持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

張偉杰，吳喜端，許新勁

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

張偉杰，吳喜端，許新勁

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

目的 探討聯(lián)合應用持續(xù)聲門下吸引與間斷沖洗法預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的療效。方法 選取重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的需要建立人工氣道并接受機械通氣治療，且機械通氣時間≥48 h的住院患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組給予呼吸機輔助機械通氣，同時應用可沖洗的氣管插管進行持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗的痰液引流措施；對照組給予呼吸機輔助機械通氣，使用不能沖洗并引流的常規(guī)氣管導管。觀察2組VAP發(fā)生率、治療一般情況及呼吸道分泌物細菌學檢查結果。結果 觀察組VAP總發(fā)生率為18%，對照組為52%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組進行機械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間、住院時間均明顯小于對照組(P<0.05)；觀察組分泌物中的G-菌、真菌生長情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但G+菌的例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。結論 聯(lián)合應用持續(xù)聲門下吸引與間斷沖洗能夠降低VAP發(fā)生率，臨床療效顯著，值得推廣應用。

呼吸機相關性肺炎；持續(xù)聲門下吸引；間斷沖洗；機械通氣；人工氣道

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumnia，VAP)是一種常見于需要建立人工氣道并接受機械通氣治療患者的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率16%～40%，患者病死率高[1-2]。造成VAP發(fā)生的主要原因是導管氣囊上的內(nèi)分泌物殘留，以及滋生的大量細菌進入患者的下呼吸道，造成肺部組織炎癥。有報道稱，持續(xù)聲門下吸引(continuous aspiration of subglottic secretion，CASS)是避免機械通氣患者發(fā)生VAP的有效預防措施，CASS可以通過引流并沖洗氣囊上殘留的分泌物，防止患者因為誤吸造成肺部感染，從而預防VAP的發(fā)生[3]。本研究選取40例經(jīng)機械通氣治療48 h以上的患者，給予CASS聯(lián)合間斷沖洗以預防VAP的發(fā)生，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2014年1月我院重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的需要建立人工氣道并接受機械通氣治療，且機械通氣時間≥48 h的住院VAP患者80例。其中男47例，女33例；年齡20～84(58.3±13.0)歲；患者入院時伴有的原發(fā)疾病包括重型顱腦損傷33例、呼吸衰竭17例、心腦血管疾病10例、大型外科手術術后9例、重癥肌無力4例以及其他類型原發(fā)疾病7例。排除標準：插管前已伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭的患者；入院前已經(jīng)接受過氣管插管，入院后再次插管的患者；燒傷患者；食管、氣管損傷或手術的患者；鼻竇炎的患者。采用隨機數(shù)字表法將80例患者分為觀察組以及對照組，2組性別、年齡、原發(fā)疾病、APACHEⅡ評分以及Glasgow昏迷評分(GCS評分)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予觀察組呼吸機輔助機械通氣，同時應用可沖洗的氣管插管進行持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗的痰液引流措施。每2～4 h使用0.9%氯化鈉溶液對患者進行聲門下沖洗。使用手術室內(nèi)負壓吸引裝置，將可沖洗氣管插管位于聲門下間隙的獨立附加管與一次性的吸痰管相連，連接于負壓吸引裝置上，隨后吸出患者被沖洗過的分泌物。負壓吸引裝置的負壓恒定于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時使氣囊的充盈，壓力保持在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。沖洗結束后，立即向聲門下和附加管間的空隙注入無菌生理鹽水進行反復沖洗，每次5～10 mL，保證注射量和抽出量相等。

1.2.2 對照組 對照組患者給予呼吸機輔助機械通氣，使用不能沖洗并引流的常規(guī)氣管導管。吸痰時先使用吸痰管吸取氣管內(nèi)的分泌物，再對口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)的分泌物進行吸取。

1.3 評價指標 ①2組患者VAP的發(fā)生率；②2組患者的機械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間、住院時間；③2組患者呼吸道分泌物細菌學檢查結果，包括G-菌、G+菌以及真菌的生長情況。

1.4 VAP診斷標準[4]①患者接受機械通氣治療的時間≥48 h；②肺部X射線平片提示新出現(xiàn)的或進行性進展的肺部浸潤性陰影，提示肺部炎癥存在；③出現(xiàn)肺部實變體征或肺部濕啰音。同時具備以下任意2項：①血白細胞>10×109L-1或<4×109L-1;②體溫>38.5 ℃或<36.5 ℃；③呼吸道有膿性分泌物；④與氣管分泌物可找到病原菌。速發(fā)性VAP定義為患者接受機械通氣治療的時間<5 d發(fā)生的VAP稱為速發(fā)性VAP；遲發(fā)性VAP定義為患者接受機械通氣治療的時間>5 d發(fā)生的VAP稱為遲發(fā)性VAP。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 15.0軟件分析結果。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組VAP發(fā)生率比較 觀察組速發(fā)性VAP、遲發(fā)性VAP及總VAP發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組VAP發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組治療一般情況比較 觀察組機械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間、住院時間均明顯小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療一般情況比較

2.3 2組呼吸道分泌物細菌學檢查結果比較 觀察組分泌物中的G-菌、真菌生長情況與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而G+菌例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組呼吸道分泌物細菌學檢查結果比較 例(%)

3 討 論

機械通氣患者因建立人工氣道輔助呼吸，患者不再具備正常生理狀態(tài)下應有的吞咽功能，破壞了其咽、喉、氣管的正常生理結構和防御機制，因此無法保證呼吸道內(nèi)的分泌物被阻隔于下呼吸道外。同時，經(jīng)口氣管插管或者氣管切開的患者，無法及時、周密的對其口腔進行護理，容易滋生細菌，分泌物滯留[5]。其次，ICU病房里的患者通常病情危重，一部分患者還留置了胃管，胃管的存在降低了患者自身賁門括約肌的收縮功能，容易使胃、食管反流等情況發(fā)生，反流的胃內(nèi)容物在食管和咽部滯留，大量滋生細菌，附著于氣管導管的氣囊上[6]。一旦氣囊壓力過低(<20 cmH2O)，就有很大的可能性通過聲門下和附加管間的空隙進入患者的下呼吸道，造成VAP[7-8]。本研究結果顯示，觀察組經(jīng)持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗引流分泌物后，分泌物中的G-菌、真菌生長情況與經(jīng)常規(guī)氣管導管引流分泌物的對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組發(fā)現(xiàn)G+菌的例數(shù)明顯少于對照組，提示CASS能夠有效降低細菌滋生情況的發(fā)生，同時G+菌可能是導致VAP的主要致病菌種類。因此每2 h對氣囊的壓力進行檢測并調整至關重要，能夠有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗可以有效減少聲門下和附加管間的空隙中殘留的分泌物，防止患者因為誤吸造成VAP的發(fā)生[9]。本研究結果顯示，觀察組VAP的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示CASS可以有效降低機械通氣患者的VAP發(fā)生率。觀察組患者進行機械通氣時間、人工氣道留置時間、ICU入住時間、平均住院時間均明顯小于對照組，提示CASS可以迅速控制患者病情，減少肺部感染情況的發(fā)生，使治療時間大大縮短，節(jié)省費用，使患者早日康復出院。因此，對于機械通氣輔助呼吸的患者，CASS是值得推廣的一種引流方式，能夠減少VAP的發(fā)生，更加利于患者康復。

持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗治療的注意事項[11-12]：①保證CASS引流通暢。引流物過于黏稠時及時沖洗、稀釋，及時改變患者的體位，以避免引流不暢的情況發(fā)生。②保證氣囊壓力。使氣囊的充盈，壓力保持在20～25 cmH2O，即維持最小封閉壓力，每2 h對氣囊的壓力進行檢測并調整，避免漏氣以及氣囊壓力過大損傷黏膜的情況發(fā)生。③保證吸引器負壓恒定。負壓吸引裝置的負壓恒定于60～80 mmHg，在保證有效吸引分泌物的同時，盡可能減少對患者黏膜的損傷。④對患者進行口腔清洗，并用氯已定擦拭，4次/d，避免患者口腔內(nèi)部大量細菌滋生。⑤觀察并發(fā)癥。定期觀察患者引流出的分泌物顏色、性狀，如出現(xiàn)暗紅色可提示黏膜出血，及時處理。⑥經(jīng)常與患者及患者家屬溝通，在取得理解和主動配合的前提下共同完成治療內(nèi)容，增強患者及家屬的信心，及時緩解患者因身體不適和意外創(chuàng)傷產(chǎn)生的負面情緒，使患者保持一個良好的心態(tài)，早日得到康復。

[1] Gupta VA,Karnik N,Bhutada A. Incidence and outcome of ventilator associated pneumonia[J]. J Assoc Physicians India,2013,61(8):554-557

[2] Ranjan N,Chaudhary U,Chaudhry D,et al. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit:Analysis of incidence, risk factors and mortality[J]. Indian J Crit Care Med,2014,18(4):200-204

[3] 王佩，楊寶義，汪蓉，等. 持續(xù)聲門下吸引預防ICU病人呼吸機相關性肺炎發(fā)生的臨床觀察[J]. 中國護理研究，2013，27(9A)：2754-2756

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-202

[5] 史倩，陳蓮芳，余剛，等. 持續(xù)聲門下吸引加間斷沖洗在機械通氣患者中的應用效果觀察[J]. 中華全科醫(yī)學，2013，11(11)：1816-1818

[6] 陶兆武,趙蘇,楊鋼，等. 兩種聲門下滯留物清除方式對呼吸機相關肺炎發(fā)生率的影響[J]. 中華結核和呼吸雜志,2014,37(4):283-286

[5] 鄧娟,蔡瑞霞,魏泉玉，等. 痰熱清注射液聲門下沖洗控制呼吸機相關性肺炎的療效觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(34):42-43

[6] 高永霞. 不同聲門下吸引法用于氣管切開機械通氣患者的效果比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(10):1120-1121

[7] 趙麗艷,王劍. 呼吸機相關性肺炎患者疾病相關因素分析及預防措施探討[J]. 中國實用護理雜志,2012,28(14):27-29

[8] Nakaviroj S,Cherdrungsi R,Chaiwat O. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit, Siriraj Hospital[J]. J Med Assoc Thai,2014,97(Suppl 1):S61-S68

[9] 葉素娟. 呼吸機相關性肺炎的預防及護理[J]. 中國實用護理雜志,2011,27(17):17-18

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.022

R563.1

B

1008-8849(2015)24-2680-03

2014-06-25