急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究

鄒 華

(江蘇省阜寧縣中醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究

鄒 華

(江蘇省阜寧縣中醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

目的探討腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的最合適手術時機及影響中轉開腹的因素。方法選取實施腹腔鏡手術的90例急性結石性膽囊炎患者，根據(jù)患者臨床癥狀發(fā)生到開始腹腔鏡手術時的時間間隔分為3組：Ⅰ組30例，患者臨床癥狀發(fā)作48h內實施手術；Ⅱ組30例，患者臨床癥狀發(fā)作48h后實施手術；Ⅲ組30例，患者入院后首先進行抗感染、對癥、支持等保守治療，待臨床癥狀緩解2～4周后擇期進行手術。對3組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率進行比較，并分析影響患者中轉開腹的因素。結果Ⅱ組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率均明顯高于Ⅰ組、Ⅲ組(P均<0.05)，Ⅰ組的中轉開腹率低于Ⅲ組(P<0.05)；單因素研究結果顯示患者的體溫、手術時機、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、肝功能、膽囊壁厚度、頸部結石嵌頓、膽囊腫大和發(fā)生中轉開腹有明顯關系(P均<0.05)；Logistic回歸分析結果顯示白細胞計數(shù)、頸部結石嵌頓和手術時機是結石性膽囊炎腹腔鏡手術中轉開腹的獨立危險因素(OR=3.106，2.132，2.884，P均<0.05)。結論急性結石性膽囊炎患者采取腹腔鏡進行治療時應盡早手術，臨床癥狀發(fā)作48h之內是進行手術的最佳時間，還可以先給予保守治療，再擇期手術。手術時機、白細胞計數(shù)及結石的位置對中轉開腹有重要影響，應引起關注。

結石性膽囊炎；腹腔鏡；手術時機；中轉開腹

急性結石性膽囊炎是臨床肝膽外科常見的疾病，高齡人群發(fā)病率較高。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡技術在臨床廣泛應用，急性結石性膽囊炎患者也越來越多地接受腹腔鏡膽囊切除術。但并不是所有的急性結石性膽囊炎患者適合進行腹腔鏡膽囊切除術，選擇進行手術的時機尤為關鍵[1]。同時，進行腹腔鏡膽囊切除術也易引起膽囊床出血，使膽管損傷的概率及中轉開腹率增加，因此對可引起中轉開腹的因素要特別關注。本研究對2008年5月—2011年7月在我院實施腹腔鏡手術的90例急性結石性膽囊炎患者臨床資料分析研究，以期尋找進行腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機，并探討影響中轉開腹的主要因素，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院實施腹腔鏡手術的90例急性結石性膽囊炎患者，均表現(xiàn)為急性右上腹部疼痛發(fā)作，有壓痛，42例伴右上腹肌緊張，31例可探及腫大的膽囊，7例伴有鞏膜黃染，全部給予腹腔鏡膽囊切除術。根據(jù)患者臨床癥狀發(fā)生到開始腹腔鏡手術時的時間間隔分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3組，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性,見表1。

1.2手術方法 Ⅰ組在患者臨床癥狀發(fā)作48h內手術；Ⅱ組在患者臨床癥狀發(fā)作48h后手術；Ⅲ組患者入院后先行抗感染、對癥支持等保守治療，待臨床癥狀緩解2～4周擇期手術。手術前所有患者均給予全身麻醉，采用二氧化碳氣腹，患者取頭高足低位，向左側傾斜15°。腹腔鏡探查患者腹腔，進行三孔法穿刺，放入手術器械，當膽囊位置顯露不完全或術中操作有困難的可更改為四孔法手術。對Calot三角進行鈍性分離，使膽囊能清晰暴露。當患者的膽囊腫大且張力較高時，需在膽囊的底部穿刺抽液，以減少壓力，同時可先切斷膽囊動脈，使膽囊管得到舒展，從而獲得更為清晰的解剖關系，暴露出“三管一壺腹”的解剖結構。采用順逆結合的方法將膽囊進行剝離，離斷膽囊管以及膽囊動脈，從劍突下孔處把切除的組織取出，利用吸收夾將膽囊管夾閉或是用絲線將膽囊管進行結扎。腹腔內引流管的放置要根據(jù)患者的自身情況進行，當滲血及滲液發(fā)生較多時，需在 Winslow孔的附近放置腹腔引流管。術中根據(jù)是否發(fā)生粘連、出血等情況決定是否進行中轉開腹手術。術后將切除組織送檢進行病理學檢查，以證實臨床診斷。

1.3觀察指標 觀察記錄3組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率，并對比分析。同時分析患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、體溫、手術時機、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、肝功能檢查、膽囊壁厚度、頸部結石嵌頓、膽囊腫大等因素與中轉開腹的相關性。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，影響中轉開腹的因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組術中、術后情況 Ⅱ組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率均明顯高于Ⅰ組、Ⅲ組(P均<0.05)；Ⅰ組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率與 Ⅲ 組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而中轉開腹率 Ⅰ 組較 Ⅲ 組明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥及中轉開腹率比較

注：①與Ⅱ組比較，P<0.05；②與Ⅲ組比較,P<0.05。

2.2臨床資料和中轉開腹關系 單因素研究結果顯示患者的體溫、手術時機、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、肝功能、膽囊壁厚度、頸部結石嵌頓、膽囊腫大和發(fā)生中轉開腹有明顯關系(P均<0.05)。見表3。

2.3術中轉開腹危險因素 將2.2中與中轉開腹相關的因素進行多因素Logistic回歸分析，中轉開腹作為因變量，與中轉開腹相關的因素作為自變量，分析結果顯示白細胞計數(shù)、頸部結石嵌頓和手術時機進入到回歸方程，是結石性膽囊炎腹腔鏡手術中轉開腹的獨立危險因素。見表4。

3 討 論

急性結石性膽囊炎是因為膽囊管內出現(xiàn)結石，膽汁受阻滯留，引發(fā)機體內的細菌感染而產(chǎn)生的一系列急性炎癥。急性結石性膽囊炎發(fā)作時，膽囊壁、Calot三角區(qū)的組織明顯增厚、充血及水腫，局部組織發(fā)生粘連，甚至可致膽囊壞死和穿孔，對患者行腹腔鏡膽囊切除術極易引起術中大量滲血，同時，急性炎癥發(fā)作時膽囊張力增加，組織夾持產(chǎn)生難度，該情況下操作容易對膽囊及周圍組織造成損傷，增加中轉開腹率[2-3]。因此，多年以來急性結石性膽囊炎被列為腹腔鏡手術的禁忌證。

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗的日益積累，腹腔鏡膽囊切除術逐漸應用于急性結石性膽囊炎的臨床治療，同常規(guī)開腹手術相比，同樣安全有效。膽囊與Calot三角區(qū)的組織發(fā)生病理學改變的嚴重程度與發(fā)病時間密切相關，因此選擇合適的手術時機對于治療急性結石性膽囊炎至關重要[4]。Hawasli[5]的研究認為在急性結石性膽囊炎臨床癥狀發(fā)作的48h內進行腹腔鏡膽囊切除術可順利完成。但也有學者提出，急性結石性膽囊炎的最佳手術時間是在臨床癥狀發(fā)作的72～96h，目前尚存在爭論[6]。大多數(shù)的研究均支持對急性結石性膽囊炎行早期的腹腔鏡膽囊切除，但“早期”的時間標準一直沒有定論。正是因為對于選擇手術時機的定論不同，臨床急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術治療中出現(xiàn)中轉開腹的概率也較高，增加患者痛苦。本研究按臨床癥狀發(fā)作到進行手術的時間不同分組，并對影響中轉開腹的相關因素進行Logistic回歸分析，綜合考慮，以提高腹腔鏡膽囊切除術的成功率。 研究結果顯示Ⅱ組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率均明顯高于Ⅰ組、Ⅲ組，中轉開腹率Ⅰ組較Ⅲ組明顯降低。這是因為急性結石性膽囊炎在發(fā)作的48h內膽囊內的炎癥表現(xiàn)并不能到達極致，充血狀況不明顯，僅有水腫發(fā)生，粘連輕微，質地較為疏松，便于腹腔鏡下的鈍性分離，Calot三角的解剖結構也相對清晰可見，能夠滿足在腹腔鏡下進行手術的要求，在醫(yī)師的謹慎操作下可順利完成，同時，病灶能在炎癥早期切除，避免腫脹的膽囊對周圍組織產(chǎn)生壓迫及炎癥浸潤，減少了術后腹腔內滲液，增加了手術成功率[7-9]。當臨床癥狀發(fā)作48h后，隨著時間推移，膽囊壁可發(fā)生嚴重的水腫、充血、粘連，并對周圍的組織產(chǎn)生炎癥浸潤，可明顯增加術中組織受損概率。Ⅲ組患者先行給予抗感染保守治療，能有效的緩解炎癥，并促進粘連吸收，待病情穩(wěn)定后通過常規(guī)檢查擇期手術同樣可以達到較為滿意的療效，但病情被延續(xù)，組織解剖結構相對變得復雜，中轉開腹率較Ⅰ組仍明顯增加[10-11]。

表3 患者的臨床資料與發(fā)生中轉開腹的關系

表4 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術中轉開腹危險因素分析

對急性結石性膽囊炎患者進行腹腔鏡手術中轉開腹的影響因素進行分析能為優(yōu)化治療及節(jié)約資源提供依據(jù)，減少制定手術方案的盲目性，減輕患者的負擔。本研究中根據(jù)患者術前的一般資料分析體溫、手術時機、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、肝功能、膽囊壁厚度、頸部結石嵌頓、膽囊腫大和發(fā)生中轉開腹有明顯關系(P均<0.05)，是因為膽囊病變對周圍組織的炎癥浸潤引起了上述因素的相應改變[12]。這些因素可對腹腔鏡的選擇產(chǎn)生一定影響，但并不能起到?jīng)Q定作用。經(jīng)Logistic回歸分析，白細胞計數(shù)、頸部結石嵌頓和手術時機是急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術中轉開腹的獨立危險因素，這也說明通過記錄白細胞計數(shù)更容易監(jiān)控膽囊及其周圍組織的炎癥情況[13]。

總之，急性結石性膽囊炎患者盡早進行腹腔鏡膽囊切除術能取得滿意療效，臨床癥狀發(fā)作的48h內是進行腹腔鏡手術的最佳時機，癥狀發(fā)作時間超過48h者應先給予保守治療，再擇期進行手術。中轉開腹受到手術時機、白細胞計數(shù)和結石位置的影響，應綜合各個方面制定手術方案，提高手術成功率。本次研究所選樣本數(shù)量小，我院會進一步加大樣本量深入研究。應當注意的是對于反復發(fā)作的患者，雖通過相應治療能緩解臨床癥狀，但炎癥狀況仍不能改善，極易發(fā)生結石嵌頓、膽囊積膿，這些患者進行手術的時機值得進一步探討。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.017

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1008-8849(2015)19-2102-03

2014-07-20