糖尿病對非透析慢性腎臟病5期患者骨密度和25(OH)維生素D水平的影響

胡 耀，谷 粒，寧 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610081)

糖尿病對非透析慢性腎臟病5期患者骨密度和25(OH)維生素D水平的影響

胡 耀，谷 粒，寧 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610081)

目的 探討糖尿病對非透析慢性腎臟病5期骨代謝指標的影響。方法 50例非透析慢性腎臟病5期患者，測定骨密度、25(OH)維生素D等指標，并分析糖尿病與非糖尿病患者間的差異。結果 糖尿病組全段甲狀旁腺激素(iPTH)和25(OH)維生素D水平均顯著低于非糖尿病組(P均<0.05)，2組腰椎T值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。糖尿病組中25(OH)維生素D缺乏患病率更高。Logistic回歸分析示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨立危險因素。結論 骨代謝異常在非透析慢性腎臟病5期患者中非常明顯，糖尿病患者25(OH)維生素D、iPTH水平更低。

糖尿?。宦阅I臟?。还敲芏?；25(OH)維生素D

糖尿病不僅是慢性腎臟病(CKD)的主要病因之一，也是心血管疾病的主要危險因素之一，糖尿病是CKD患者死亡率增加的重要危險因素，其對CKD患者預后及相關并發(fā)癥的影響引起人們越來越多的關注。骨質疏松是一組以骨強度受損，骨折危險性增加為特征的骨骼代謝性疾病。慢性腎臟病由于繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、活性維生素D3缺乏等原因，導致骨質疏松，并且患病率較高。慢性腎臟病患者出現(xiàn)骨密度降低時可能同時合并高轉化骨病或動力缺失性骨病等疾病。本研究觀察了糖尿病對非透析慢性腎臟病5期患者骨密度、25(OH)維生素D以及iPTH等指標的影響，探討糖尿病對慢性腎臟病的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院腎內科2013年1月—2013年12月收入院治療的非透析慢性腎臟病5期患者50例，eGRF<15mL/(min·1.73m2)，eGFR根據全國課題協(xié)作組eGFR計算公式：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×SCr-1.234(mg/dL)×年齡-0.179(歲)×0.79(女性)。男29例，女21例；年齡(59.8±11.7)歲。根據糖尿病診斷標準將合并糖尿病者納入糖尿病組，共26例，其中糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎硬化癥3例，狼瘡性腎炎1例，缺血性腎病1例。余下納入非糖尿病組，共24例，其中慢性腎小球腎炎9例，高血壓腎硬化癥5例，狼瘡性腎炎4例，缺血性腎病2例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例。2組年齡、性別、eGRF、肌酐及鈣磷水平等比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。排除標準：近期有發(fā)熱、感染、心力衰竭患者；1個月內曾使用激素、活性維生素D、鈣片患者；慢性腎功能不全急性加重患者；嚴重肝功異常者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料對比

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 根據2010年ADA糖尿病診斷標準：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%，或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L，或口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L，或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機血糖≥11.1mmol/L。在無明確高血糖時，應通過重復檢測HbA1c、FBG及糖耐量試驗2h血糖來證實。

1.2.2 25(OH)維生素D缺乏的診斷標準 根據K/DOQI，25(OH)維生素D水平>15～30ng/mL為維生素D不足，≤15ng/mL為維生素D缺乏。

1.2.3 骨質疏松診斷標準 采用WHO骨質疏松診斷標準，T值≤-2.5SD為骨質疏松，-2.5SD

1.3 研究方法 對所有患者抽取空腹靜脈血，由我院檢驗科測定血糖、血肌酐、血鈣、血磷、血白蛋白、25(OH)維生素D。放免法測定全段甲狀旁腺激素(iPTH)。校正血鈣公式為：校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+(40-白蛋白)×0.025。采用DEXA檢測腰L2—4骨密度，儀器采用美國LUNARDPXIQ7470。

2 結 果

2.1 骨代謝指標比較 糖尿病組iPTH和25(OH)維生素D

較非糖尿病組明顯降低(P均<0.05)，而2組腰椎T值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。50例患者中總的維生素D不足患病率為64%(32/50)，缺乏患病率為18%(9/50)；2組25(OH)維生素D缺乏患病率分別為31%(8/26)和4%(1/24)，2組患病率比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表2 2組骨代謝相關指標

2.2 糖尿病對25(OH)維生素D缺乏的Logistic回歸分析以25(OH)維生素D為因變量，糖尿病為自變量，Logistic回歸分析顯示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨立危險因素，其OR值為10.222。見表3。

表3 糖尿病對25(OH)維生素D缺乏的Logistic回歸分析

3 討 論

維生素D具有調節(jié)鈣磷代謝，促進細胞生長的作用，并且可作用于免疫、血液及內分泌系統(tǒng)。維生素D可從食物中獲得，但主要是皮膚的7-脫氫膽固醇經紫外線作用下合成。維生素D在肝臟和腎臟進行羥化最終形成1，25(OH)維生素D，從而發(fā)揮生物活性。而25(OH)維生素D在體內的半衰期長，約3周，較1，25(OH)維生素D更加穩(wěn)定，被認為是衡量維生素D儲存狀態(tài)的指標。維生素D缺乏和不足的定義多樣，對維生素D充足和維生素D中毒尚無統(tǒng)一定義。25(OH)D低于15ng/mL與多種疾病有關[1-2]。在正常人群與慢性腎臟病患者中，低25(OH)維生素D水平均和病死率升高有關[3-5]。根據K/DOQI和我國CKD-MBD診治指導建議定義維生素D<15ng/mL為維生素D缺乏，≥15ng/mL且<30ng/mL為維生素D不足。

慢性腎臟病患者1α-羥化酶減少是體內活性維生素D水平降低的主要原因[6]。腎實質結構損害減少1α-羥化酶生成，同時24-羥化酶產生增多加快活性維生素D降解，也將影響腎臟產生活化維生素D[7]，而維生素D水平降低可能會促進CKD進展。維生素D能夠降低蛋白尿，改善腎小球硬化和腎小管功能，其機制可能為抑制腎素的表達，降低腎小球囊內壓，保護足細胞，減輕腎臟損傷。維生素D缺乏可能導致RAS系統(tǒng)激活。有研究表明抑制小鼠維生素D合成導致腎素表達增加[8]。在本研究中，50例患者中維生素D缺乏的患者率為64%，不足率為18%，提示慢性腎臟病是維生素D水平降低的重要危險因素。

目前有很多研究表明糖尿病與維生素D存在相互影響關系，但具體機制尚不完全清楚。在本研究中，糖尿病組25(OH)維生素D水平較對照組明顯下降，并且糖尿病組中有更多25(OH)維生素D缺乏患者，明顯多于非糖尿病組。人體組織存在維生素D受體(VDR)，維生素D與VDR結合，經過激酶級聯(lián)反應發(fā)生特異性磷酸化，從而發(fā)揮生物學效應。研究表明肥胖Wistar鼠補充維生素D可降低血糖濃度，并增加胰島素分泌，且與血鈣濃度無關[9]。維生素D可能通過以下機制血糖：①維生素D與VDR結合，使底物磷酸化，啟動胰島素信號轉導。②通過抑制多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶發(fā)揮抗炎作用[10]。③維生素D可抑制前脂肪細胞轉化，減少脂肪沉積，減輕胰島素抵抗。④促進胰島素合成及分泌。Logistic回歸分析顯示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨立危險因素，表明糖尿病與25(OH)維生素D缺乏存在密切聯(lián)系。另外，在糖尿病組中iPTH也明顯低于非糖尿病組，這可能是胰島素缺乏引起骨轉運降低，加重高鈣狀態(tài)，繼而進一步抑制PTH分泌和骨重建[11]，更易出現(xiàn)低轉化性骨病和無力性骨病。因此，在糖尿病組中，25(OH)維生素D水平和iPTH均較非糖尿病組低，在治療此類患者時要更加注意使用活性維生素D，一方面要補充維生素D，而維生素D會降低iPTH，須更加嚴密監(jiān)測，不能使iPTH過低，引起無力性骨病。

骨質疏松是CKD并發(fā)癥之一，是一種以骨量下降，骨微結構損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。對合并CKD-MBD的CKD3～5D期患者伴有骨密度降低和/或脆性骨折的患者應稱為CKD-MBD伴低骨密度[12]。目前主要還是采用雙能X射線吸收測定骨密度。在本實驗中，2組腰椎T值差異不具有統(tǒng)計學意義，表明CKD中骨質疏松發(fā)生機制復雜，并且骨密度測定敏感性較低，不能早期反應骨代謝的異常變化[13]。2011希臘骨質疏松診治指南指出若存在甲狀旁腺功能亢進，則需測定前臂骨密度[14]，在進一步研究中將采用前臂骨密度。

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