2種方法治療翼狀胬肉術(shù)后角膜散光變化的對(duì)比分析

張亞娟,任延軍,劉 霞,龐 琳,李 冀,郝俊華,崔 燕,張瑞華

(河北省邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)，河北 邯鄲 056000)

2種方法治療翼狀胬肉術(shù)后角膜散光變化的對(duì)比分析

張亞娟,任延軍,劉 霞,龐 琳,李 冀,郝俊華,崔 燕,張瑞華

(河北省邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)，河北 邯鄲 056000)

目的 評(píng)價(jià)翼狀胬肉切除后分別聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK )和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)2種術(shù)式對(duì)翼狀胬肉術(shù)后散光的改善情況，尋求副損傷小、療效好、安全便捷的治療翼狀胬肉的手術(shù)方法。方法 124眼翼狀胬肉患眼隨機(jī)分為A組60眼及B組64眼，A組行單純胬肉切除+準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK )治療，B組行單純胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，對(duì)比2組手術(shù)前后角膜散光(角膜地形圖的DK值)和最佳矯正視力變化。結(jié)果 術(shù)后早期(1周、1個(gè)月)2組手術(shù)前后角膜散光(DK值)差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月、半年及1年A組顯著高于B組(P均<0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月最佳矯正視力差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后半年和1年時(shí)A組顯著高于B組(P均<0.05)。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)療效肯定，對(duì)散光及視力的改善效果優(yōu)于角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。

翼狀胬肉；準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)； 自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)；角膜散光；最佳矯正視力

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，在我國(guó)的發(fā)病率較高，其中農(nóng)民的發(fā)病率為2.72%～10.95%，漁民的發(fā)病率高達(dá)45.29%[1]。翼狀胬肉不僅影響美觀,造成的角膜散光還嚴(yán)重影響患者的視力、視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量。翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。目前，聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植法的胬肉切除術(shù)以其較低的復(fù)發(fā)率成為治療翼狀胬肉的主流手術(shù)[3-5]，但這種方法造成的角膜緣干細(xì)胞的破壞極易導(dǎo)致術(shù)后干眼，還可使取片部位正常結(jié)膜組織形成瘢痕，一旦日后患者患青光眼，會(huì)嚴(yán)重影響外濾過(guò)手術(shù)的療效，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來(lái)，一些學(xué)者報(bào)道了胬肉切除結(jié)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK)治療翼狀胬肉，取得了不錯(cuò)的療效[6-8]。我院對(duì)單純胬肉切除聯(lián)合PTK與聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)兩種手術(shù)方法對(duì)翼狀胬肉術(shù)后角膜散光的改善效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月在我院就診的翼狀胬肉患者123例，其中患眼124眼，均為原發(fā)性翼狀胬肉，病變組織入侵角膜≥2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：翼狀胬肉病變尚未入侵角膜或入侵<2 mm者；其他眼病如角膜瘢痕、潰瘍、急性角結(jié)膜炎癥、內(nèi)眼手術(shù)、角膜穿通傷等；對(duì)治療有影響的自身免疫性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、傳染病等。男51例，女72例；城市32例，農(nóng)村91例；年齡33～80(58.3±8.55)歲；翼狀胬肉侵及角膜范圍2.0～7.5(3.38±1.06)mm。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：A組60例，男25例，女35例，年齡35～80歲。B組63例，男26例，女37例；年齡33～75歲。

1.2 方法 A組行胬肉切除聯(lián)合PTK治療，B組行胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療。

1.2.1 術(shù)前沖眼及麻醉 以加慶大霉素的生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，0.4%鹽酸奧布卡因(倍諾喜)滴眼液3次，5 min 1次?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)眼周?chē)つw消毒，鋪無(wú)菌孔巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。術(shù)中視情況再進(jìn)行2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下完成，所有患眼的手術(shù)均由同一名術(shù)者完成。

1.2.2 切除胬肉 視情況予2%利多卡因注射于胬肉體部結(jié)膜下,使球結(jié)膜輕度隆起,自胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜，并鈍性分離,使之與胬肉組織分離。然后以有齒鑷抓住胬肉頭部并用刀片將胬肉組織從頭部開(kāi)始自角膜進(jìn)行剝離,到達(dá)角膜緣外1 mm處切除胬肉組織,徹底清除角膜緣及角膜上的胬肉組織,視情況必要時(shí)燒灼止血，結(jié)膜傷口視傷口大小情況，間斷縫合1～2針或不予縫合。

1.2.3 PTK 單純切除胬肉后用PTK處理角膜及角膜緣。應(yīng)用NIDEK EX-5000準(zhǔn)分子激光機(jī)，激光能量密度設(shè)定為130～180 mJ/cm2;每脈沖切削深度為0.2～0.5 μm/pulse；光斑直徑為3～4 mm，切削范圍要超過(guò)創(chuàng)面直徑1～1.5 mm。確定角膜中心，使角膜面保持水平，與激光束垂直相交。對(duì)于角膜中央?yún)^(qū)表面嚴(yán)重不規(guī)則，有明顯凸起者，可先用刀片連同角膜上皮一起切除，使表面相對(duì)平整，使用0.5%～2.0%透明質(zhì)酸鈉作為阻滯劑覆蓋創(chuàng)面對(duì)激光切削作用進(jìn)行修正，根據(jù)角膜創(chuàng)面的不同形狀及創(chuàng)面表面的不平滑程度調(diào)整阻滯劑的濃度及覆蓋的范圍來(lái)控制創(chuàng)面切削。激光切削過(guò)程中，術(shù)者要密切觀察，隨時(shí)通過(guò)擺動(dòng)患者頭位來(lái)調(diào)整切削部位，通過(guò)調(diào)整阻滯劑來(lái)控制切削面。阻滯劑遇激光擊射時(shí)呈白色，內(nèi)有細(xì)密小泡，聲音柔和；角膜組織遇激光擊射則無(wú)變白現(xiàn)象，聲音較清脆。如果術(shù)中不能判斷角膜是深度是否已達(dá)到要求，則應(yīng)通過(guò)裂隙燈顯微鏡檢查后再?zèng)Q定是否繼續(xù)切削。治療結(jié)束后，角膜基質(zhì)的厚度應(yīng)保留在250 μm以上。術(shù)中務(wù)必注意保護(hù)角膜非切削區(qū)受到損傷。

1.2.4 自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù) 胬肉切除后，在位于術(shù)眼角膜緣六點(diǎn)位置的球結(jié)膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 mL+少許腎上腺素，在6點(diǎn)位顳下切寬3～6 mm、長(zhǎng)4～10 mm(根據(jù)結(jié)膜面植床大小定)的結(jié)膜瓣，從結(jié)膜緣向內(nèi)切約2 mm寬角膜緣組織，使其與結(jié)膜組織連為一體，做成帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣組織。將植片(上皮面朝上)平鋪于切除胬肉后裸露的鞏膜上，使帶有角膜緣干細(xì)胞一面的植片與植床角膜緣互相吻合，緊貼于鞏膜面上，用10-0尼龍線做間斷縫合，將植片固定。

1.2.5 術(shù)后處理 手術(shù)完畢，結(jié)膜囊點(diǎn)妥布霉素/地塞米松眼膏。若角膜創(chuàng)面范圍較大(角膜創(chuàng)面范圍≥1/4角膜)可給予配戴治療性角膜接觸鏡，視情況至上皮修復(fù)后3～7 d摘除?；佳坌g(shù)后包扎1～2 d，給予可樂(lè)必妥眼液(左氧氟沙星)和重組人表皮生長(zhǎng)因子眼液(金因舒)點(diǎn)眼，4～6次/d。待上皮完全愈合后，加用氟米龍(內(nèi)含0.1%地塞米松)眼液點(diǎn)眼15 d后，按每周遞減逐漸減量。15 d后給予愛(ài)麗(0.1%玻璃酸鈉)眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月。2組均根據(jù)角膜修復(fù)情況，術(shù)后6～12 d顯微鏡下拆除結(jié)膜線。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年進(jìn)行角膜地形圖檢查，測(cè)出角膜散光(角膜地形圖檢查測(cè)出的DK值)及術(shù)后最佳矯正視力，并記錄。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 角膜上皮修復(fù)：以角膜上皮熒光染色陰性判斷；痊愈:手術(shù)區(qū)光滑、潔凈,結(jié)膜平整無(wú)充血,角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑,無(wú)新生血管及胬肉組織增生;復(fù)發(fā):結(jié)膜明顯充血肥厚;角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間計(jì)量資料的比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后角膜散光差值比較 術(shù)后1周、1個(gè)月角膜散光(DK值)與術(shù)前差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月、半年及1年A組顯著高于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后角膜散光(DK值)差值比較

2.2 2組患者術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力差值比較 術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月術(shù)后視力的提高程度2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后半年和一年時(shí)A組顯著高于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力差值比較

3 討 論

翼狀胬肉是眼科一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著翼狀胬肉的病情發(fā)展，可使角膜的屈光狀態(tài)發(fā)生改變，累及中心視力，甚至導(dǎo)致失明。

翼狀胬肉引起屈光狀態(tài)改變的原理主要是牽引和壓迫受累角膜使其曲率半徑擴(kuò)大，從而導(dǎo)致角膜的不規(guī)則散光，大多數(shù)胬肉的生長(zhǎng)位置可導(dǎo)致鼻側(cè)角膜沿胬肉長(zhǎng)軸所在方向的角膜散光程度增加，角膜散光成為影響翼狀胬肉患者視力及視覺(jué)質(zhì)量的最主要因素[9-10]。

準(zhǔn)分子激光是一種光子能量極高、波長(zhǎng)極短的納米級(jí)冷激光，可非常精確地切斷角膜細(xì)胞的分子鍵結(jié)構(gòu)，可達(dá)到1/200萬(wàn)cm以下的切割精度，同時(shí)因?yàn)閱蝹€(gè)脈沖的時(shí)間非常短，只釋放出極少的熱能，故對(duì)周?chē)R近組織的傷害很輕微。Stark等[11]首先將PTK應(yīng)用于臨床治療角膜疾病，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光處理翼狀胬肉等病變的角膜創(chuàng)面，可使切削面更加平整光滑，從而可達(dá)到結(jié)膜新生血管延遲形成、創(chuàng)面快速修復(fù)的目的，術(shù)后不易留下瘢痕，不僅能大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，還可有效地緩解病變角膜不規(guī)則散光、提高最佳矯正視力[9-10]。

角膜地形圖的DK值可以反映出角膜兩個(gè)不同徑線曲率值的差值，可簡(jiǎn)便、客觀地評(píng)價(jià)角膜散光的數(shù)值。本文2組翼狀胬肉患眼經(jīng)手術(shù)治療后角膜散光的DK值均較術(shù)前明顯降低,最佳矯正視力亦有明顯提高,但PTK組術(shù)后遠(yuǎn)期角膜散光及最佳矯正視力的改善程度均較角膜緣干細(xì)胞組為佳。

本研究結(jié)果驗(yàn)證了PTK技術(shù)的確對(duì)角膜表面具有精密的“修飾”效果,正是由于準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜組織的可選擇性的精確切削，徹底清除了胬肉在角膜上殘留的變性及機(jī)化組織，術(shù)中還根據(jù)角膜表面不規(guī)則的程度選擇使用了濃度適宜的阻滯劑，從而使角膜創(chuàng)面更加平滑，達(dá)到角膜創(chuàng)面快速修復(fù)，減輕術(shù)后瘢痕及角膜散光的目的，從而使患者達(dá)到更佳的術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量。因此PTK技術(shù)在降低翼狀胬肉術(shù)后角膜不規(guī)則散光方面是一種較好的手段，可有效地改善患者的視功能。與機(jī)械方法切削角膜組織相比，用PTK切削角膜組織，切削區(qū)與非切削區(qū)之間可形成更為清晰光滑的界線，加速了術(shù)后角膜上皮和傷口愈合，不容易形成角膜瘢痕，因此具有良好的可控性、平滑性和安全性。國(guó)外有學(xué)者將鉆石刀處理角膜上的胬肉組織與準(zhǔn)分子激光處理后的效果做了對(duì)比，結(jié)果表明在術(shù)后視力和散光的改善上準(zhǔn)分子激光處理的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)[5]。

總之，將PTK應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)不僅具有手術(shù)操作快捷簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，還可有效減輕術(shù)后角膜創(chuàng)面瘢痕化，緩解術(shù)后角膜不規(guī)則散光，從而提高最佳矯正視力，是一種既能保證手術(shù)療效，又能最大限度減少手術(shù)副損傷的手術(shù)方法。現(xiàn)今全國(guó)的準(zhǔn)分子激光手術(shù)已普遍開(kāi)展，眼科醫(yī)生可嘗試將這種手術(shù)方法推廣應(yīng)用，使更多的患者受益。

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1008-8849(2015)24-2694-03

2014-08-01