PIPELINE通道下減壓融合輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾患

張建發(fā)

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

PIPELINE通道下減壓融合輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾患

張建發(fā)

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 探討PIPELINE通道下后路單側(cè)單節(jié)段經(jīng)椎間孔減壓、椎體間融合技術(shù)(TLIF)輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎退變性疾患的療效。方法 在PIPELINE通道下減壓融合輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療31例腰椎退變性疾病患者，觀察術(shù)后椎間融合情況、下肢痛VAS評(píng)分和腰背病ODI評(píng)分及臨床效果。結(jié)果 31例術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～25個(gè)月。末次隨訪術(shù)后椎間融合率97%。VAS評(píng)分術(shù)前為(7.82±1.54)分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)分別為(4.58±1.38)分和(1.78±1.02)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。ODI評(píng)分術(shù)前為(47.66±10.83)分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)分別為(21.56±7.83)分和(13.12±7.12)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)17例，良12例，可2例，優(yōu)良率為94%。結(jié)論P(yáng)IPELINE通道下減壓融合輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾患可獲得良好的近期臨床效果，具有手術(shù)切口小、腰骶肌肉剝離范圍小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

PIPELINE通道；椎體間融合技術(shù)；經(jīng)皮椎弓根螺釘固定

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和提高，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱疾患克服了傳統(tǒng)開(kāi)放性腰椎手術(shù)切口較大、腰骶部軟組織剝離多、出血多、并發(fā)癥多及術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)，在臨床取得滿意的療效。臨床上多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，更利于患者的早期康復(fù)[1-2]。2010年2月—2011年12月，我院對(duì)31例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行PIPELINE通道下后路單側(cè)單節(jié)段經(jīng)椎間孔減壓、椎體間融合技術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)2種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用治療，取得良好的近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男20例，女11例；年齡38～65(45.3±8.6)歲；腰椎Ⅰ～Ⅱ度滑脫癥17例，腰椎弓根峽部裂7例，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)7例；L3—4節(jié)段2例，L4—5節(jié)段14例，L5—S1節(jié)段15例。患者術(shù)前有反復(fù)腰痛或/和腰腿痛，均為單側(cè)癥狀。經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。根據(jù)臨床癥狀、體征，CT掃描和/或MRI檢查確診，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PIPELINE通道下減壓、椎間融合術(shù) 在全身麻醉滿意情況下,患者俯臥,C臂X射線機(jī)下體表定位并標(biāo)記出病變椎間隙及上下相鄰椎體的椎弓根部體表投影，在病變節(jié)段有癥狀側(cè)的上下椎弓根中心連線取該線中下2/3處切口，切開(kāi)皮膚、腰背筋膜，用刀柄剝離病變節(jié)段關(guān)節(jié)突周圍肌肉，逐級(jí)套置入擴(kuò)張器，最后置入PIPELNE系統(tǒng)工作通道，用髓核鉗清除關(guān)節(jié)突周圍軟組織，找到病變節(jié)段的關(guān)節(jié)間隙，透視再次確定病變節(jié)段，鑿除下關(guān)節(jié)，骨質(zhì)留用，咬除上關(guān)節(jié)突及部分椎板、黃韌帶，暴露神經(jīng)根及部分硬膜囊并減壓松解，確認(rèn)病變節(jié)段椎間盤，用絞刀和刮刀充分清除椎間盤組織，刮除軟骨終板，椎間隙置入骨組織及斜向內(nèi)側(cè)置入1枚Cage，透視確認(rèn)Cage位置良好，再次確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊減壓充分。

1.2.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) PIPELINE通道確認(rèn)減壓側(cè)下方椎弓根的內(nèi)側(cè)及上緣，直視下置入一根導(dǎo)絲，退出通道。減壓側(cè)上方的椎弓根導(dǎo)絲的置入在C臂X射線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，利用原減壓切口。非減壓側(cè)置入根椎弓根釘?shù)那锌冢焊鶕?jù)定位標(biāo)記，皮膚分別切1.5～2.0cm橫切口，縱向切開(kāi)分離深筋膜。手術(shù)采用強(qiáng)生公司(Viper1)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)。用刀柄或手指觸摸定位上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與橫突上緣的交點(diǎn)，在此點(diǎn)的稍內(nèi)下方進(jìn)行穿刺。正位透視穿刺針到達(dá)椎弓根“眼”的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位應(yīng)看到穿刺針到達(dá)椎體后緣。 穿刺針經(jīng)椎弓根抵達(dá)椎體中前2/3部位，置入導(dǎo)絲。4根導(dǎo)絲準(zhǔn)確置入后，分別插入擴(kuò)張管、開(kāi)路及攻絲，保證行進(jìn)軌跡和深度正確。取出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲擰入螺釘，螺釘過(guò)椎弓根后移出導(dǎo)絲。C臂X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置是否良好。測(cè)量棒的長(zhǎng)度，置入連接棒，確認(rèn)連接棒位置后，擰入螺帽并擰緊。卸下釘尾延長(zhǎng)器。減壓側(cè)切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 密切觀察和保證引流管通暢，常規(guī)使用甘露醇(125 mL 2次/d)靜滴和地塞米松(5 mg+100mL生理鹽水靜滴，2次/d)3 d，預(yù)防性使用抗生素治療1 d。術(shù)后患者無(wú)明顯腰痛時(shí)開(kāi)始直腿抬高和腰背肌鍛煉，臥床1周后酌情戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免從事中重度體力活動(dòng)。

1.3 觀察項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、傷口愈合情況以及腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、融合器塌陷、融合器后移位等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行下肢放射痛(采用VAS評(píng)分評(píng)定)和腰背痛(采用ODI評(píng)分法)評(píng)定，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間120～260min，平均150min；術(shù)中失血量80～450mL，平均190mL；術(shù)后住院8～15 d，平均10.5 d。31例術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～25(15±3.16)個(gè)月。2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為淺表皮壞死，經(jīng)換藥愈合；1例為皮膚壞死，傷口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為6%，而無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重及腦脊液漏。末次隨訪術(shù)后椎間融合率(植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)<4°)97%。腰腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分術(shù)前術(shù)后變化見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)優(yōu)17例，良12例，可2例，優(yōu)良率為94%。

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

常規(guī)經(jīng)后路行腰椎間融合是目前臨床治療腰椎疾病采用最廣泛的術(shù)式，但它具有手術(shù)切口較大、腰骶部軟組織剝離較多、出血多、并發(fā)癥多及術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。Mayer等[3]長(zhǎng)期隨訪后路廣泛暴露的患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配及萎縮，失神經(jīng)支配的發(fā)生率為10%～20%，萎縮的發(fā)生率為10%～15%。這種肌肉的萎縮容易造成遲發(fā)性的脊柱不穩(wěn)和術(shù)后的頑固性腰背痛。同時(shí)后路的廣泛軟組織剝離可能造成術(shù)中出血量增大及植骨融合區(qū)域的血液供應(yīng)減少，降低融合率。一些學(xué)者也意識(shí)到該術(shù)式的一些不足，并不斷將一些新的微創(chuàng)技術(shù)服務(wù)于臨床。Magerl[4]首先報(bào)道使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)聯(lián)合外固定裝置治療胸腰椎骨折，進(jìn)而利用該技術(shù)廣泛應(yīng)用治療退變性脊柱疾患，避免軟組織的廣泛剝離，并取得較好臨床療效。Kevin等[5]首先報(bào)道了微創(chuàng)TLTF技術(shù)，逐漸發(fā)展成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種微創(chuàng)融合技術(shù)，并可用于腰椎所有的節(jié)段。該技術(shù)在擴(kuò)張管或內(nèi)窺鏡的輔助下，從多裂肌間隙進(jìn)入，通過(guò)管道由小到大撐開(kāi)肌肉間隙或及束間隙，由后方一側(cè)入路完成融合，保留了后方大部分韌帶，避免進(jìn)行骨膜下剝離、椎板切除和對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾[6]。Fan等[7]通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組在術(shù)后腰背部疼痛、手術(shù)總失血量、術(shù)后是否需要輸血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、軟組織損傷、腰背部功能恢復(fù)等方面優(yōu)于開(kāi)放組，但微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)放組。

本研究顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道傳統(tǒng)開(kāi)放性TILF手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪腰腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率為94%。筆者認(rèn)為PIPELINE擴(kuò)張系統(tǒng)從一側(cè)椎旁肌逐級(jí)擴(kuò)張管撐開(kāi)肌間隙，迅速建立手術(shù)通道，進(jìn)入手術(shù)部位，同時(shí)結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，無(wú)需剝離椎旁軟組織和肌肉，極大地保留了椎旁組織和深部穿出的小動(dòng)、靜脈，避免神經(jīng)損傷，減少了肌肉變性、壞死及后期肌肉失神經(jīng)改變而致的肌肉萎縮，這樣不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血，同時(shí)也保留椎旁軟組織的生理功能，從而減輕了術(shù)后腰背部疼痛。而術(shù)中椎旁軟組織剝離少，也保留了椎間血運(yùn)，為椎間融合創(chuàng)造有利條件，本組無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)牽拉傷、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥，末次隨訪術(shù)后椎間融合率達(dá)97%。然而術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率高達(dá)6%不容忽視，術(shù)中過(guò)度追求小切口，且長(zhǎng)時(shí)間不間歇擴(kuò)張容易引起局部皮膚壞死，早期淺表壞死及時(shí)換藥即可，深層壞死需及早清創(chuàng)縫合。

手術(shù)注意事項(xiàng)：患者的體位和透視的角度很重要，該手術(shù)強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導(dǎo)下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查準(zhǔn)確定位螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡，椎體的旋轉(zhuǎn)和透視角度的偏斜影響椎弓根投影的判斷，進(jìn)而影響置釘?shù)臏?zhǔn)確性，甚至出現(xiàn)穿破椎弓根，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)注意導(dǎo)絲位置，防止其移位損傷椎體前方重要組織器官。在初次定位好放置通道時(shí)，注意摸到關(guān)節(jié)突，放通道后，再次透視定位確認(rèn)，在下鑿之前找關(guān)節(jié)間隙。不建議過(guò)度追求小切口，否則易引起皮緣壞死，同時(shí)上棒端切口要稍大，特別深筋膜要足夠大。松持棒鉗時(shí)，一定要擰緊另一枚螺釘?shù)穆菝?，否則會(huì)發(fā)生棒移位。微創(chuàng)手術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線”現(xiàn)象，手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)，需要有熟練的開(kāi)放技術(shù)經(jīng)驗(yàn)作基礎(chǔ)。早期不提倡多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)用，以免造成手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥。

[1] 王建，周躍，初同偉,等.改良內(nèi)窺鏡下行后路腰椎間融合和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾患[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(12):908-911

[2] 周躍，王健，初同偉，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓、椎間融合的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(5):333-336

[3] Mayer TG，Vanharanta H，Gatchel RJ，et al.Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients[J].Spine，1989，14(1)：33-36

[4] Magerl F.External skeleted fixation of the lower thoracic and lumbar spine[M]//Uhthoff HK，Stahl E(eds)：Current Concepts of External Fixation of Fracture[M].New York：Springer-Verlag，1982：353-366

[5] Kevin T,Foley KT,Holly LT,et al.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine，2003，28:S26-S35

[6] 方曉輝，丁亮華，何雙華.微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(4):362-365

[7] Fan SW,Zhao X,Zhao FD,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar disease[J].Spine，2010，35(17)：1615-1620

[8] 顧勇杰，胡勇，馬維虎，等.經(jīng)椎間孔腰椎管減壓椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(4):381-383

[9] 蔡明，酈志文，何騰峰，等.經(jīng)椎間孔單枚融合器植骨椎體間融合術(shù)治療腰椎疾患[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(6):520-523

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.026

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1008-8849(2015)10-1096-03

2014-03-25