逆行性胰膽管造影術(shù)下支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻療效觀察

譚 紅，李 林

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

逆行性胰膽管造影術(shù)下支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻療效觀察

譚 紅，李 林

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 觀察逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)下支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻的療效及安全性。方法 根據(jù)患者實際手術(shù)方式將80例惡性膽管梗阻患者分為支架置入組56例與常規(guī)姑息術(shù)組24例，常規(guī)姑息術(shù)組根據(jù)病情采取姑息性手術(shù)，支架置入術(shù)組行ERCP膽管支架置入術(shù)治療，觀察2組術(shù)前及術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 常規(guī)姑息術(shù)組均手術(shù)順利，支架置入組手術(shù)成功率為96%；2組ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平術(shù)后均較術(shù)前明顯下降(P均<0.05)，支架置入組較常規(guī)姑息術(shù)組下降更為明顯(P均<0.05)；支架置入組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯短于常規(guī)姑息組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)姑息組(P<0.05)；支架置入組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14%，常規(guī)姑息術(shù)組為46%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架置入組病死率78%，生存時間(7.52±1.38)個月；常規(guī)姑息術(shù)組病死率86%，生存時間(7.14±1.56)個月，2組生存時間及生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 ERCP下置入支架治療惡性膽管梗阻相對于傳統(tǒng)姑息性手術(shù)更具有微創(chuàng)性，利于術(shù)后肝功能異常的快速改善，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，是治療惡性膽管梗阻的較好方法。

逆行性胰膽管造影術(shù)；惡性膽管梗阻；支架置入術(shù)；姑息性手術(shù)

惡性膽管梗阻是指膽囊、膽管、胰腺、肝臟、十二指腸等器官原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤、癌栓所導(dǎo)致的膽管梗阻[1]?；颊咭坏┌l(fā)生惡性膽管梗阻，肝臟功能可快速惡化，引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后較差。目前對惡性膽管梗阻的治療以外科手術(shù)治療為主[2]，行疾病根治術(shù)是最佳治療方案，但是大多數(shù)患者出現(xiàn)惡性膽管梗阻時病情已經(jīng)處于晚期，失去了行根治術(shù)治療的最佳時機，只能行姑息性手術(shù)，但是也有部分患者由于合并其他慢性病或其他原因?qū)е律眢w狀況較差，姑息性手術(shù)也無法進行，藥物治療又無法達到改善膽管梗阻的目的，因而臨床上一直在尋求一種在無法行根治術(shù)和姑息性手術(shù)時的手術(shù)方式以治療惡性膽管梗阻。近年研究顯示內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻療效較滿意[3-5]。為此我院也開展了ERCP下膽管置入支架治療惡性膽管梗阻的手術(shù)，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月陜西省安康市中心醫(yī)院肝膽外科收治的惡性膽管梗阻患者80例，均經(jīng)過CT、MRI、超聲等檢查診斷為膽管惡性梗阻和/或病理檢查確診為惡性梗阻，患者失去行根治術(shù)的時機。根據(jù)患者病情、患者及其家屬的手術(shù)意愿不同分為2組：支架置入組56例，男37例，女19例；年齡(70.57±5.11)歲；引起惡性膽管梗阻的疾?。耗懝馨?3例，壺腹癌11例，膽囊癌5例，胰頭癌4例，肝癌3例；合并高血壓27例，心律失常15例，慢性阻塞性肺疾病18例，心功能不全12例，慢性腎功能不全5例。常規(guī)姑息術(shù)組24例，男21例，女3例；年齡(70.14±4.98)歲；引起惡性膽管梗阻的疾?。耗懝馨?3例，壺腹癌3例，膽囊癌3例，胰頭癌2例，肝癌3例；合并高血壓7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病12例，心功能不全6例，慢性腎功能不全4例。2組年齡、性別、原發(fā)疾病、合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組術(shù)前常規(guī)給予維生素K，合并膽管感染者同時給予抗生素靜脈滴注，術(shù)前30 min肌注山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg，術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護。常規(guī)姑息術(shù)組手術(shù)術(shù)式包括膽總管空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃-空腸吻合術(shù)、T管引流術(shù)等。支架置入術(shù)組行ERCP膽管支架置入術(shù)，采用島津800 mA數(shù)字胃腸機、Olympus TJF-160R型電子十二指腸鏡，患者取俯臥位，將十二指腸鏡推進到十二指腸降部，尋找十二指腸主乳頭，在導(dǎo)絲(0.025 cm的斑馬導(dǎo)絲)引導(dǎo)下插入一次性十二指腸乳頭切開刀、X射線透視下確定導(dǎo)絲進入膽管，然后緩慢注入20%～35%的碘影葡胺15～30 mL，邊推注邊在X射線下觀察膽管系統(tǒng)顯影情況，造影結(jié)束后行十二指腸乳頭切開術(shù)，乳頭切開后退出乳頭切開刀，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將金屬支架置入器送入膽管內(nèi)狹窄部位，確認穿越過狹窄處，釋放支架，退出支架置入器，手術(shù)完成。術(shù)中如狹窄嚴(yán)重可先擴張膽管，然后再置入支架。術(shù)后均常規(guī)禁食，直至血淀粉酶恢復(fù)正常，并且給予生長抑素、抗生素等防治急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)前及術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)等肝功能相關(guān)指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，患者出院后常規(guī)進行門診隨訪，隨訪時間截止患者死亡或2014年3月為止。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況 常規(guī)姑息術(shù)組患者均手術(shù)順利；支架置入組54例(96%)支架置入成功，2例失敗(均為膽管癌患者)。支架置入成功的患者中單支架置入46例、雙支架置入8例。支架置入組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯短于常規(guī)姑息組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)姑息組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較

2.2 2組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 2組術(shù)前ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后2組各指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降(P均<0.05)，且支架置入組較常規(guī)姑息術(shù)組下降更為明顯(P均<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

注：①與常規(guī)姑息術(shù)組比較,P<0.05。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 支架置入組術(shù)后出現(xiàn)消化道出血2例，腹痛6例，給予對癥等處理后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；常規(guī)姑息術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎1例，呼吸衰竭1例，腹痛7例，消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為46%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=9.23，P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后隨訪情況 術(shù)后支架置入組失訪5例，常規(guī)姑息術(shù)組失訪3例，2組失訪情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.01，P>0.05)。未失訪的72例患者截止2014年3月為止，支架置入組死亡40例(78%)，生存時間(7.52±1.38)個月；常規(guī)姑息術(shù)組死亡18例(86%)，生存時間(7.14±1.56)個月。2組生存時間及生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討 論

惡性膽管梗阻包括位于膽總管局部的原位癌變以及轉(zhuǎn)移癌，常見癌變包括膽管癌、胰頭癌以及十二指腸乳頭癌等。一般病程較長，臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸，易為患者所忽視，在臨床確診時患者病情多已經(jīng)處于晚期，失去了最佳手術(shù)時機，姑息性手術(shù)是首選治療方案[2]，常用的手術(shù)方式包括膽總管空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃-空腸吻合術(shù)、T管引流術(shù)等，手術(shù)后患者生存期能有一定程度的延長，但是部分患者即使行姑息性手術(shù)也會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者身體無法耐受常規(guī)姑息性手術(shù)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP技術(shù)下支架置入術(shù)診治良惡性膽管梗阻逐漸應(yīng)用于臨床。該方法能有效解除膽管梗阻，促使傾向姑息治療惡性梗阻性黃疸的群體已趨于介入治療[6-7]，為不符合手術(shù)治療指征和堅持保守治療者提供了方便，能夠回避手術(shù)以及麻醉給患者帶來的軀體心理傷害，降低手術(shù)風(fēng)險[8]。此外，支架內(nèi)引流能夠恢復(fù)膽汁在腸管內(nèi)輔助消化食物吸收營養(yǎng)的作用，對于肝腸循環(huán)恢復(fù)有利[9]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后ALT、AST、TBil、ALP、GGT均較術(shù)前明顯下降，且支架置入組下降更為明顯；支架置入組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯短于或少于常規(guī)姑息組；2組術(shù)后病死率及生存時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示ERCP手術(shù)適合在臨床開展，可明顯改善膽管功能，且有微創(chuàng)性，有利于減少膽管感染、腹痛等常見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后的身體恢復(fù)，但ERCP下支架置入術(shù)并不能提高患者術(shù)后生存時間。

綜上所述，ERCP下置入支架治療惡性膽管梗阻相對于傳統(tǒng)姑息性手術(shù)更具有微創(chuàng)性，利于術(shù)后肝功能異常的快速改善，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，是治療惡性膽管梗阻較好的方法，并且在一定程度上可替代外科姑息手術(shù)。但是支架置入會提高手術(shù)成本，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)患者可能無法承受，手術(shù)操作要求較高，也為術(shù)式在臨床的大范圍開展增加了一定的難度。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.026

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2014-09-15