雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石療效觀察

喬風(fēng)磊，馬飛國，劉正才

(1. 陜西省靖邊縣人民醫(yī)院，陜西 靖邊 718500;2. 西京醫(yī)院,陜西 西安 710032)

雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石療效觀察

喬風(fēng)磊1，馬飛國1，劉正才2

(1. 陜西省靖邊縣人民醫(yī)院，陜西 靖邊 718500;2. 西京醫(yī)院,陜西 西安 710032)

[摘要]目的 觀察腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者的臨床療效及安全性。方法 將80例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者按照患者治療意愿分為治療組與對(duì)照組各40例，患者均行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療，治療組于術(shù)前3 d給予大柴胡湯加味治療，手術(shù)當(dāng)天停藥，術(shù)后第2天開始繼續(xù)服用，直至術(shù)后7 d為止。比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效情況。結(jié)果 治療組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)；隨訪12個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 雙鏡手術(shù)同期應(yīng)用大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石可提高一次性手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)；大柴胡湯加味；膽囊結(jié)石；肝外膽管結(jié)石

膽石癥在我國發(fā)病率較高，人口普查發(fā)病率為2.4%～43%[1]，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占全部膽石癥病例的13%～32%[2]。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)治療方法多以開腹手術(shù)為主。隨著近年來微創(chuàng)理念的不斷深入及微創(chuàng)器械的逐漸發(fā)展成熟，應(yīng)用內(nèi)鏡治療該病在臨床上越來越常見。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)的問世及膽管造影技術(shù)的不斷進(jìn)步為臨床治療膽囊及肝外膽管結(jié)石提供了新的可能。西京醫(yī)院近年來采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)及同期加用中藥大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取西京醫(yī)院2009年4月—2013年3月收治的80例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者，術(shù)前均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)手段確診；患者年齡≤70歲，無手術(shù)禁忌證；膽管結(jié)石直徑≤2.0 cm；術(shù)前4周內(nèi)無胰腺炎、膽囊炎等發(fā)作史；所有患者同意本研究治療方案，并簽署知情同意書。排除LC或手術(shù)禁忌證者，基礎(chǔ)疾病較多、不能耐受手術(shù)者，急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，腫瘤或膽管畸形病變者，不能配合服用中藥者。將患者按照治療意愿分為2組：聯(lián)合中藥者40例為治療組，男25例，女15例；年齡23～68(54.6±4.7)歲；病程(3.6±2.1)年(5個(gè)月～11年)；術(shù)前膽總管直徑(1.15±0.26)cm，結(jié)石直徑(0.98±0.26)cm；結(jié)石單發(fā)17例，多發(fā)23例。僅行手術(shù)者40例為對(duì)照組，男23例，女17例；年齡27～69(53.7±5.1)歲；病程(3.4±2.3)年(3個(gè)月～9年)；術(shù)前膽總管直徑(1.13±0.22)cm，結(jié)石直徑(0.97±0.23)cm；結(jié)石單發(fā)15例，多發(fā)25例。2組患者年齡、性別、病程、病情等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)取石及腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)治療，具體方法： 術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，患者取左側(cè)臥位，行ERCP檢查，對(duì)膽管病變位置及結(jié)石數(shù)量進(jìn)行評(píng)估判定，根據(jù)病情行Oddi’s括約肌切開，切口長(zhǎng)度一般為1.0～1.5 cm。對(duì)于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑<1.0 cm的患者采用網(wǎng)籃直接取石，結(jié)石直徑>1.0 cm的患者采用機(jī)械碎石后網(wǎng)籃分次取石。取石成功后放置鼻膽管引流管，術(shù)后常規(guī)給予禁食、抗感染等治療，一般待術(shù)后2～5 d血清淀粉酶恢復(fù)正常后行LC術(shù)治療。行LC 時(shí)均采取全麻，取仰臥位，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，顯露膽囊管及動(dòng)脈，將膽囊分離并取出，電凝止血，檢查無誤后釋放氣腹，關(guān)閉切口，若無特殊情況則不給予放置引流管。術(shù)后給予常規(guī)禁食24 h，之后可逐漸給予流質(zhì)飲食；給予抗感染、止血及抑酶等常規(guī)治療，觀察血清淀粉酶及黃疸消退情況；若有膽管殘余結(jié)石則可再次行EST取石。治療組于術(shù)前3 d給予大柴胡湯加味治療，手術(shù)當(dāng)天停藥，術(shù)后第2天開始繼續(xù)服用，直至術(shù)后7 d為止。大柴胡湯加味方劑組成：柴胡15 g、黃芩10 g、白芍12 g、枳殼10 g、酒大黃6 g、半夏6 g、大棗6枚、生姜10 g、金錢草30 g、海金沙30 g、雞內(nèi)金30 g、牡蠣15 g。上述藥物加水1 500 mL煎至500 mL，分早晚2次服用，每日1劑。對(duì)照組不予中藥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間；隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月囑患者來院復(fù)查1次，經(jīng)超聲探查結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 治療組成功率為100%。對(duì)照組37例(92%)成功完成手術(shù)治療，2例因膽囊結(jié)石再次進(jìn)入膽總管，LC術(shù)后再次行ERCP術(shù)后治愈，1例因結(jié)石取出困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。治療組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組(2=6.260，P=0.034)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(2=11.358，P=0.015)。見表1。

表1 2組手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 手術(shù)及住院指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組各項(xiàng)手術(shù)及住院指標(biāo)比較

2.4 復(fù)發(fā)率 隨訪12個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(2=9.260，P=0.031)。見表3。

表3 2組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石臨床發(fā)病率較高，肝膽結(jié)石的形成與機(jī)體高膽固醇、膽管炎癥及梗阻等因素有密切關(guān)系[3]。傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除、膽總管探查及術(shù)后T管引流等，雖然具有手術(shù)成功率、取石容易等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)機(jī)體損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，由于T管引流時(shí)間較長(zhǎng)，也不利于基礎(chǔ)疾病較多的老年患者術(shù)后康復(fù)[4]。隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，而EST也在臨床得到廣泛應(yīng)用，且成功率相當(dāng)高，可達(dá)98%[5]。吳君正等[6]報(bào)道，雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的成功率介于87%～100%。且ERCP、EST取石及LC聯(lián)合治療不要求術(shù)后放置T管引流，避免了增加并發(fā)癥的可能，且有利于保持膽管完整性，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有明顯幫助。但目前微創(chuàng)手術(shù)治療該病尤其多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石嵌頓等仍存在一定失敗率，且存在一定并發(fā)癥可能，常見并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、乳頭出血等，大多數(shù)患者均可通過保守治療治愈，僅有少數(shù)患者需要再次手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)方式治療的并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%～17.8%[7]。因此要提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥，除了從提高手術(shù)技巧、合理選擇適應(yīng)證等方面著手外，還應(yīng)積極探求中西醫(yī)結(jié)合治療的可能，以發(fā)揮中西治療的最大優(yōu)勢(shì)。

大柴胡湯復(fù)方具有保肝降酶作用，可明顯抑制四氯化碳致急性肝損傷和脂質(zhì)過氧化物，降低葡萄糖-6-磷酸酶活性，減低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶含量，提高肝細(xì)胞中SOD活性，清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化引起的肝細(xì)胞損害，具有預(yù)防手術(shù)引起肝膽功能損傷作用[8]；且該復(fù)方可明顯降低膽總管結(jié)扎機(jī)體總膽紅素、總膽汁酸含量，抑制堿性磷酸酶活性，改善結(jié)石性膽汁淤積肝功能損害[9-10]；可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，主要表現(xiàn)在其可調(diào)節(jié)胃腸功能，抑制胃腸道痙攣，調(diào)節(jié)胃酸分泌，抗應(yīng)激性胃腸道潰瘍[11-12]；還可降低機(jī)體膽固醇含量和血中中性脂肪，降低膽紅素、膽固醇的合成，抑制機(jī)體對(duì)膽固醇的吸收，促進(jìn)膽固醇分解，減少沉淀，防止膽石的形成；該復(fù)方還可改善膽管括約肌運(yùn)動(dòng)張力，增加膽汁流量，有利于解除病理性膽管梗阻，從而降低膽石復(fù)發(fā)率[13-14]。本研究在大柴胡湯基礎(chǔ)上加用海金沙、金錢草、雞內(nèi)金及牡蠣，加強(qiáng)了其消化結(jié)石作用，更有利于術(shù)前結(jié)石體積縮小及術(shù)中排石操作。

本研究2組患者均給予雙鏡聯(lián)合治療，但治療組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，提示手術(shù)前給予中藥大柴胡湯加味有利于改善肝膽管內(nèi)環(huán)境，減少膽石形成體積，同時(shí)還可明顯降低機(jī)體血清中脂肪含量，這可能是其提高手術(shù)成功率的重要機(jī)制之一；本研究治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這與大柴胡湯保肝利膽、抗炎、保護(hù)胰腺等作用有關(guān)。本研究還顯示，治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，隨訪12個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，提示手術(shù)同期應(yīng)用大柴胡湯加味有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體生理功能的影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者痛苦，提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味同期治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石具有手術(shù)成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)胃腸道影響小、并發(fā)癥少、近期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前安全、高效、可行的微創(chuàng)治療方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.032

R0575.62

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1008-8849(2015)25-2819-03

2015-01-18