中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ期糖尿病腎病臨床觀察

張金紅

(湖北省恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ期糖尿病腎病臨床觀察

張金紅

(湖北省恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ期糖尿病腎病(DN)的臨床療效。方法 將60例確診為Ⅳ期DN患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例采用西藥治療，治療組30例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療。2組均治療2個(gè)月。觀察2組治療后的臨床癥狀、體征改善情況，記錄2組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(SCr)、肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、24 h尿蛋白定量、肝功能等指標(biāo)以及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組總有效率為67%，對(duì)照組為40%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組SCr、BUN、Ccr、24 h尿蛋白定量等腎功能指標(biāo)均顯著改善(P均<0.05)，且改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。2組在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和肝功能損害。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ期DN療效可靠、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

Ⅳ期糖尿病腎?。恢形麽t(yī)結(jié)合療法

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者主要的微血管并發(fā)癥之一。大約有30%的1型和20%～50%的2型DM(T2DM)患者發(fā)生DN[1]。一旦進(jìn)入臨床期DN(即Ⅳ期DN)，患者的病情往往進(jìn)行性加重，比一般腎臟疾病更快地進(jìn)入晚期腎衰竭期[2]。DN是DM患者死亡的主要病因之一，一旦發(fā)生臨床期DN便很難控制逆轉(zhuǎn)，目前對(duì)此尚無有效措施，故而延緩或阻止DN的發(fā)展具有積極意義[3]。目前臨床上對(duì)于Ⅳ期DN的治療主要是以西藥為主，臨床治療效果不佳。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療Ⅳ期DN患者取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年5月—2013年4月入住我院糖尿病科確診為Ⅳ期DN的患者60例。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡23～67(42.3±9.5)歲；T2DM病程3～12(6.4±3.2)年；DN病程2～8(5.1±2.2)年。治療組30例，男19例，女11例；年齡25～65(44.3±8.9)歲；T2DM病程4～11(5.6±4.1)年；DN病程1～7(4.9±2.5)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷參考1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)餐后2 h血糖(2hPG)≥11.1 mmol/L。Ⅳ期DN中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：腎小球?yàn)V過率(GFR)下降(早期130～70mL/min，后期70～30mL/min)，平均每月下降1 mL/min；大量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率(urinasry albumin excretion rate,UAER)>200μg/min，或持續(xù)尿蛋白>0.5 g/24 h，為非選擇性蛋白尿，約30%的患者可出現(xiàn)典型的DN三聯(lián)征——大量尿蛋白(>3.0g/24 h)、水腫和高血壓的腎病綜合征特點(diǎn)。病理：GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加(平均占36%)，殘余腎小球代償性肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②原發(fā)性腎病、糖尿病酮癥、泌尿系感染、狼瘡性腎炎、原發(fā)性高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化、藥物性腎損害等疾患；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④腎衰竭期者；⑤無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷患者。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行心理教育和健康教育、運(yùn)動(dòng)以及飲食控制。心理教育能夠解除不利的因素，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式有利于改善腎血流量；飲食方面需要控制蛋白質(zhì)的攝入總量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)攝入總量的50%以上，以牛奶和雞蛋最好，脂肪一般在25～40g/d，并嚴(yán)格控制主食。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用糖適平降血糖，使FBG控制在3.9～7.0mmol/L，2hPG<10.0mmol/L，HbA1c<7%；依那普利20mg/d口服降壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量；辛伐他汀20mg口服降血脂，每晚1次。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥方劑治療，組方：黃芪15 g、黨參20g、葛根15 g、陳皮9 g、半夏12 g、枸杞子20g、茯苓10g、桂枝9 g、澤瀉15 g、當(dāng)歸12 g、丹參15 g、川芎10g、大黃9 g、車前子15 g、生薏苡仁25 g、牛蒡子15 g、甘草6 g，水煎服，1劑/d，早晚2次溫服。2組均治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療后臨床癥狀、體征改善情況；②治療前后FBG、2hPG、HbA1c、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量、肌酐清除率(Ccr)、血膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；③檢查血、尿常規(guī)以及肝功能，記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定參照文獻(xiàn)[6-7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，Ccr增加≥20%，SCr降低≥20%，尿白蛋白減少≥50%，F(xiàn)BG及2hPG下降至正常范圍，或FBG及2hPG下降超過治療前40%，HbA1c下降至正常，或下降超過治療前的30%；有效：臨床癥狀積分減少≥30%，Ccr增加≥10%，SCr降低≥10%，尿白蛋白減少≥15%但不足50%，F(xiàn)BG及2hPG下降超過治療前20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床癥狀無改善或加重，Ccr降低，SCr增加，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療2個(gè)月后，對(duì)照組顯效2例，有效10例，無效18例，總有效率為40%；治療組顯效5例，有效15例，無效10例，總有效率為67%。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 治療后，對(duì)照組的FBG、2hPG、HbA1c、TC、SCr、BUN、24 h尿蛋白定量均較治療前顯著改善(P均<0.05)，而Ccr、TG、LDL-C和HDL-C無明顯改善(P均>0.05)；治療組治療后FBG、2hPG、HbAlc、SCr、BUN、24 h尿蛋白定量、Ccr、TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前顯著改善(P均<0.05)。2組治療后FBG、2hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而SCr、BUN、Ccr、24 h尿蛋白定量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組治療前后相關(guān)檢測指標(biāo)比較見表1～3。

表1 2組治療前后血糖檢測指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2 2組治療前后血脂檢測指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3 2組治療前后腎功能檢測指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中，2組均未見明顯的不良反應(yīng)，未見明顯的肝功能損害。2組治療前后肝功能見表4。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較

3 討 論

DN是長期高血糖導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(extrcellular matrix,ECM)沉積在腎小球系膜區(qū)，引起腎小球基底膜增厚、腎小球硬化，并出現(xiàn)蛋白尿、腎衰竭等，是當(dāng)前終末期腎病的主要原因。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年來氧化應(yīng)激的作用備受重視[8]。研究表明，DN的發(fā)生、發(fā)展是涉及遺傳因素、糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子等多因素環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果[2]。DN在功能上表現(xiàn)為高濾過、高灌注狀態(tài)以及腎小球?yàn)V過屏障改變[9]。西醫(yī)治療Ⅳ期DN的方法主要是控制血糖和血壓，降低腎小球囊內(nèi)壓力、減輕蛋白尿。ACEI能夠降低血壓，改善腎血流灌注，具有血壓非依賴性腎保護(hù)作用。ACEI通過阻滯ACE途徑阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的合成及活性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減少對(duì)系膜及基底膜的刺激，阻止腎小球系膜增生肥大，延緩腎小球硬化，降低腎小球囊內(nèi)壓，改善腎小球?yàn)V過率及腎小管的重吸收功能，改善腎小球高濾過狀態(tài)和腎血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到減少尿蛋白排泄作用[10]。ACEI還可以影響腎小球?yàn)V過膜膜電荷和結(jié)構(gòu)屏障，降低濾過膜的通透性，減少尿蛋白的濾過[11]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN是消渴失治、誤治或治之不當(dāng)日久而產(chǎn)生的并發(fā)癥，屬中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格證等范疇[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，DN一旦發(fā)展至Ⅳ期，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以脾腎氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以水濕、血瘀、濁毒為主，其中血瘀貫穿DN發(fā)生和發(fā)展的始終。消渴日久，耗氣傷陰，脾腎俱虛。氣虛則血行無力，陰虛則血行黏滯，故瘀血從生。脾虛不能升清降濁，腎虛精關(guān)不固，精微物質(zhì)自小便而下，可見尿糖及尿蛋白。脾虛無以運(yùn)化水濕，腎虛則水液氣化無權(quán)，故水濕內(nèi)生[13]。

本文方中黃芪味甘性溫，能補(bǔ)脾益氣，升舉陽氣，以利水消腫；黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血、瀉火解毒；葛根清熱養(yǎng)陰、生津止渴；茯苓、生薏苡仁補(bǔ)脾益氣、燥濕利水；川芎、當(dāng)歸、丹參、澤瀉活血化瘀通絡(luò)且利水消腫；大黃、車前子解毒化瘀、通腑泄?jié)?；枸杞子益氣養(yǎng)陰扶正氣；牛蒡子疏散風(fēng)熱、宣肺透疹、利咽散結(jié)、解毒消腫；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，治四肢不溫；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、利尿、降脂、降壓作用，還有改善腎功能、減少尿蛋白的作用，黃芪多糖能調(diào)節(jié)血糖的含量；茯苓、薏苡仁有利尿和降血糖的作用；川芎、當(dāng)歸、丹參、澤瀉有降血脂、降低血液黏度、改善微循環(huán)、改善腎功能等作用[14-15]。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療DN療效明顯優(yōu)于單用西藥治療，SCr、BUN、24 h尿蛋白定量改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且在治療的過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害等不良反應(yīng)，安全性較好，是一種較有效的治療方法。

[1] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1054

[2] 湯振明,王忠生.ACEI聯(lián)合ARB治療Ⅳ期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(6):891-892

[3] 孫毅,張勉之.補(bǔ)腎活血法治療糖尿病腎病臨床期的療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(5):353-356

[4] 陸再英,終南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:770-793

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(7):7-8

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:156-167

[7] 呂仁和,趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:590-628

[8] 陸帥,王娟.前列地爾治療Ⅳ期糖尿病腎病的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(4C):1388-1390

[9] 李軍.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)早期糖尿病腎病尿微量白蛋白影響的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(6):1302-1304

[10] 許騰,胡軍,廖丹,等.雷米普利聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病腎病[J].中國藥師,2010,13(6):850-851

[11] 朱首領(lǐng).貝那普利聯(lián)合川芎嗪治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(14):40-41

[12] 陳延強(qiáng),史偉,黃玉茵.糖尿病腎病中醫(yī)分期辨治的探討[J].新中醫(yī),2009,41(3):3-4

[13] 涂元寶,李傳平,束永兵，等.降糖活血利水方治療Ⅳ期糖尿病腎病療效觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2012,40(2):82-85

[14] 王長江,陳明達(dá),余惠民.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?、羝?0例[J].四川中醫(yī),2005,23(10):51-52

[15] 徐成興,胡蘊(yùn)剛.糖腎康方治療Ⅳ期糖尿病腎病40例療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(5):22-24

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.028

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