氯諾昔康聯(lián)合芬太尼用于下肢骨折術后鎮(zhèn)痛的研究

李桂英，陳濤平

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

氯諾昔康聯(lián)合芬太尼用于下肢骨折術后鎮(zhèn)痛的研究

李桂英1，陳濤平2

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的 探討氯諾昔康聯(lián)合芬太尼在下肢骨折患者術后鎮(zhèn)痛中應用的可行性。方法 將138例行下肢骨折手術患者隨機分為2組,2組均采取腰-硬聯(lián)合麻醉，術畢L組給予氯諾昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，C組給予芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液均使用生理鹽水稀釋成100mL，持續(xù)泵注劑量2mL/h，自控追加劑量為1mL，鎖定時間20min。結果L組HR在術后6h有所升高，與術后1h、2h、12h及C組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；C組HR、MAP在術后6h有所升高，與術后1h、2h、12h相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組各時間點RR比較差異無統(tǒng)計學意義；2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，術后1h、2h、24hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但是術后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組(P<0.05)；2組術后6h血漿皮質醇水平達到最高值，L組低于C組(P<0.05)；L組鎮(zhèn)痛滿意率高于C組；2組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分、不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 注射用氯諾昔康聯(lián)合芬太尼能夠有效抑制下肢骨折患者圍術期創(chuàng)傷和手術造成的應激反應，不良反應少，具有良好的安全性與有效性。

氯諾昔康；芬太尼；下肢骨折；鎮(zhèn)痛；VAS評分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分

骨科手術主要涉及肌肉骨骼系統(tǒng)，通過手術的方法來治療肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷、運動損傷、退行性疾病、感染瘤以及先天性疾病[1]。其主要手術種類包括關節(jié)鏡檢查和治療、膝關節(jié)置換、上下肢骨折、脊柱手術等。這類手術具有手術時間長、出血多、患者疼痛劇烈等特點，而術后劇烈的傷口以及骨組織創(chuàng)傷引起的疼痛均可以導致患者應激反應加強，誘導組織產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白細胞介素、前列腺素等細胞因子和炎性遞質，導致傷害性感受器興奮性升高，繼而疼痛閾值下降，外周神經(jīng)發(fā)生敏感化，外周神經(jīng)引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強，中樞發(fā)生敏感化，還可引起周圍性痛覺過敏，使血液黏稠、流動減慢，加上術后患者肢體活動障礙，容易誘發(fā)深靜脈血栓，嚴重時可危及生命。目前臨床術后多應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但是同樣具有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等不良反應。氯諾昔康(lornoxicam)是一種新型選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有較強的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，在臨床上廣泛應用于中小手術術后疼痛和各種急慢性疼痛的治療[2]。筆者將氯諾西康聯(lián)合芬太尼應用于骨科手術后患者的鎮(zhèn)痛治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年8月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科實施手術的患者138例，骨折損傷種類包括脛腓骨骨折、單純脛骨骨折、股骨干骨折、股骨粗隆骨折、股骨頸骨折等，所有患者均接受切開復位內固定治療。所有患者均自愿要求使用術后鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書。排除患有胃潰瘍、凝血性疾病、重度高血壓等疾病者；術前有長期應用阿片類、安定類藥物病史者；對實驗用藥過敏以及過敏體質者；術前存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響疼痛以及病情評估以及隨訪者；術前48h服用過止痛藥物或長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史者；妊娠、可能妊娠或哺乳期者；存在嚴重心、腦、腎、肝疾病者；BMI<18.5kg/m2或者BMI>25kg/m2者；研究者認為患者有可能影響結果的尚未控制的慢性病史者。其中男98例，女40例；年齡33～69(58.9±6.6)歲；體質量46～81(65.7±9.1)kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；合并輕中度高血壓16例，糖尿病12例，輕度腦血管和心血管疾病12例。將患者隨機分為2組：L組69例，年齡(57.2±6.1)歲,身高(165.2±36.1)cm;C組69例, 年齡(59.1±6.8)歲,身高(167.1±40.3)cm。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前1d麻醉醫(yī)師訪視患者，得到患者理解同意后簽訂知情同意書。所有患者均無術前用藥，術前禁食12h，禁飲8h。入室后開放靜脈，常規(guī)以20mL/min速度靜脈輸注6%經(jīng)乙基淀粉(130/0.4)，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、Sp(O2)。所有患者均采取腰-硬聯(lián)合麻醉，選擇L2—3間隙穿刺，腰麻用藥均采用0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL，術中控制患者麻醉平面在T10以下，手術開始前靜脈注射恩丹西酮8mg、地塞米松2mg。術中根據(jù)手術需要硬膜外追加2%利多卡因，手術結束前L組患者給予氯諾昔康8mg靜脈滴入，術畢L組給予氯諾昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，C組給予芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液均使用生理鹽水稀釋成100mL，持續(xù)劑量2mL/h，自控追加劑量為1mL，鎖定時間20min。芬太尼的用量根據(jù)患者年齡和體質量情況醉情況定量在0.9～1.2mg。

1.3 觀察指標 ①2組手術時間、硬膜外追加藥量、出血量。②2組術后不同時段生命體征。③術后疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分以上視作鎮(zhèn)靜過度；術后疼痛評價應用VAS評分，共分為0～10分，<3分認為鎮(zhèn)痛滿意，3～5分為中度疼痛，>5～8分為重度疼痛，>8～10分為嚴重疼痛，需要加用鎮(zhèn)痛藥物治療[3]。④患者血漿皮質醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況。⑤觀察并記錄患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 2組手術時間、術中出血量以及術中利多卡因用量比較2組手術時間、術中出血量以及術中利多卡因用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量以及術中利多卡因用量比較

2.2 2組術后生命體征比較L組HR在術后6h有所升高，與術后1h、2h、12h及對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；C組HR、MAP在術后6h有所升高，與術后1h、2h、12h相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；L組MAP各時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組各時間點RR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組術后VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，術后1h、2h、24hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是術后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組(P<0.05)；2組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組術后生命體征情況比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與其他時間段比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 2組術后VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：①與C組比較,P<0.05。

2.4 2組血漿皮質醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況比較 2組在術后6h血漿皮質醇水平達到最高值，L組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。L組鎮(zhèn)痛滿意率高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血漿皮質醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況比較

注：①與C組比較表示,P<0.05。

2.5 2組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討 論

下肢骨折手術患者術后疼痛主要來源于切口以及受創(chuàng)組織的損傷導致的傷害性刺激，患者的早期關節(jié)活動及物理治療引起的疼痛[4]，患肢筋膜緊張、組織腫脹、血管擴張性刺激引起的疼痛，受損組織釋放的導致疼痛的物質如白細胞介素、腫瘤壞死因子等[5]。術后疼痛可以導致患者代謝、免疫、循環(huán)以及呼吸等系統(tǒng)發(fā)生病理性改變，引起機體的應激反應升高，加重組織缺血性損傷，而且隨著對疼痛研究的深入，證實外周組織創(chuàng)傷可以引起神經(jīng)系統(tǒng)的外周敏感化和中樞敏感化[6]；感覺神經(jīng)元持久性興奮和疼痛行為一旦建立，即使采用同樣的給藥途徑和劑量也難以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[7]。

隨著患者以及臨床醫(yī)生對疼痛的認識水平和人群對舒適醫(yī)療要求的不斷提高，術后鎮(zhèn)痛逐漸成為常規(guī)醫(yī)療的手段。下肢骨折患者臨床手術麻醉多選擇椎管內阻滯，椎管內阻滯相對于全身麻醉具有對患者干擾小、麻醉平面可控、不良反應相對較少、麻醉效果確切等特點[8]。但是由于椎管內鎮(zhèn)痛術后存在尿潴留、椎管感染、下肢運動阻滯等風險，靜脈鎮(zhèn)痛在臨床應用的范圍越來越廣泛。

阿片類物質是從阿片(罌粟)中提取的生物堿及體內外的衍生物，具有強烈鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠等作用[9]。主要是通過作用于體內的阿片受體，產(chǎn)生強烈的鎮(zhèn)痛效果。阿片類止痛藥的不良反應與多種因素有關，如個體差異、年齡因素、肝腎功能、藥物劑量、藥物相互作用等，而與阿片藥物的種類和給藥途徑關系不大[10]。芬太尼屬于阿片類常見的藥物之一，主要作用于μ阿片受體。其常見的不良反應有惡心和嘔吐、便秘、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、膽絞痛、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制等[11]，所以單純依靠提高藥物劑量來增加鎮(zhèn)痛效果是不可取的。非甾體類抗炎藥(NSAIDS)是由于其化學結構和抗炎機制與糖皮質激素甾體抗炎藥(SAIDS)不同而得名，臨床具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，多數(shù)還有抗炎、抗風濕作用[12]。其主要作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成血栓素A2(TXA2)、前列腺素(PGE1、PGE2)以及前列環(huán)素(PGI1)，非甾體類藥物還可以抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，改變淋巴細胞反應，減少粒細胞和單核細胞的遷移和吞噬作用。與芬太尼聯(lián)合應用不但可以減少芬太尼的臨床用量，而且可以從其他機制方面來增加鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究顯示，在心率方面，2組均于術后6h開始升高，可能是本研究多選擇上午手術病例，而且術后6h后隨著腰麻作用消失，患者疼痛強度逐漸升高，導致患者心率增快，而術后12h患者心電監(jiān)護顯示心率又呈現(xiàn)下降趨勢，主要是和患者此時間段大部分進入睡眠狀態(tài)，心率逐漸下降，而術后24h隨訪患者一般處于清醒狀態(tài)，有的患者在行下肢肌肉功能鍛煉所以心率是處于較快水平。但是2組心率、血壓在6h時間點比較差異存在統(tǒng)計學意義，可能與疼痛強度不同有關。2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，但是術后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組；2組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明按照此劑量配制鎮(zhèn)痛液患者均無嚴重鎮(zhèn)靜顯現(xiàn)，也就是說無藥物過量病例。2組在術后6h血漿皮質醇達到最高值，L組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著患者疼痛的增強，疼痛引起的機體應激反應逐漸增加。L組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

在本研究中雖規(guī)定了嚴格的納入排除標準，但還是存在源于各研究的局限性，如給藥量以及麻醉藥物殘留存在差異，參與患者的自身因素如術前一般情況、疼痛閾值、對疼痛緩解的認識及VAS評分的主觀誤差也會存在差異，而且本研究的樣本量較小，這些因素都有可能影響實驗分析的結果，在今后實驗中應進一步完善。

[1] 黃興龍，丁淑梅.瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉對骨科手術患者麻醉效果及炎性細胞因子的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(4):572-574

[2] 丁叁強,楊丹娜,彭皓琰,等.氯諾昔康預先鎮(zhèn)痛對婦科患者術后芬太尼鎮(zhèn)痛的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(35):5507-5508

[3] 郝雪峰.氯諾昔康復合舒芬太尼用于骨科手術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床醫(yī)學,2014,34(4):69-70

[4] 萬軍芳,劉金東,程芳.右美托咪定聯(lián)合芬太尼對下肢骨折術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響[J].徐州醫(yī)學院學報,2014,34(1):51-53

[5] 范成云.氯諾昔康復合瑞芬太尼在術后靜脈鎮(zhèn)痛中的應用[J].吉林醫(yī)學,2013,34(9):1673

[6] 李繼周,薛利軍,劉清玉.地佐辛聯(lián)合氯諾昔康用于賁門癌根治術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(24):73-74

[7] 鄧鑄強,鐘海清,楊廣生.地佐辛用于小兒腹部手術術后靜脈鎮(zhèn)痛的效果及對生命體征的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(19):2069-2071；2074

[8] 李俊玲,程曉燕.不同椎管內麻醉對老年下肢手術患者血流動力學影響[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(11):49-50

[9] 孔嵐,徐剛.不同劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于胃癌術后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥,2014,9(7):1023-1026

[10] 李毓,邢群智.舒芬太尼復合氯諾昔康用于老年開胸患者術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(45):64-65

[11] 邱紅雨,李晶瑩,趙晨璐.地佐辛預防瑞芬太尼全麻蘇醒期患者痛覺高敏的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(35):3967-3968

[12] 方寶霞,陳富超,李鵬,等.氯諾昔康靜脈聯(lián)合用藥在術后鎮(zhèn)痛中的應用及評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2011,11(8):684-686

[13] 倪洪湖,劉永材,謝永香.舒芬太尼復合氯諾昔康用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(2):112-114

陳濤平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.033

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1008-8849(2015)20-2252-03

2014-11-30