

3 討 論

利用外固定支架治療橈骨遠端骨折有以下優(yōu)點：①操作相對簡單，固定效果滿意；②家屬容易接受,住院時間較短，同時可免除二次手術(shù)之痛；③術(shù)后可以調(diào)整支架的角度，最大限度地恢復腕關(guān)節(jié)和手指的功能；④對于開放骨折或軟組織挫傷嚴重的患者,外固定支架復位固定術(shù)更是治療的首選。隨著越來越多的臨床醫(yī)師使用外固定支架治療橈骨遠端骨折，橈骨骨折術(shù)后橈骨遠端縮短的問題也受到很多臨床醫(yī)師的關(guān)注，如何預防或減少橈骨骨折遠端縮短的發(fā)生概率，更有效地提高治療效果，最大限度改善腕關(guān)節(jié)的功能，是治療過程中要關(guān)心的問題。

腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復的要求比較高，關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，從而導致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴重影響到手的功能[8]。隨著對腕部生物力學的逐步認識，提高了對橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的認識，手術(shù)越來越受到重視[9]?，F(xiàn)在的臨床實踐證明： 橈骨遠端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨骨折后需要積極的治療以恢復其解剖關(guān)系。Trumble等[10]研究證實：正常解剖關(guān)系下橈骨承受80%的軸向負荷，尺骨小頭及三角軟骨承受20%的軸向負荷。當橈骨遠端骨折后伴隨著的縮短移位會大大增加尺骨的軸向負荷。

橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生骨縮短對于腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學應(yīng)變都會造成影響[11]。橈骨干骼端為松質(zhì)骨，即使當時獲得滿意的對位，由于骨質(zhì)的壓縮使局部骨質(zhì)缺如，不能支撐骨折的復位，更不能恢復橈骨特有的掌傾角和尺傾角。以后隨著功能鍛煉強度的加大，骨折端因為肌肉的收縮所受的壓力也不斷增大，從而導致骨折端的下沉，引起畸形愈合。復查時往往變成橈骨的縮短移位畸形而影響功能。

橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生橈骨縮短與骨折的類型和骨折的程度有著密切的關(guān)系[12]。依據(jù)AO分型，本組C型和B型骨折術(shù)后發(fā)生縮短的比例要明顯高于A型患者(P<0.05)，C型骨折為橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及關(guān)節(jié)面，受傷后由于缺少有效的支撐，術(shù)后因為功能鍛煉、負重的增加以及肌肉的收縮等，關(guān)節(jié)面的各個角度和應(yīng)力關(guān)系均發(fā)生不平衡的改變，容易導致骨折端的短縮致畸形愈合；這對于骨折的恢復和腕關(guān)節(jié)功能的恢復都將產(chǎn)生較大的影響。因此，對于粉碎骨折患者，可以適當考慮加用克氏針固定或鋼板輔助固定，本組統(tǒng)計顯示加用克氏針固定或鋼板輔助固定后發(fā)生縮短的比例明顯小于單純支架固定患者(P<0.05)。

隨著我國老年人口的不斷增加，老年患者也在不斷地增加，作為一個特殊的群體，由于大部分患有骨質(zhì)疏松，并且摔倒骨折后C型骨折居多，在橈骨骨折的治療過程中，橈骨縮短發(fā)生的比率也在上升；本組高齡患者發(fā)生縮短的比例要高于年輕患者(P<0.05)。所以面對這一特殊群體，手術(shù)應(yīng)該多考慮植骨的必要性和重要性。且高齡患者的機體功能下降導致骨折的恢復較慢[13]，最終影響患者的腕關(guān)節(jié)功能。術(shù)后的康復指導在功能鍛煉的過程中對預防或減少橈骨縮短也有一定的作用。在骨折愈合之前，較強負荷的鍛煉引起斷端間的壓力增加，最終引起斷端的縮短現(xiàn)象。

本研究中橈骨遠端骨折外固定術(shù)后的縮短發(fā)生率為24%，可見橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生縮短現(xiàn)象比較常見。因此，臨床醫(yī)師在橈骨遠端骨折治療的過程中，思想上一定要有橈骨遠端骨折術(shù)后有存在縮短可能的意識，同患者以及家屬認真進行溝通。術(shù)前認真分析病情，制訂治療方案，必要時加用內(nèi)固定輔助治療或進行植骨，術(shù)后要求患者及時來院進行復查，給予有效的康復訓練指導，盡可能地避免引起橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生縮短的因素，減少術(shù)后發(fā)生橈骨縮短的可能性，以最大限度地恢復腕關(guān)節(jié)的功能。

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江蘇省海門市科技計劃項目(2013SF09)

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B

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2014-06-15