腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合不同藥物對子宮內(nèi)膜異位癥患者再孕和生活質(zhì)量的影響

陳 潔

(青海省西寧市第三人民醫(yī)院，青海 西寧 810005)

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合不同藥物對子宮內(nèi)膜異位癥患者再孕和生活質(zhì)量的影響

陳 潔

(青海省西寧市第三人民醫(yī)院，青海 西寧 810005)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合不同藥物對子宮內(nèi)膜異位癥患者再孕和生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析180例子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后聯(lián)合用藥的情況將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和術(shù)后未聯(lián)合藥物治療組(對照組)，每組各60例，對3組患者術(shù)后1年的緩解率、再孕率以及生活質(zhì)量評分進行比較分析。結(jié)果 患者腹腔鏡術(shù)后1年，米非司酮組和亮丙瑞林組的緩解率顯著高于對照組，再孕率顯著高于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。而米非司酮組和亮丙瑞林組在術(shù)后1年緩解率、再孕率以及生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和亮丙瑞林的療效更好。

腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；米非司酮；亮丙瑞林

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜生長在宮腔黏膜以外的身體其他部位，發(fā)病初期無癥狀。該病是一種性激素依賴性疾病，患者在妊娠或使用性激素時，該病發(fā)展可暫時被抑制[1]。該病臨床癥狀主要為痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、慢性下腹痛、不孕等，是育齡期婦女最常見的慢性婦科疾病之一，對女性患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴重困擾[2-3]。近年來隨著社會節(jié)奏的加快和女性社會壓力的提高，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。有關(guān)調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜異位癥近幾年在育齡期婦女中的發(fā)病率已高達10%～15%[4]，這提示臨床醫(yī)師要重視該病的預防及治療。本研究選取180例子宮內(nèi)膜異位癥患者，根據(jù)患者術(shù)后聯(lián)合用藥的情況將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，回顧性分析3組患者術(shù)后1年的緩解率、再孕率以及生活質(zhì)量評分，從而為臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥選擇治療方案提供理論參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月—2013年1月于我院確診的180例子宮內(nèi)膜異位癥的患者，所有患者均經(jīng)腹腔鏡及病理證實確診為中重度子宮內(nèi)膜異位癥，入選標準：①育齡期婦女(20～40歲)；②身體狀況良好，精神狀態(tài)正常，適合進行腹腔鏡手術(shù)；③手術(shù)前3個月內(nèi)沒有服用過任何激素類藥物；④患者不伴有任何婦科炎癥類疾??；⑤女性患者兩側(cè)輸卵管通暢，男方身體狀況正常；⑥患者的肝腎功能均正常。排除標準：①合并重大臟器疾病者;②急性盆腔炎未消退者;③嚴重必功能、肝腎功能疾病患者等內(nèi)科疾病者；④由于男方因素所致不育者；⑤生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、外周血染色體及其他病變病變，其他器質(zhì)性或通功能性疾病引起的排卵障礙等女方不孕因素。隨機分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，3組年齡、體質(zhì)量及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方案 3組患者在進行腹腔鏡手術(shù)后分別采用了不同的給藥方案聯(lián)合治療，聯(lián)合給藥治療方案遵從患者意愿并結(jié)合病情來確定。米非司酮組：患者于術(shù)后5d開始口服米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，10mg/片)10mg，每天1次，持續(xù)6個月；亮丙瑞林組：患者于術(shù)后5d開始皮下注射醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，3.75mg/2mL)3.75mg，每4周1次，持續(xù)6～7個月；對照組術(shù)后不聯(lián)合任何藥物治療。

表1 3組基本資料比較

1.3 觀察指標及分類標準 患者接受治療后臨床療效分為完全緩解、部分緩解和復發(fā)。完全緩解：患者下腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，膀胱刺激征，性交痛等臨床癥狀減輕，盆腔內(nèi)病灶腫塊消失；部分緩解：患者下腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，膀胱刺激征，性交痛等臨床癥狀減輕，盆腔內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)減小、變軟、觸痛減輕或消失；復發(fā)：B超檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病灶，腫塊質(zhì)硬并且觸痛明顯，患者下腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)等臨床癥狀加重明顯。比較3組患者術(shù)后1年的緩解率，緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總受試例數(shù)×100%。經(jīng)過不同治療后，由相關(guān)人員統(tǒng)計3組患者術(shù)后1年妊娠例數(shù)；采用評價綜合生活質(zhì)量的健康狀況問卷(QualityMetric公司出版)[5]對患者術(shù)后的生活質(zhì)量進行評分，該問卷包括生理方面、心理方面、社會關(guān)系、環(huán)境方面4個大項，共計36個小題。每項分數(shù)介于0(最差)～100(最好)之間，評分越高表示其生活質(zhì)量越好，而且該健康問卷用于評價生活質(zhì)量的有效性已經(jīng)得到確認。

2 結(jié) 果

2.13組治療后緩解率及再孕率比較 米非司酮組緩解率與亮丙瑞林組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.44，P=0.51)；米司非酮組緩解率顯著高于對照組(2=5.57，P=0.02)；亮丙瑞林組緩解率顯著高于對照組(2=8.64，P=0.00)。米非司酮組術(shù)后再孕率與亮丙瑞林組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.00，P=0.94)；相比于對照組，米司非酮組再孕率顯著升高(2=6.54，P=0.01)；亮丙瑞林組再孕率也顯著升高(2=4.80，P=0.03)。見表2。

2.2 3組治療后生活質(zhì)量比較 與對照相比，米非司酮組的生活質(zhì)量總分顯著升高(t=3.58，P=0.02)，亮丙瑞林組的生活質(zhì)量總分也顯著升高(t=6.59，P=0.01)，而米非司酮組和亮丙瑞林組的生活質(zhì)量總分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.51，P=0.84)。見表3。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種易反復發(fā)作的性激素依賴性疾病，其主要病理改變是異位種植生長的子宮內(nèi)膜隨著卵巢激素周期性分泌而發(fā)生類似子宮內(nèi)膜的周期性脫落出血，病灶局部由于反復脫落和吸收而造成周圍纖維組織增生，形成瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫[6]。目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法包括藥物治療和手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)治療是目前臨床最常見的治療方法。最近有研究報道，采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后聯(lián)合藥物治療不僅可以鞏固手術(shù)的治療效果，提高患者術(shù)后妊娠率，而且可以降低患者的復發(fā)率等，但目前對于腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究還很有限，國內(nèi)外有關(guān)報道也較少[1，7-8]。研究報道，腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首要選擇[5]。

表2 3組治療后緩解率、術(shù)后再孕率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 3組治療后生活質(zhì)量評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

腹腔鏡手術(shù)時鏡下可以看見子宮內(nèi)膜異位癥的病灶外觀，包括色素沉著型和無色素沉著型，色素沉著型多見，典型的色素沉著病灶呈黑色或藍紫色結(jié)節(jié)，肉眼可以清楚地辨認。無色素沉著型病灶是異位病灶的早期形式，比如白色透明樣變，無色火焰樣病灶等，肉眼不容易辨別，而且許多微小病灶只有在腹腔鏡甚至是顯微鏡下才可以看見，這種病灶常比色素沉著型更活躍，有時與原因不明的不孕癥同時存在，不好去除，也是造成術(shù)后復發(fā)的主要原因。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點是其能夠明確診斷腹膜病灶，直觀了解盆腔的粘連部位，且鏡下可直接去除病灶，有助于提高患者術(shù)后再孕率[9]；缺點是腹腔鏡手術(shù)也有一定的局限性，術(shù)中只能去除肉眼可見的病灶，對于肉眼不可見的微小病灶難以徹底清除，這些微小病灶在術(shù)后會因激素的影響而繼續(xù)生長導致疾病復發(fā)[10]。雖然目前腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段，手術(shù)效果良好，但也要盡量減少手術(shù)后遺癥，降低術(shù)后復發(fā)率，提高手術(shù)的治療效果，提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

近年來，有研究者發(fā)現(xiàn)手術(shù)后聯(lián)合藥物治療或許可以提高患者的再孕率，降低患者的復發(fā)率，提高患者手術(shù)效果[11]，國內(nèi)也有研究報道采用術(shù)后聯(lián)合藥物治療的方案來降低復發(fā)率，避免復發(fā)[7]，但目前關(guān)于這方面的報道畢竟有限，所以臨床上對于術(shù)后是否加用藥物治療還存在一些爭議，因此本實驗選取2011年7月—2013年1月于我院確診的180例子宮內(nèi)膜異位癥的患者，根據(jù)患者術(shù)后聯(lián)合用藥的不同將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，回顧性分析3組術(shù)后1年的緩解率，再孕率以及生活質(zhì)量評分，從而為臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥選擇治療方案提供一定的理論依據(jù)。

本實驗結(jié)果顯示，與對照組相比，米非司酮組和亮丙瑞林組術(shù)后1年緩解率、再孕率和生活質(zhì)量評分均顯著提高(P均<0.05)。原因可能是：①異位的子宮內(nèi)膜增生和脫落主要是靠卵巢激素的周期性分泌來維持，而米非司酮是新型抗孕激素，與子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力遠遠高于黃體酮，從而通過下調(diào)異位內(nèi)膜的雌孕激素受體而達到使異位內(nèi)膜萎縮退化，阻礙其生長的治療目的；亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素類似物，與促性腺激素釋放激素受體的親和力更高，促進垂體分泌促性腺激素，但長期大量使用會耗竭垂體促性腺激素釋放激素受體而對垂體產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素的釋放，進而導致卵巢激素分泌異常，血中雌孕激素水平下降，異位子宮內(nèi)膜萎縮，達到對子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的。②腹腔鏡手術(shù)只能清除肉眼可見的病灶，而對于肉眼不可見的病灶術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用激素治療可減少其復發(fā)，提高患者再孕率及生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用米非司酮組和聯(lián)用亮丙瑞林組患者術(shù)后1年的緩解率、再孕率和生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，考慮可能是因為：①亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑，大量給予患者促性腺激素釋放激素激動劑的高活性衍生物亮丙瑞林，給藥后迅速產(chǎn)生一過性垂體-性腺興奮作用，而后對垂體分泌和釋放促性腺激素產(chǎn)生抑制效應(yīng)，另外它還可以抑制生殖器對促性腺激素的反應(yīng)，降低雌激素和性激素的生成，比如雌二醇和睪丸酮等[12]，所以亮丙瑞林可以很好地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，減少雌激素的分泌，起到消除雌激素對病灶的支持和刺激作用，防止異位內(nèi)膜病灶的繼續(xù)發(fā)展。亮丙瑞林可以使子宮內(nèi)膜異位癥的病灶逐漸被吸收，逐漸改善局部循環(huán)，消除病灶引起的子宮應(yīng)激性升高，這樣就能夠提高患者的再次受孕率。②米非司酮是孕激素拮抗劑，其本身并沒有孕激素、雌激素、雄激素等性激素的活性，而具有抗孕激素的活性，可以與孕激素的受體結(jié)合，對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕激素強大約5倍，占據(jù)孕激素受體位點，阻斷孕激素與之的結(jié)合，這樣就減弱了孕激素的活性，因此米非司酮就相當于減弱孕激素的作用，通過調(diào)節(jié)異位的子宮內(nèi)膜的孕激素受體，而使異位內(nèi)膜退化，達到治療目的，而且米非司酮還可抑制黃體促性腺激素的作用，作用于子宮內(nèi)膜抑制其分化，促進凋亡，減少其生長潛能。③這2種藥物雖然作用機制不同，但最終都能通過破壞雌孕激素對異位子宮內(nèi)膜的周期性作用而導致異位子宮內(nèi)膜萎縮[13]。

總之，本實驗結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合激素類藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效優(yōu)于單純進行腹腔鏡手術(shù)治療的療效，這與目前國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致，而聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和亮丙瑞林的療效相當，臨床上可根據(jù)患者自身情況及意愿選擇。但考慮到本實驗病例數(shù)少、觀察時間短，且屬于回顧性研究，所以需要更大樣本的病例回顧以及更長時間的隨訪研究。相信隨著更深入的研究，該治療方案的優(yōu)勢會更加凸顯而為臨床所普遍接受。

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