沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

馮德春，苗江科

(河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000)

沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

馮德春，苗江科

(河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000)

目的 觀察沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床效果。方法 選擇早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者46例(62髖)，給予髓內(nèi)注射丹參酮及鹿瓜多肽注射液，每周1次，連續(xù)注射4次為1個(gè)療程；期間配合沖擊波治療，每周治療2次，6次為1個(gè)療程。觀察并記錄治療前、治療后髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(VAS)及功能評(píng)分(Harris)。在治療后3，6，12個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)X射線或MRI檢查，測量壞死區(qū)域所占股骨頭體積的百分比。結(jié)果 患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。治療后隨訪3，6，12個(gè)月，壞死區(qū)域占股骨頭的百分比、髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均顯著低于治療前(P均<0.01)，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分明顯高于治療前(P均<0.01)。結(jié)論 沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)藥物注射治療早期股骨頭壞死可以明顯減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

沖擊波；髓內(nèi)注射；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

股骨頭壞死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)是指多種原因?qū)е鹿晒穷^血供中斷，骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞壞死及修復(fù)病理過程，最終可導(dǎo)致股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)障礙的疾病。臨床上以髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可喪失髖關(guān)節(jié)功能及勞動(dòng)能力[1]。未經(jīng)有效治療患者，約80%在1～3年發(fā)生股骨頭塌陷[2]。股骨頭一旦塌陷，患者疼痛及活動(dòng)障礙明顯加重，而此時(shí)保髖治療效果較差，最后不得不接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA),但年輕ONFH患者THA的中長期療效仍不滿意[3]。因此，對于早期ONFH患者行保髖治療已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同，尋求療效確切的保髖治療方法也是當(dāng)前骨科界面臨的緊迫任務(wù)。中醫(yī)認(rèn)為本病外因多為外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯；內(nèi)因多先天不足，腎精虧損，或?yàn)闅庋獌商?，骨失所養(yǎng)，髓枯骨萎而致本病發(fā)生。氣血瘀滯而產(chǎn)生“瘀血”，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，筋骨失養(yǎng)，日久則必然會(huì)枯朽、塌陷、壞死。其中關(guān)鍵病機(jī)是脈絡(luò)瘀滯，肝腎虧虛；肝腎虧虛為本，氣血經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)。所以治療本病時(shí)要以活血化瘀 、補(bǔ)腎健骨為基本治療大法。2009年6月—2011年3月筆者以沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期在我院就診并確診為早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者46例(62髖)，其中男24例(32髖)，女22例(30髖)；年齡23～56歲，平均41.4歲；有長期飲酒史23例(30髖)，應(yīng)用激素史16例(23髖)，不明原因7例(9髖)，均無明確創(chuàng)傷史；FicatⅠ期13髖，Ⅱa期36髖，Ⅱb期13髖。

1.2 治療方法

1.2.1 髓內(nèi)注射藥物 所有患者操作在門診進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后，用18號(hào)骨穿刺針于大粗隆部進(jìn)針,針尖至股骨頸之髓腔有落空感后,拔除針芯，連接10mL注射器，緩慢回抽出髓腔血液6～10mL,然后緩慢注入丹參酮注射液10mg、鹿瓜多肽注射液4mg，拔針后局部壓迫數(shù)分鐘后，無菌紗布覆蓋。此操作每周1次， 連續(xù)注射4次為1個(gè)療程，間隔1個(gè)月后行下一個(gè)療程,均治療2個(gè)療程?；颊呤状巫⑸?周后行沖擊波治療。

1.2.2 沖擊波治療 選用蘇州市錫鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)液電式?jīng)_擊波骨科治療機(jī)，在X射線下確定股骨頭壞死區(qū)位置，并在體表標(biāo)記，以股骨頭缺血壞死部位及其邊緣為靶位，避開股動(dòng)靜脈及神經(jīng)，設(shè)定能量為6～12kV，每次沖擊1 000～1 200次，每周治療2次，6次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.2.3 輔助治療 患者治療期間及治療后3個(gè)月內(nèi)均扶雙拐行走，半年內(nèi)減少患髖負(fù)重，并配合適度的髖關(guān)節(jié)外展肌肌力及髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉。戒煙禁酒，避免使用激素，體質(zhì)量過大者應(yīng)減輕體質(zhì)量；合并高血脂、糖尿病者需積極治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)：治療前及治療后3，6，12個(gè)月對患髖疼痛情況進(jìn)行視覺模擬評(píng)分，范圍0～10分。0分表示無疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。②影像學(xué)評(píng)價(jià)：治療前及治療后3，6，12個(gè)月攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位X射線片或MRI檢查，同時(shí)測量壞死區(qū)域所占股骨頭體積的百分比，按照Ficat分期[1]方法對術(shù)后結(jié)果進(jìn)行分期及影像學(xué)變化評(píng)定。③治療前及治療后3，6，12個(gè)月采用國際通用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對疼痛、日?；顒?dòng)及行走能力、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛44分，日?；顒?dòng)及行走能力47分，活動(dòng)范圍5分，畸形4分。

2 結(jié) 果

2.1治療前后疼痛評(píng)價(jià) 治療前疼痛評(píng)分2～9(4.2±2.7)分，治療后3個(gè)月0～5(1.5±1.2)分，治療后6個(gè)月0～5(1.3±1.2)分，治療后12個(gè)月0～2(0.8±0.6)分。治療后疼痛評(píng)分顯著降低(P均<0.01)。

2.2 治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià) 與治療前比較，治療后MRI檢查壞死區(qū)所占股骨頭體積比例均顯著降低(P均<0.01)。見表1。

表1 治療前后壞死區(qū)所占股骨頭比例

注:①與治療前比較,P<0.01。

2.3 治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分 治療后各時(shí)間段的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于治療前(P均<0.01)。見表2。

表2 治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較分)

注:①與治療前比較,P<0.01。

2.4 不良反應(yīng) 患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

目前非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)病機(jī)制主要有靜脈淤滯及骨內(nèi)高壓學(xué)說、骨質(zhì)疏松及應(yīng)力骨折學(xué)說、脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說，在激素、乙醇等外界因素作用下血液處于高凝、低纖溶狀態(tài)，微循環(huán)血栓形成，骨內(nèi)微循環(huán)受阻，骨髓水腫，骨內(nèi)壓增高，相繼又影響骨的血液循環(huán)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、缺氧而壞死。

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH好發(fā)于青中年人，股骨頭一旦塌陷，THA是唯一有效的終末期治療方法。盡管人工關(guān)節(jié)技術(shù)日趨成熟，但中青年患者THA后中長期療效仍不滿意，也并非理想治療方法。目前學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的治療原則在早期診斷基礎(chǔ)上，尋求有效的保髖治療，改善生活質(zhì)量，延緩或阻止疾病的進(jìn)展過程，最終達(dá)到推遲或避免行THA。

目前，中醫(yī)界對非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不大相同，各有側(cè)重。袁浩教授認(rèn)為氣血不通、脈絡(luò)瘀阻是本病病機(jī)關(guān)鍵，一旦瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，髓海瘀滯，氣血失去滋養(yǎng)，髓死骨枯[4]。徐傳毅等[5]認(rèn)為氣滯血瘀是ONFH的重要病理環(huán)節(jié)，指出活血化瘀法也應(yīng)貫穿本病治療的始終。筆者認(rèn)為，歸納本病發(fā)生主要有兩點(diǎn)，一是血瘀，一是腎虛?！把觥薄澳I虛”為ONFH核心的病理變化[6]。李雄等[4]總結(jié)出ONFH的發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵在于“缺血”,缺血是ONFH的首發(fā)病理因素,并發(fā)生在ONFH的各個(gè)發(fā)病階段?！梆鲅蝗?、新骨不生”，所以在治療本病時(shí)要以“瘀血”定論，抓住了疾病的本質(zhì)，以“活血化瘀、補(bǔ)腎健骨”為基本治療大法。

沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射療法作用機(jī)制及優(yōu)勢：①由于多次進(jìn)行髓內(nèi)減壓,可持續(xù)降低骨內(nèi)高壓(IOH)狀態(tài)及改善骨內(nèi)微循環(huán)，減輕骨髓水腫，改善骨內(nèi)靜脈回流，可起到減輕骨髓水腫、緩解疼痛的長期效果。本組大多數(shù)患者行穿刺術(shù)后當(dāng)天即感髖部疼痛減輕，這與該操作能迅速減輕骨內(nèi)高壓有關(guān)。②藥物直接經(jīng)髓內(nèi)注入，高濃度的藥物經(jīng)髓腔內(nèi)脈管系統(tǒng)，直達(dá)病變部位及其周圍，擴(kuò)張局部微小動(dòng)脈，增加了股骨頭血流量，改善了骨內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明患者行該療法后骨壞死區(qū)有明顯的縮小，治療前后骨壞死區(qū)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③本療法采用丹參酮及鹿瓜多肽進(jìn)行髓內(nèi)注射，鹿瓜多肽由鹿科動(dòng)物梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子提取后制成復(fù)合制劑，主要含有骨誘導(dǎo)多肽類生物因子、甜瓜籽提取物、多種游離氨基酸和有機(jī)鈣、磷等成分，其中骨誘導(dǎo)多肽類生物因子具有促進(jìn)骨源性生長因子[骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMPs)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、β轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)]合成作用，從而對骨的重建起調(diào)節(jié)作用。丹參味苦，微寒，無毒，功效為活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參酮有明顯的抗炎癥及抗凝作用。二者配合具有活血化瘀及補(bǔ)腎壯骨作用，為補(bǔ)腎活血治法的體現(xiàn)。④體外沖擊波治療ONFH的作用機(jī)制目前尚未明確，可能是沖擊波的傳導(dǎo)過程中，介質(zhì)含有微小氣泡在沖擊波的作用下會(huì)以極高的速度膨化，稱為空化效應(yīng)，而病灶區(qū)域內(nèi)大量微小氣泡的空化效應(yīng)產(chǎn)生微小骨折，結(jié)果溝通、改善骨與周圍組織的血運(yùn)，激活抑制狀態(tài)的成骨活力[7]。另外沖擊波進(jìn)入人體后，由于所接觸的介質(zhì)不同，在不同組織的界面處可以產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可以引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可以使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的[8]。

總之，沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)藥物注射治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH操作簡單，可減少周圍組織損傷和對股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，減少股骨頭塌陷的并發(fā)癥，在緩解患者疼痛癥狀以及改善功能方面均取得了較好的臨床效果，且所有患者未出現(xiàn)操作相關(guān)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，安全性較高。故沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)藥物注射對早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的保髖治療有重要意義。

[1]JonesLC，HungerfordDS.Thepathogenesisofosteonecrosis[J].InstrCourCourseLect,2007，56(3)：179-196

[2]OhzonoK,SaitoM,SuganoN,etal.Thefateofnon-traumaticavascularnecrosisofthefemoralhead:aradiologicclassificationtoformulateprognosis[J].CoinOrthop,1992,277(7):73-78

[3]BabisGC.SoucacosPNEfectivenessoftotalhiparthroplastyinthemanagementofhiposteonecrosis[J].OrthopClinNorthAm，2004，3(1)：359-364

[4] 李雄，袁浩.袁浩教授對股骨頭壞死中醫(yī)藥論治的學(xué)術(shù)思想[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1999，7(1)：61-62

[5] 徐傳毅，何偉.從“瘀血”理論辨識(shí)股骨頭壞死[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(5):18-19

[6] 滕加文.補(bǔ)腎活血湯治療成人早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育，2009，7(9)：129-130

[7] 孫西釗.醫(yī)用沖擊波[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2005：662-714

[8]WangCJ，WangFS，YangKD，etal.Shockwavetherapyinduceneovascularizationatthetendon-bonejunction：Astudyinrabbits[J].OrthopRes，2003，21(6)：984-989

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.035

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