不同劑量舒芬太尼用于腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察

許業(yè)敏，郭仁業(yè)，姚振寧

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

不同劑量舒芬太尼用于腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察

許業(yè)敏，郭仁業(yè)，姚振寧

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

目的 探討舒芬太尼用于腹部手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量和效果。方法 將120例擇期腹部手術(shù)患者隨機分為3組,A組給予舒芬太尼1.5μg/kg、B組給予舒芬太尼2.0μg/kg、C組給予舒芬太尼2.5μg/kg自控靜脈鎮(zhèn)痛。觀察3組術(shù)后4，8，16，24，48h的疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評分，以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果B組和C組術(shù)后各時間點VAS疼痛評分均低于A組(P均<0.05)，BCS舒適評分均高于A組(P<0.05)；C組與B組術(shù)后16hVAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各時間點VAS和BCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。C組術(shù)后16，48hRamsay鎮(zhèn)靜評分高于A組和B組(P均<0.05)，術(shù)后24hRamsay鎮(zhèn)靜評分高于A組(P<0.05)。B組和C組術(shù)后8，16，24，48h按壓次數(shù)均少于A組(P均<0.05)，C組術(shù)后8，24，48h按壓次數(shù)少于B組(P均<0.05)。A組和B組皮膚瘙癢發(fā)生率均低于C組(P均<0.05)，3組均無嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)論 舒芬太尼用于腹部外科手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果和安全性，其中以2.0μg/kg為最佳劑量。

舒芬太尼；腹部手術(shù)；患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；不同劑量

腹部外科手術(shù)由于創(chuàng)傷大,術(shù)后患者通常會出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。手術(shù)后疼痛是一種應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致機體釋放大量皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、腎素-血管緊張素和醛固酮等一系列內(nèi)源性物質(zhì)，引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，影響患者的睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)，不利于患者術(shù)后身心健康和機體康復(fù)[2-3]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對腹部手術(shù)患者的早日康復(fù)具有重要意義。舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，作為一種選擇性μ受體激動藥，具有脂溶性高、鎮(zhèn)痛強、起效快和持續(xù)時間長等特點，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用范圍較廣[4-6]。本研究探討了不同劑量舒芬太尼用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年1月—2013年1月我院收治的擇期全麻下行開腹手術(shù)的患者120例，年齡≥18歲,ASAⅠ～Ⅱ級。排除對麻醉或阿片類藥物過敏者,神志/精神異常者,心、肺、肝、腎等功能明顯異常者。男52例,女68例;年齡29～68(47.6±10.6)歲；ASAⅠ級41例,Ⅱ級79例;手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)28例，直腸癌根治術(shù)34例，膀胱癌根治術(shù)24例，全子宮切除術(shù)16例，宮頸癌根治術(shù)18例。將120例手術(shù)患者隨機分成3組:A組40例, 男17例,女23例;年齡29～67(48.9±8.7)歲；體質(zhì)量(53.7±10.6)kg；ASAⅠ級17例,Ⅱ級23例;手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)9例，直腸癌根治術(shù)11例，膀胱癌根治術(shù)10例，全子宮切除術(shù)4例，宮頸癌根治術(shù)6例。B組40例, 男20例,女20例;年齡28～68(46.6±8.3)歲；體質(zhì)量(50.2± 9.9)kg；ASAⅠ級11例,Ⅱ級29例;手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)10例，直腸癌根治術(shù)10例，膀胱癌根治術(shù)8例，全子宮切除術(shù)7例，宮頸癌根治術(shù)5例。C組40例, 男15例,女25例;年齡28～68(47.5±8.6)歲；體質(zhì)量(52.7±10.1)kg；ASAⅠ級13例,Ⅱ級27例;手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)9例，直腸癌根治術(shù)13例，膀胱癌根治術(shù)6例，全子宮切除術(shù)5例，宮頸癌根治術(shù)7例。3組年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級和手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 麻醉方式 所有患者在全麻狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]等。麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、阿曲庫銨0.3～0.4mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持采用吸入2%～3%七氟醚，根據(jù)麻醉深淺持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，間斷靜脈輸注阿曲庫銨0.05～0.10μg/(kg·min)。手術(shù)結(jié)束前15min接PCIA泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)，同時給予舒芬太尼10μg、昂丹司瓊6mg靜脈輸注。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后向患者和家屬講解鎮(zhèn)痛泵使用方法。PCIA泵藥物配制：A組舒芬太尼1.5μg/kg、昂丹司瓊8mg，B組舒芬太尼2.0μg/kg、昂丹司瓊8mg，C組舒芬太尼2.5μg/kg、昂丹司瓊8mg，各組分別加0.9%NaCl溶液至100mL。PCIA泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量2mL/h，負荷劑量0.5mL，鎖定時間15min，極限量為6mL/h。

1.4 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后4，8，16，24，48h疼痛程度：0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者術(shù)后4，8，16，24，48h鎮(zhèn)靜程度：不安靜、煩躁計1分，安靜合作計2分，嗜睡、能聽從指令計3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒計4分，呼喚反應(yīng)遲鈍計5分，深睡狀態(tài)、呼喚不醒計6分。③BCS舒適評分評估患者術(shù)后4，8，16，24，48h舒適程度：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。④術(shù)后4，8，16，24，48h總按壓次數(shù)。⑤術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(RR≤8次/min和/或Sp(O2)≤90%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用方差分析進行推斷，事后兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，采用2檢驗進行推斷，事后兩兩比較采用Nemenyi檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較B組和C組術(shù)后各時間點VAS疼痛評分均低于A組(P<0.05)，BCS舒適評分均高于A組(P均<0.05)；C組與B組術(shù)后16hVAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各時間點VAS和BCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。C組術(shù)后16，48hRamsay鎮(zhèn)靜評分高于A組和B組(P均<0.05)，術(shù)后24hRamsay鎮(zhèn)靜評分高于A組(P<0.05)。B組和C組術(shù)后8,16,24,48h按壓次數(shù)均少于A組(P均<0.05)，C組術(shù)后8，24，48h按壓次數(shù)少于B組(P均<0.05)。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 3組均無嘔吐和呼吸抑制不良反應(yīng)。A組出現(xiàn)惡心4例，皮膚瘙癢1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12%；B組出現(xiàn)惡心2例，皮膚瘙癢1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8%；C組出現(xiàn)惡心1例，皮膚瘙癢6例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18%。C組皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于A組和B組(P均<0.05)。

表1 3組術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

3 討 論

術(shù)后疼痛主要是手術(shù)切口對神經(jīng)末梢的機械性損傷引起的疼痛感受，以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受炎性因子刺激后對疼痛的刺激反應(yīng)增加所致[7]。與一般生理性疼痛不同，術(shù)后疼痛可引起機體出現(xiàn)心動過速、血壓升高、呼吸淺快等內(nèi)臟反應(yīng)，以及免疫球蛋白下降等改變，嚴重影響患者術(shù)后的恢復(fù)[8]。特別是對于切口較深的腹部外科手術(shù)患者，因胸壁神經(jīng)受損，疼痛劇烈，術(shù)后不愿深呼吸、翻身和咳嗽，更易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、血栓、褥瘡、肺不張等并發(fā)癥[9]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對腹部手術(shù)患者的早日康復(fù)具有重要作用。PCIA因可以做到血藥濃度恒定、用藥總量少、患者自控參與，是臨床較常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[10]。

舒芬太尼為新型阿片類藥物，其靜脈應(yīng)用的效價為芬太尼的7.7倍，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成類阿片藥[11]。舒芬太尼具有高脂溶性，92.5%可與血漿蛋白結(jié)合；易透過血腦屏障，高選擇性作用于μ受體，鎮(zhèn)痛作用強；同時只有少量在腦脂肪和肌肉組織中進行非特異性結(jié)合，容易清除；相較于芬太尼類其他藥物(除外瑞芬太尼)，長時間應(yīng)用蓄積現(xiàn)象不明顯[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量舒芬太尼(1.5μg/kg、2.0μg/kg和2.5μg/kg)應(yīng)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛均取得了較好的效果(通常認為VAS評分≤4為鎮(zhèn)痛滿意)，且2.0μg/kg和2.5μg/kg的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于1.5μg/kg，但2.0μg/kg和2.5μg/kg的效果基本相同，表明舒芬太尼可用于腹部手術(shù)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，其中2.0μg/kg劑量不但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，且經(jīng)濟可行。

既往研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡等作用于μ受體的阿片類鎮(zhèn)痛藥物都有引起呼吸抑制的潛在風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，3組均未出現(xiàn)呼吸抑制不良反應(yīng)。這可能與阿片類藥物引起呼吸抑制與其劑量和作用受體亞型有關(guān)[14]。阿片μ受體分為μ1和μ2兩種亞型，當與μ1受體結(jié)合時阿片類藥物更多產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而與μ2受體結(jié)合則會更多產(chǎn)生呼吸抑制作用。舒芬太尼是μ1受體特異性激動劑，其容易與μ1受體進行高選擇性結(jié)合，因此，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)強而呼吸抑制作用則較弱[15]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼1.5μg/kg惡心發(fā)生率較高，而2.5μg/kg皮膚瘙癢發(fā)生率較高，但是3組均無嘔吐，表明舒芬太尼不良反應(yīng)少，作用安全，尤其以2.0μg/kg為最佳。

綜上所述，舒芬太尼2.0μg/kg用于腹部外科手術(shù)患者術(shù)后PCIA經(jīng)濟有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，是一種安全、理想的鎮(zhèn)痛方法。

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