根治性切開引流與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較

鄧平安

(重慶市彭水縣中醫(yī)院，重慶 409600)

根治性切開引流與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較

鄧平安

(重慶市彭水縣中醫(yī)院，重慶 409600)

目的 對比分析Ⅰ期根治性切開引流手術(shù)與單純切開引流手術(shù)在肛周膿腫治療中的臨床價(jià)值。方法 將肛周膿腫患者80例隨機(jī)平均分為，對照組和觀察組各40例，分別行單純切開引流術(shù)與Ⅰ期根治性切開引流術(shù)，統(tǒng)計(jì)2組療效與術(shù)后感染控制時間、療程與復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術(shù)后感染控制時間及療程相比對照組顯著縮短(P<0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率相比對照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 Ⅰ期根治性切開引流術(shù)治療肛周膿腫具有顯著的臨床療效，能夠有效改善術(shù)后感染情況，縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。

根治性切開引流；單純切開引流；肛周膿腫

肛周膿腫是患者肛門以及直腸的周邊組織發(fā)生感染之后，在軟組織的間隙部分發(fā)生急性感染同時伴隨膿腫形成的疾病[1]。肛周膿腫具有病情發(fā)展迅速、起病較急、還可能并發(fā)肛瘺的特點(diǎn)，由于肛門墜脹且疼痛較為劇烈，患者的耐受度通常較低，而嚴(yán)重患者可能引發(fā)中毒、休克乃至死亡[2]。保守治療的方式能夠在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，但無法根治且容易復(fù)發(fā)[3]。手術(shù)治療是治愈肛周膿腫的主要方法，而切開引流是最常見的術(shù)式之一。單純膿腫切開引流術(shù)在手術(shù)過程中操作不當(dāng)可能對肛門括約肌造成傷害，引發(fā)術(shù)后肛門失禁，還容易復(fù)發(fā)或者在術(shù)后并發(fā)肛瘺。多數(shù)情況下患者還需要Ⅱ期手術(shù)才能夠完全治愈，這樣不但會為患者帶來極大的痛苦，也增加了疾病治療的費(fèi)用。本文通過Ⅰ期根治性切開引流與單純切開引流的不同術(shù)式對比，探討肛周膿腫手術(shù)治療的最佳術(shù)式。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年12月我院收治的肛周膿腫患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法盲分為2組:觀察組40例，男25例，女15例；年齡18～64(36.7±2.8)歲；病程1～19(3.1±0.7)d；膿腫部位為肛提肌之下(淺部膿腫)24例，肛提肌之上(深部膿腫)的16例。對照組40例，男23例，女17例；年齡19～62(36.3±2.5)歲；病程1～20(3.0±0.9)d；膿腫部位為肛提肌之下25例，肛提肌之上的15例。2組一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者選擇單純切開引流術(shù)，麻醉方式選擇為局部麻醉，體位根據(jù)患者膿腫的具體位置選擇截石位、右側(cè)坐位以及左側(cè)坐位。將肛周部位的膿腫切開后，排凈其中的膿液，以凡士林紗條放置在膿腫腔內(nèi)，術(shù)后每天進(jìn)行坐浴，之后對傷口換藥。在肛瘺形成之后再次行肛瘺切除術(shù)治療。

1.2.2 觀察組 患者行Ⅰ期根治性切開引流術(shù)，麻醉方式選擇為硬膜外麻醉，體位選擇以患者具體膿腫位置為依據(jù)，選擇右側(cè)坐位、左側(cè)作為以及截石位。在膿腫搏動最為明顯的位置或穿刺指示的位置進(jìn)行放射狀切口，在擴(kuò)大切口的情況下將膿液放出，以示指探入膿腔內(nèi)部，將膿腔間隔分離，對膿腔的方向與大小進(jìn)行探查。在將膿液排凈之后，以探針對內(nèi)口進(jìn)行明確探查。沿探針方向切開內(nèi)口與切口中間的直腸黏膜與肛管皮膚，在內(nèi)口上方切開1 cm左右的黏膜，并將內(nèi)括約肌的部分切開。如果患者為低位肌間膿腫，則一次性切開部分內(nèi)括約肌以及外括約肌的淺部與皮下部直至膿腔。如果患者為膿腔超過肛管直腸環(huán)的高危肛周膿腫，則切開肛管直腸環(huán)之下的部分括約肌，肛管直腸環(huán)的組織以橡皮筋進(jìn)行掛線治療。在手術(shù)操作過程中不進(jìn)行緊線操作，在手術(shù)結(jié)束后的6～7 d或者手術(shù)創(chuàng)面逐漸靠近掛線位置的時候進(jìn)行緊線操作。橡皮筋脫落時間最好為10 d。將內(nèi)口組織切除，并以刮匙脹腔內(nèi)部壞死組織刮除，之后以洗必泰與雙氧水將膿腔修剪的切口反復(fù)徹底沖洗，使創(chuàng)面形狀為“V”型。在膿腔內(nèi)以碘仿紗條進(jìn)行填充，方便引流操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組臨床癥狀與體征改善時間，評價(jià)手術(shù)治療的臨床效果。詳細(xì)記錄患者術(shù)后感染的發(fā)生情況與療程，持續(xù)隨訪時間為1年，對術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈:臨床體征與癥狀消失，病灶徹底清除。顯效:臨床體征與癥狀消失，而病灶仍然存在。有效:臨床體征與癥狀有效緩解，而病灶仍然存在。無效:臨床體征與癥狀無明顯改善，或者存在肛瘺后遺癥。以痊愈率、顯效率與有效率之和為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組術(shù)后臨床治療的總有效率相比對照組顯著提高(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)治療指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行感染控制的時間及療程相比對照組均明顯縮短(P均<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

表2 2組術(shù)后感染控制時間與療程比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 2組均在手術(shù)結(jié)束后隨訪時間為1年，觀察組復(fù)發(fā)5例(12%)，對照組復(fù)發(fā)11例(28%)，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率相比對照組顯著降低(2=-1.617 2，P<0.05)。

3 討 論

肛周膿腫是一種感染性疾病，為多種因素所致，90%以上是由于肛隱窩損傷后肛腺感染細(xì)菌化膿，蔓延至肛門直腸周圍間隙而形成的膿腫，也可能是全身疾病的肛周表現(xiàn)[5]。常見的致病原因包括肛腺感染、外傷、克羅恩病、肛周汗腺炎、直腸腫瘤、結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的肛瘺、肛門部疾病手術(shù)后、盆腔手術(shù)后等[6]。發(fā)病患者以青壯年為主，而男性患者相比女性患者明顯增多。肛周膿腫的治療要在進(jìn)行了相關(guān)因素分析之后進(jìn)行，從而選擇合理有效的治療方法[7]。肛周膿腫的治療通常先行膿腫切開引流術(shù)，待膿腫周圍組織炎癥消退，膿腔縮小、竇道周圍組織粘連固定之后再行瘺管切開或切除術(shù)。對于肛周膿腫的治療首先要考慮到肛門功能的保護(hù)，炎癥期膿腔周圍組織尚未瘢痕化，沒有粘連、固定，此時切開過多膿腔周圍組織可致括約肌回縮，難以維持肛門形態(tài)及功能，同時可致肛門移位，所以不能單純追求“除惡務(wù)凈”而過多損傷肛門直腸周圍組織,致術(shù)后肛門功能受損，輕者肛門形態(tài)受損術(shù)后閉合不全致漏液、漏氣，重者括約功能受損致肛門失禁，排便不能控制[8]。所以對于肛周膿腫的治療原則上以引流為主，最大限度地保持肛管形態(tài)，減少括約肌的損傷。

肛周膿腫切開的手術(shù)目標(biāo)是將膿腫中的膿液引流，而單純的切開引流手術(shù)對膿腫感染的內(nèi)口并沒有有效的處理與治療，所以大多數(shù)病例都會形成肛瘺需要再次手術(shù)進(jìn)行治療[9]。因此，在肛周膿腫手術(shù)治療中防治肛瘺并發(fā)的關(guān)鍵問題是確定膿腫內(nèi)口的位置，根據(jù)蘇羅門定律需要在手術(shù)過程中仔細(xì)探查，以指觸診的方式確定凹陷與小結(jié)節(jié)，通過膿腔內(nèi)部的探針聯(lián)合，能夠確定膿腫內(nèi)口，或者通過肛門鏡探查，對膿腫進(jìn)行擠壓，觀察齒線區(qū)域是否流出膿液。在手術(shù)操作過程中需要避免粗暴或強(qiáng)行探查操作，減少形成假道造成肛瘺。在探入膿腔尋找內(nèi)口過程中，可能感覺到脆而澀的瘢痕樣組織，就可能是內(nèi)口的位置，通過與周圍組織觸感的對比確定內(nèi)口位置[10]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是先行單純切開引流手術(shù)處理急性期肛周膿腫，術(shù)后形成肛瘺之后行肛瘺切除手術(shù)。這種手術(shù)方式不但增加了患者的治療費(fèi)用，同時痛苦較大且病程較長，而術(shù)后肛瘺的形成也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。在臨床技術(shù)不斷發(fā)展的環(huán)境下，內(nèi)口探查的方式不斷增加，而探查準(zhǔn)確性也不斷提高，Ⅰ期根治手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。Ⅰ期根治引流術(shù)能夠有效減少二次手術(shù)，避免二次手術(shù)的痛苦，還能夠有效減少治療時間[11]。Ⅱ期手術(shù)的支持者認(rèn)為肛周膿腫急性期可能存在水腫與充血，內(nèi)口位置的確定難度較大，容易手術(shù)失敗。同時急性期膿腔較大，Ⅰ期手術(shù)對組織損傷較為嚴(yán)重，可能由于肛周肌肉的損傷最終引發(fā)失禁。而膿腫急性期手術(shù)的侵入性可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散引起膿毒血癥，甚至引發(fā)敗血癥。而低位肛周膿腫Ⅰ期根治性切開引流術(shù)，對高位膿腫進(jìn)行掛線治療、內(nèi)口掛線以及大范圍肛周多切口的綜合治療方式，能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果。

本研究觀察組治療總有效率明顯高于對照組，術(shù)后感染控制時間及療程短于對照組。說明根治性切開引流術(shù)在術(shù)后感染控制方面的優(yōu)越性，還能夠有效縮短住院時間，促進(jìn)患者身體康復(fù)。

肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素為膿腫發(fā)展的臨床階段中感染內(nèi)口的雙側(cè)肛隱窩均存在炎性癥狀，瘺管管壁還沒有完全形成，為存在炎性癥狀的肛竇，而由于瘢痕修復(fù)與炎性癥狀反應(yīng)，就能夠有效閉合膿腫內(nèi)口，避免膿腫癥狀的復(fù)發(fā)。通過手術(shù)可將膿腔有效分隔消除，確保創(chuàng)面引流情況的有效與通暢，能夠有效避免肛周膿腫術(shù)后的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。這一結(jié)果與相似的臨床報(bào)道一致，充分證明了Ⅰ期根治切開引流術(shù)治療肛周膿腫的安全性，能夠有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，避免二次手術(shù)。而任洪寧[12]的臨床研究證明，根治性切開引流術(shù)治療肛周膿腫具有明顯的臨床療效，住院時間14～28 d，平均20.6 d，隨訪1年復(fù)發(fā)2例，并不存在肛門失禁等后遺癥。

總之，根治性切開引流手術(shù)治療肛周膿腫相比單純切開引流術(shù)具有更為顯著的臨床有效性，能夠有效縮短術(shù)后抗生素治療時間與病程，降低術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率，可以作為肛周膿腫的首選術(shù)式。同時在臨床治療中必須注意手術(shù)治療的重點(diǎn)需要準(zhǔn)確確定原發(fā)病灶與膿腫內(nèi)口的位置，選擇與肛管垂直的縱向手術(shù)切口，能夠有效保持創(chuàng)面引流的通暢性，在術(shù)中要注意止血操作，避免術(shù)后大出血的發(fā)生。重視術(shù)后用藥與換藥情況，確保切口恢復(fù)從基底部開始，避免假性愈合的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.027

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1008-8849(2015)15-1667-03

2014-06-20