示指指動(dòng)脈穿支皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用研究

祁慶彬，楊 杰，王 鵬，張 偉，許會(huì)敏，曹文宏

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

示指指動(dòng)脈穿支皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用研究

祁慶彬，楊 杰，王 鵬，張 偉，許會(huì)敏，曹文宏

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 觀察示指指動(dòng)脈穿支皮瓣用于手指皮膚缺損修復(fù)的效果。方法 將手指皮膚缺損患者150例隨機(jī)分為2組，觀察組75例采用示指指動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，對(duì)照組采用鄰指皮瓣修復(fù)。觀察2組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組有效率為93%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%;對(duì)照組有效率為97%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%。2組有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組美觀度VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 示指指動(dòng)脈穿支皮瓣和鄰指皮瓣用于手指皮膚缺損效果相當(dāng)，但前者更為美觀，值得推廣應(yīng)用。

示指指動(dòng)脈穿支皮瓣；鄰指皮瓣；皮膚缺損

手指皮膚缺損是臨床常見的損傷，常見的有指端、中節(jié)以及近節(jié)的缺損，如果不及時(shí)治療，會(huì)給患者日后的生活、工作帶來很多不便。皮瓣是指皮膚及皮下組織構(gòu)成且可進(jìn)行血液運(yùn)輸?shù)囊活惤M織塊，其可進(jìn)行自由移動(dòng)[1]。示指皮瓣質(zhì)地好，耐磨性強(qiáng)，運(yùn)血可靠且操作簡(jiǎn)單，在拇指指端、指腹缺損治療中應(yīng)用效果良好[2-3]。鄰指皮瓣廣泛用于手部皮膚缺損，療效確切[4]。筆者比較了示指指動(dòng)脈穿支皮瓣與鄰指皮瓣用于手指皮膚缺損修復(fù)中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年11月—2013年10月本院收治的手指皮膚缺損患者150例，均由同一組醫(yī)師手術(shù)管理。排除需多塊皮瓣修復(fù)者，復(fù)合組織移植者，伴主要血管、神經(jīng)損傷者。將150例患者隨機(jī)分為2組：觀察組75例，男37例，女38例；年齡44～65(54.50±5.50)歲；受傷至住院時(shí)間2h～15 d；指端缺損55例，中節(jié)缺損10例，近節(jié)缺損10例；缺損面積0.6 cm×1.0cm～2.0cm×2.5 cm。對(duì)照組75例，男38例，女37例；年齡46～63(54.50±5.50)歲；受傷至住院時(shí)間2 h～15 d；指端缺損56例，中節(jié)缺損10例，近節(jié)缺損9例；缺損面積0.6 cm×1.0cm～2.0cm×2.5 cm。2組性別、年齡、缺損部位、缺損面積等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組入院后均常規(guī)行術(shù)前檢查，并檢查供區(qū)是否曾經(jīng)受過損傷，與患者溝通后急診行示指穿支皮瓣的修復(fù)手術(shù)。

1.2.1 觀察組 采用臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，缺損肢體外展，創(chuàng)面清創(chuàng)、止血，標(biāo)記雙側(cè)指固有神經(jīng)殘端。根據(jù)患者創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，示指損傷患者皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要注意以示指腕掌關(guān)節(jié)與示指指間關(guān)節(jié)的連線為軸心線，示指掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端或指間關(guān)節(jié)的近端為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)受區(qū)大小進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)及切取，皮蒂寬0.5～0.8 cm，以第二掌骨橈背側(cè)皮膚為切取面，切取面積小于2.5 cm×5.0cm。皮下隧道選取受區(qū)與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的空隙，常規(guī)切開，隨后將皮瓣轉(zhuǎn)移到受傷創(chuàng)面，根據(jù)患者缺損程度，可選擇切開皮蒂轉(zhuǎn)移，必要的時(shí)候可以進(jìn)行筋膜蒂(0.4～1.0cm)的轉(zhuǎn)移。皮瓣內(nèi)切取時(shí)盡量保留有皮神經(jīng)，然后與標(biāo)記好的指固有神經(jīng)近端相吻合，術(shù)后保持引流通暢，多置引流條，石膏托制動(dòng)，支具進(jìn)行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的固定，給予常規(guī)抗感染及活血藥物治療，定期換藥，術(shù)后2周拆線，進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練如掌指和指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能訓(xùn)練、被動(dòng)功能鍛煉、定位感覺鍛煉，同時(shí)進(jìn)行跟蹤治療和病情記錄，隨訪至少5個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉方式及術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組相同。根據(jù)患者創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，并將皮瓣及其邊緣切開，在此過程中使蒂部與缺損指部相對(duì)；接著掀起皮瓣，其位置在伸指肌腱腱周組織淺層，并在其上下側(cè)緣進(jìn)行結(jié)扎的同時(shí)切斷指背靜脈，并且可以將其留在皮瓣內(nèi)；然后將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°，與創(chuàng)面縫合后加壓包扎；最后將相鄰兩個(gè)手指用紗布隔開，將其并攏包扎制動(dòng)。術(shù)后石膏托制動(dòng)，給予常規(guī)抗感染及活血藥物治療，定期換藥，術(shù)后2周拆線，3周斷蒂，進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練如掌指和指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練等，同時(shí)進(jìn)行跟蹤治療和病情記錄，隨訪至少5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較2組治療后手部?jī)牲c(diǎn)辨別覺小于8 mm所占的比例。兩點(diǎn)辨別覺的距離越近，說明皮膚對(duì)刺激的分辨能力越強(qiáng)，其中示指指動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為5～8 mm，鄰指皮瓣組靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為6～10mm[5]。②比較2組治療后皮膚觸覺恢復(fù)患者所占的比例，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[6]:感覺完全喪失為S0,有深部痛覺為S1,有淺部痛覺和觸覺為S2,有淺部痛覺和觸覺并且還有兩點(diǎn)辨別覺為S3,感覺正常為S4。皮膚觸覺達(dá)到S3或S4視為皮膚觸覺恢復(fù)。③比較2組手術(shù)時(shí)間。④比較2組治療后手功能恢復(fù)情況。優(yōu)：治療后，血流通暢，傷口愈合完好，皮膚耐磨，無感染發(fā)生；良：血流通暢，傷口愈合可，皮膚耐磨，恢復(fù)時(shí)間尚可，無感染發(fā)生；差：血流通暢，傷口愈合不好，皮膚不耐磨，有感染發(fā)生。⑤采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)近期美觀度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以“0”端標(biāo)尺為最不滿意，“10”端為最滿意，得分越高表示結(jié)果越積極[7]。⑥觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手部恢復(fù)情況和手術(shù)時(shí)間比較 2組皮膚觸覺恢復(fù)情況、兩點(diǎn)辨別覺小于8mm例數(shù)、手術(shù)時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手部恢復(fù)情況和手術(shù)時(shí)間比較

2.2 2組療效比較 2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生皮緣部分壞死1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%；對(duì)照組發(fā)生皮緣部分壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3%。3例患者經(jīng)換藥治療后均痊愈。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 2組術(shù)后美觀度評(píng)分比較 觀察組美觀度VAS評(píng)分6～9(8.1±0.4)分，對(duì)照組美觀度VAS評(píng)分5～9(7.5±0.5)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

手部的結(jié)構(gòu)特別精細(xì)，并且有著完整而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)功能。手部軟組織損傷臨床上較為常見，且缺損常常會(huì)導(dǎo)致血管、肌腱、神經(jīng)甚至骨骼等露出，因此不適宜進(jìn)行植皮手術(shù)。臨床上常采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)槠ぐ暧善つw及皮下組織構(gòu)成，可以進(jìn)行血液運(yùn)輸，而且能夠自由移動(dòng)，有較好的治療效果。目前比較常用的是鄰指皮瓣，該皮瓣的蒂部可以轉(zhuǎn)為方向，皮瓣的成活率較高，并發(fā)癥較少，術(shù)后手指容易固定，恢復(fù)較快，并且操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，尤其適用于創(chuàng)面較小的缺損。但鄰指皮瓣兩指相對(duì)固定，可影響指術(shù)后功能鍛煉，且對(duì)于創(chuàng)面較大的缺損，鄰指皮瓣修復(fù)存在局限性，術(shù)后容易引起手部瘢痕。在進(jìn)行鄰指皮瓣修復(fù)時(shí)，需要注意盡量使用距離最近的皮瓣，并選擇帶蒂皮瓣而不是游離皮瓣，這樣可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使治療效果達(dá)到最大化。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，示指指動(dòng)脈穿支皮瓣也逐漸應(yīng)用到手部損傷的修復(fù)中，國(guó)內(nèi)該技術(shù)起始于20世紀(jì)70年代，正在逐步成熟[8-9]。示指動(dòng)脈穿支皮瓣是通過手部非主要?jiǎng)用}進(jìn)行皮瓣移植，示指雙側(cè)指固有動(dòng)脈于掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)部位均有向背側(cè)發(fā)出的穿支(包括穿靜脈及穿動(dòng)脈)，示指動(dòng)脈穿支皮瓣治療最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以使患者缺損部位在進(jìn)行皮瓣移植后血液運(yùn)輸暢通，使患者更易恢復(fù)，可顯著提高手術(shù)成功率，且皮瓣質(zhì)地好，耐磨性強(qiáng)，在一定程度上可降低手部再損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但該皮瓣容易損傷主要血管，副損傷大，且采用該術(shù)式要犧牲一條手部動(dòng)脈，技術(shù)要求較高，因此醫(yī)師要格外注意。

手部皮膚缺損皮瓣移植修復(fù)手術(shù)中，皮瓣的選取在整個(gè)手術(shù)中非常重要，直接影響手部感覺、功能的恢復(fù)以及美觀度。國(guó)外研究表明[11-12]，示指指動(dòng)脈穿支皮瓣治療手部缺損同鄰指皮瓣治療療效相近，且手術(shù)步驟相似。本研究結(jié)果顯示,2組皮膚觸覺、兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)情況及手術(shù)時(shí)間、優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示示指皮瓣的美觀性優(yōu)于鄰指皮瓣。

總之，手部皮膚缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，需要對(duì)受區(qū)和供區(qū)進(jìn)行衡量，充分考慮患者的生活習(xí)慣、醫(yī)生對(duì)手術(shù)過程和皮瓣的熟悉程度，合理選擇手術(shù)方式，給予患者個(gè)性化的治療，從而確保手術(shù)順利完成[13-14]。示指穿支皮瓣與鄰指皮瓣療效相當(dāng)，前者的美觀度更高，后者操作相對(duì)更簡(jiǎn)單，一般對(duì)于拇指末節(jié)腹或背側(cè)的軟組織缺損、年輕或有高要求者可采用示指穿支皮瓣，老年及體弱不耐受者可選擇鄰指皮瓣。但2種手術(shù)方式均要注意盡量減少影響手術(shù)效果的因素，在手術(shù)中盡量避免對(duì)血管和皮瓣組織的損傷，手術(shù)中必須清理干凈污染和壞死的組織，并適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面，以免術(shù)后出現(xiàn)血管危象、血栓和感染。

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河北省廊坊市科技項(xiàng)目(2013013122)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.034

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