微創(chuàng)手術治療閉合跟腱斷裂臨床觀察

楊新萍，郎國興，銀存舉,陳濤平

(1. 北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部，北京 101149；2. 河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

微創(chuàng)手術治療閉合跟腱斷裂臨床觀察

楊新萍1，郎國興1，銀存舉1,陳濤平2

(1. 北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部，北京 101149；2. 河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的 觀察小切口微創(chuàng)治療新鮮跟腱斷裂的臨床效果和安全性。方法 將跟腱斷裂患者98例按照隨機對照原則分為對照組和研究組，每組49例。對照組行傳統(tǒng)手術治療，在跟腱偏內(nèi)側(cè)行10cm左右切口，逐層分離組織，充分暴露、游離跟腱斷端，采用Bunnell或者Kessler縫合法縫合；研究組行微創(chuàng)手術治療，根據(jù)磁共振成像結(jié)果與跟腱兩側(cè)行對稱小切口3對，位于斷端上、下2～3cm以及正對斷端處，除去斷端的血腫，修整斷端，將兩斷端行雙“8”字縫合。觀察2組術后恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義；研究組手術時間、住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)，傷口甲級愈合例數(shù)、AOFAS評分以及患者滿意度均明顯高于對照組(P<0.05)；研究組不良反應發(fā)生率為4%，對照組為16%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術治療新鮮閉合跟腱斷裂有利于術后功能恢復，且可縮短住院時間，手術方式易于被患者接受，值得臨床推廣應用。

閉合跟腱斷裂；微創(chuàng)；手術

隨著競技體育的發(fā)展、交通意外的增加以及全民運動的普及，運動性相關損傷患者在臨床上的比例不斷增加。人體最粗大的肌腱為跟腱，長15cm左右，由小腿的腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭以及比目魚肌在足跟上面匯合形成，主要生理作用是足跖屈和屈小腿，此外還可影響人的直立體位。研究顯示，75%左右的跟腱斷裂是運動損傷所導致的[1]。由于跟腱和周圍組織的生理、解剖結(jié)構的特殊性，如何最大限度地恢復其連續(xù)性、生理功能以及減少治療并發(fā)癥等問題已成為臨床醫(yī)生重要的研究課題。目前臨床治療跟腱斷裂方法主要有保守療法和手術治療。保守治療存在跟腱再斷裂的發(fā)生率增加、治療周期長、安全性欠佳等缺點。傳統(tǒng)手術治療有倒V-Y腱成形術、Abraham法、Lindholm法以及Bosworth法等，但術后常存在瘢痕粘連、傷口感染、周圍組織損傷和壞死等并發(fā)癥，究其原因可能與軟組織、皮膚過度損傷有關[2]。筆者近年來應用微創(chuàng)手術治療閉合跟腱斷裂取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年8月在北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部住院治療的跟腱斷裂患者98例，男90例，女8例；年齡18～66(29.9±7.5)歲；體質(zhì)量53～78(71.7±8.6)kg。患者跟腱局部空虛，可觸及跟腱區(qū)凹陷，跖屈無力，腓腸肌緊張，Thompson試驗陽性，術前行跟腱核磁共振(MRI)、超聲檢查確定診斷，同時行患側(cè)踝關節(jié)正側(cè)位X射線檢查，均無骨折發(fā)生。受傷原因為劇烈跑動、墜落傷、跳遠、踢足球、打籃球以及打羽毛球，有跟腱局部封閉史者6例。傷后到就診時間最短1d，最長5d。排除陳舊跟腱斷裂者，存在手術、麻醉禁忌證者，跟腱或踝關節(jié)局部有手術史者，存在患側(cè)下肢感覺、運動功能障礙者，長期應用類固醇類或喹諾酮類藥物者，具有嚴重過敏史、過敏性哮喘者，斷裂發(fā)生在距跟骨結(jié)節(jié)2～8cm以外處者，開放損傷者，伴有軟組織缺損的復雜跟腱斷裂者，具有神經(jīng)、精神以及語言聽力功能障礙者。按照隨機原則將所有患者分為2組：對照組49例，男46例，女3例；年齡(50.83±9.47)歲；體質(zhì)量(72.33±9.92)kg；受傷時間(3.51±1.13)d。研究組49例，男44例，女5例；年齡(52.31±10.83)歲；體質(zhì)量(70.87±9.71)kg；受傷時間(3.30±1.11)d。2組年齡、男女比例、體質(zhì)量、受傷時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均無術前用藥，入室后開放靜脈，給予多功能自動監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取俯臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，氣囊止血帶止血。對照組應用傳統(tǒng)手術方法，在跟腱偏內(nèi)側(cè)行10cm左右切口，逐層分離組織，充分暴露、游離跟腱斷端，采用Bunnell或者Kessler縫合法縫合。研究組采用微創(chuàng)手術方法，根據(jù)磁共振成像結(jié)果與跟腱兩側(cè)行對稱小切口3對，位于斷端上、下2～3cm以及正對斷端處，除去斷端的血腫，修整斷端，將兩斷端行雙“8”字縫合，斷端周圍間斷褥式縫合3～5針，將跖肌腱分離后展開成薄片狀，然后包裹跟腱斷端。術后常規(guī)應用抗生素，患肢采用跖屈曲20°、膝屈曲 60°位置長腿石膏托外固定，術后1d開始行足趾背伸、跖屈活動，14d傷口拆線，術4 周后改短腿石膏外固定，跟腱處開窗換藥。根據(jù)患者的個體差異進行膝關節(jié)活動練習，增加身體抵抗力，促進傷口處的血液循環(huán)。3個月開始全足著地適應性負重，站立位練習提踵。

1.3 觀察指標 觀察2組臨床治療效果、手術時間、住院時間、傷口甲級愈合例數(shù)、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。應用美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)評分評價踝關節(jié)功能，評分越高效果越好[3]。比較2組患者臨床滿意度。

1.4 療效評定標準分 優(yōu)：患側(cè)提踵有力量，小腿肌肉力量無改變，肌肉無萎縮，踝跖屈、背伸角度比術前降低小于5°；良：患側(cè)下肢提踵力量可，小腿肌肉力量稍減弱，肌肉輕度萎縮，但周徑<3cm，踝跖屈、背伸角度比術前降低5°～15°，行走稍不正常；差: 患側(cè)無法提踵，肌力明顯降低，肌肉萎縮，跖屈減少>15°以及踝背伸>10°[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1 。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組手術時間、住院時間、傷口甲級愈合情況比較 研究組手術時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，傷口甲級愈合例數(shù)明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、住院時間、傷口甲級愈合情況比較

2.3 2組AOFAS評分及患者滿意度比較 研究組AOFAS評分及患者滿意度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組AOFAS評分以及患者滿意度比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者隨訪9～28個月，平均17.36個月，無失訪者。研究組僅發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷1例，術后跟腱再次斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%；對照組發(fā)生切口感染3例，組織粘連3例，跟腱再次斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

急性跟腱損傷是骨科的常見病，發(fā)病率約8.3/10萬，誤診率較高。隨著日常戶外運動普及、生活方式改變、類固醇類藥物的使用增多以及激烈運動的增加導致臨床發(fā)病率逐漸上升，臨床根據(jù)損傷機制不同分為閉合損傷以及開放損傷，閉合損傷多見于劇烈運動損傷，開放損傷多為切割性損傷。根據(jù)病理表現(xiàn)，跟腱斷裂又分為撕裂型、撕脫型和橫斷型[5]，其中撕裂型是由于運動導致跟腱在終點上3 cm左右斷裂，斷端不整齊，呈絲狀，患者多伴跟腱退行性病理變化[6]；撕脫型多見于重物撞擊導致跟腱受到暴力撕脫，常位于終點上1cm左右，斷端較為整齊，兩端縮短距離常超過5 cm[7]；橫斷型多系割傷或砍傷所致的開放性損傷，橫斷損傷根據(jù)切口不同位置較為不固定，但是斷端較為平整，肌腱回縮平均4 cm左右[8]。

目前臨床治療跟腱斷裂的方法包括手術治療和非手術治療，對于跟腱完全斷裂采用非手術療法，容易導致腓腸肌肌力降低，影響患者術后運動甚至日常生活，同時跟腱再斷裂的概率20%以上[9]。手術時根據(jù)跟腱損傷機制、部位、有無組織缺損等情況采用Abraham 法、Lindholm法以及Bosworth 法等[10]。跟腱斷裂超過1周就可稱之為陳舊性，各腱束間會被纖維肉芽組織填充，跟腱短縮缺損，強度下降，此時治療效果不佳。故如果診斷不明確可早期采用磁共振顯像輔助診斷。跟腱血液供應主要是兩側(cè)方供血小動脈的小分支提供，而后正中央皮下組織血供要少于外側(cè)區(qū)以及內(nèi)側(cè)區(qū)，而上述手術方法由于切口大，需要游離組織多，跟腱修剪和端端縫合等操作，導致跟腱周圍血運以及組織破壞較多，傷口愈合慢、皮膚壞死、感染等并發(fā)癥增多。因此，臨床出現(xiàn)了經(jīng)皮微創(chuàng)術式[11]。王三華等[12]應用微創(chuàng)腱皮縫合治療急性閉合跟腱斷裂12例，結(jié)果術后優(yōu)良率為91.7%，所有患者術后隨訪2～3年，平均28個月，未發(fā)生跟腱再次斷裂病例，術后磁共振示跟腱修復良好，跟腱斷端連續(xù)性好，瘢痕小，患者滿意度高。杜順杰等[13]采用微創(chuàng)經(jīng)皮縫合治療閉合跟腱斷裂15例，發(fā)現(xiàn)術后患者AOFAS評分為(92.8±7.6)分，優(yōu)良率為92.9%，患者術后 3 個月均恢復正常行走功能。本研究結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能由于樣本量過小導致出現(xiàn)偏倚所致。但研究組手術時間、住院時間明顯短于對照組，傷口甲級愈合例數(shù)、AOFAS評分以及患者滿意度均高于對照組，表明微創(chuàng)手術雖然切口小，暴露不如傳統(tǒng)術式，但是由于組織損傷小，患者恢復快，可以盡早進行功能鍛煉，而且由于切口小，瘢痕長度短，患者術后滿意度較高。

術后功能康復訓練對于圍術期患者肌腱功能恢復以及傷口愈合具有舉足輕重的作用。早期有計劃的康復功能訓練是建立在手術良好復位、肌腱張力合適以及肌腱周圍軟組織恢復良好等基礎上的,特別是要在保護良好的前提下進行[14]，對于某些傷口周圍軟組織腫脹嚴重、局部循環(huán)不良等患者，過度、過急以及無保護的功能鍛煉會導致跟腱損傷加重，甚至會發(fā)生肌腱再斷裂的情況[15]。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序漸進的應力刺激有助于恢復跟腱的力學強度,過長時間的制動勢必導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮和跟腱粘連。當然，成功的跟腱修復不僅取決于確切充分的縫合、精確的張力調(diào)整,也取決于正確的術后處理和康復訓練，二者相輔相成，互為因果關系[16]。

微創(chuàng)手術方法主要的并發(fā)癥為腓腸神經(jīng)損傷，本研究僅發(fā)生1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。證實微創(chuàng)手術聯(lián)合術后個體差異性的功能恢復計劃，并早期功能鍛煉，可有效減少術后粘連，更好地恢復跟腱功能。

綜上，微創(chuàng)手術治療急性跟腱斷裂療效可靠，患者可以早期進行功能鍛煉，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。

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陳濤平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.016

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1008-8849(2015)25-2783-03

2015-01-18