替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛近期療效及對(duì)血流變的影響

李亞昭，魏新考，崔利峰

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛近期療效及對(duì)血流變的影響

李亞昭，魏新考，崔利峰

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的 探討替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛近期療效及對(duì)血流變的影響。方法 將200例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組100例，2組均給予常規(guī)綜合治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組給予替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療，對(duì)照組聯(lián)合氯吡格雷治療，2組療程均為14d。觀察2組臨床療效、治療前后血流變學(xué)指標(biāo)、1個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組總有效率為94%，顯著高于對(duì)照組的82%(P<0.01)；2組患者治療后全血黏度及血漿黏度均較本組治療前顯著改善(P均<0.01)，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組心血管不良事件發(fā)生率為3%，明顯低于對(duì)照組的10%(P<0.05)；觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為11%，對(duì)照組為7%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛可顯著提高臨床療效，有效改善血流變，有助于降低心血管不良事件發(fā)生率，且未增加藥物不良反應(yīng)，是一種安全有效的聯(lián)合用藥方案，值得臨床推廣。

替羅非班；氯吡格雷；不穩(wěn)定型心絞痛；近期療效；血流變

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種急性臨床狀態(tài)，以心絞痛癥狀持續(xù)性加重為主要表現(xiàn)，臨床類型包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛以及梗死后早期心絞痛等，具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及預(yù)后[1]，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)或處理不恰當(dāng)，極易進(jìn)展為急性心肌梗死、心律失常甚至猝死，因此及時(shí)合理治療非常重要[2]。目前，UAP的治療主張?jiān)诳鼓翱寡“寰奂人幬镏委煹幕A(chǔ)上實(shí)施介入療法，但受治療條件及患者自身情況的限制，部分患者無法實(shí)施介入治療[3]，藥物治療仍然是治療UAP的主要方法，其中抗凝及抗血小板藥物是主要治療藥物[4]。本研究以100例UAP患者為研究對(duì)象，并與同病種患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療該病的近期療效以及對(duì)血流變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年5月—2014年7月在我院住院治療的UAP患者200例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等制定的UAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除對(duì)本研究所用藥物過敏者，急性心肌梗死(肌鈣蛋白高于正常值的5倍)者，嚴(yán)重肝腎功能衰竭者，伴有活動(dòng)性出血、血小板減少等出血傾向者，并發(fā)惡性心律失常(包括緩慢性和快速性)者，重度原發(fā)性高血壓者，惡性腫瘤者，發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有外傷及手術(shù)史者，發(fā)病前1年內(nèi)有腦卒中史者，治療前4周內(nèi)有應(yīng)用抗血小板聚集藥物史者，存在其他抗凝治療禁忌證者。隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組100例。觀察組男59例，女41例；年齡47～75(64.21±8.62)歲；梗死后心絞痛37例，初發(fā)勞力型31例，靜息心絞痛20例，惡化勞累型8例，混合型心絞痛4例；伴原發(fā)性高血壓51例，高血脂46例，糖尿病31例。對(duì)照組男58例，女42例；年齡46～76(64.34±8.75)歲；梗死后心絞痛36例，初發(fā)勞力型32例，靜息心絞痛21例，惡化勞累型7例，混合型心絞痛4例，伴原發(fā)性高血壓49例，高血脂45例，糖尿病29例。2組性別構(gòu)成比、年齡、臨床分型及并發(fā)癥等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組患者均采取腸溶阿司匹林、低分子肝素鈉等常規(guī)治療，并根據(jù)病情選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物，伴并發(fā)癥者予以降糖、降壓、調(diào)脂對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090225，50mL：12.5mg/瓶)靜滴聯(lián)合硫酸氯吡格雷片(杭州賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，75mg/片)口服治療，替羅非班0.4g/kg于30min內(nèi)泵注完畢，再以0.1g/(kg·min)滴速維持靜滴3d；硫酸氯吡格雷片首次劑量加倍，給予300mg頓服，后75mg/次，1次/d，餐中或餐后服用。對(duì)照組給予硫酸氯吡格雷片口服治療，用法、用量均同觀察組。2組療程均為14d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者臨床療效、治療前后血流變學(xué)指標(biāo)(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度)、1個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率，治療過程中觀察2組有無出血情況，治療前后檢測(cè)2組肝腎功能，觀察2組藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：治療后心絞痛在36h內(nèi)消失或發(fā)生次數(shù)減少80%以上；或靜息心電圖原有缺血性ST段壓低；或T波倒置恢復(fù)正?；蚧菊?。有效：治療后心絞痛在36～72h內(nèi)發(fā)生次數(shù)減少50%～80%；或缺血性ST段壓低；或主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺或達(dá)50%以上；或T波由低平轉(zhuǎn)為直立。無效：治療后心絞痛在超過72h后發(fā)作次數(shù)減少未達(dá)50%；或心電圖無明顯改善。顯效+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(2=6.818，P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.2 2組治療前后血流變指標(biāo)比較 2組治療前血液流變指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較本組治療前顯著改善(P均<0.01)；對(duì)照組治療后除纖維蛋白原外，全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉均較治療前顯著改善(P均<0.01)；觀察組治療后除血沉外，纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后血流變指標(biāo)比較

注：t1、P1表示觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較。

2.3 2組近期心血管不良事件發(fā)生率比較 2組隨訪觀察1個(gè)月，觀察組心血管不良事件發(fā)生率為3%，明顯低于對(duì)照組的10%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.031,P<0.05)。見表3。

2.4 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為11%，對(duì)照組為7%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.976,P>0.05)。2組患者均無肝腎功能異常改變。見表4。

3 討 論

UAP是介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的一種急性冠脈綜合征，其病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂后局部血小板激活繼發(fā)的血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣而引起心絞痛[7]。但形成的血栓大多數(shù)并未完全導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，血栓的主要成分為血小板，即“白色血栓”[8]。UAP的主要治療原則為穩(wěn)定原有病變并阻止其進(jìn)一步發(fā)展，降低心肌梗死及猝死的可能，藥物治療措施以積極抗血小板聚集及抗凝為主，臨床常用的抗血小板藥物包括腸溶阿司匹林、低分子肝素鈣等。腸溶阿司匹林可通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶及減少血栓素A2的合成而起到抗血小板聚集的作用[9]，低分子鈣素鈉可有效改善凝血功能，但單用阿司匹林或低分子鈣素鈉易造成出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)可能會(huì)抵消其帶來的益處[10]，因此需要聯(lián)合應(yīng)用其他藥物在不增加藥物不良反應(yīng)的前提下來提高療效。

表3 2組近期心血管不良事件比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

氯吡格雷是一種二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，可通過與血小板表面的ADP受體不可逆地相結(jié)合，阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的活化，達(dá)到阻止血小板相互聚集的作用[11-12]。替羅非班是一種可逆性的非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，它通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa相結(jié)合，從而阻止纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，達(dá)到抗血小板形成的作用。替羅非班起效快，半衰期短，用藥5min后對(duì)血小板聚集的抑制率可達(dá)93%～96%[13]，有利于隨時(shí)調(diào)整劑量。朱建中等[14]通過研究證實(shí)，替羅非班不僅能夠有效抑制血小板聚集，還對(duì)已形成的血栓具有溶解作用，從而降低栓塞發(fā)生率。氯吡格雷與替羅非班均具有抑制血小板聚集的作用，兩藥合用可通過不同的途徑增強(qiáng)療效，能夠更有效地抗血小板聚集。本研究結(jié)果表明，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷及替羅非班，臨床療效優(yōu)于單用氯吡格雷的對(duì)照組，在降低全血黏度及血漿黏度方面優(yōu)于對(duì)照組，在預(yù)防不良心血管事件方面效果優(yōu)于對(duì)照組。朱建中等[14]指出，替羅非班與其他抗凝劑聯(lián)合用藥時(shí)有增加出血的危險(xiǎn)。樊澤元等[8]聯(lián)合應(yīng)用不同劑量替羅非班和氯吡格雷治療高危UAP患者，結(jié)果表明，應(yīng)用不同劑量替羅非班患者均無大出血發(fā)生，而輕度出血發(fā)生率與劑量有關(guān)，劑量越小不良反應(yīng)越輕。本研究結(jié)果表明，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩藥聯(lián)用并未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果一致。筆者建議對(duì)于高齡及腎功能減退的患者最好減少替羅非班劑量，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療UAP，可顯著提高臨床療效，有效改善血流變，有助于降低心血管不良事件發(fā)生率，且未增加藥物不良反應(yīng)，是一種安全有效的聯(lián)合用藥方案，值得臨床推廣。

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1008-8849(2015)20-2211-03

2014-11-30