七氟烷丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)老年胃癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

王永宏,崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

七氟烷丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)老年胃癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

王永宏,崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的 探討老年患者胃癌根治術(shù)中七氟烷與丙泊酚不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的作用。方法胃癌根治術(shù)的老年患者60例隨機(jī)分為2組，分別行七氟醚與丙泊酚全身麻醉，對(duì)比2組患者術(shù)后認(rèn)知功能與手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清S100β均相比麻醉前明顯升高，組間差異不顯著；2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE均相比麻醉前顯著降低，術(shù)后7 d恢復(fù)正常，丙泊酚術(shù)后MMSE評(píng)分均明顯高于七氟烷組；丙泊酚組睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均相比七氟烷組明顯縮短，躁動(dòng)發(fā)生率相比七氟烷組明顯降低。結(jié)論 丙泊酚與七氟烷在老年胃癌手術(shù)治療中均可能引發(fā)術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，但丙泊酚對(duì)患者認(rèn)知功能的影響程度較小，蘇醒狀況較好，相比七氟烷具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)。

七氟烷；丙泊酚；復(fù)合麻醉；老年胃癌；術(shù)后早期；認(rèn)知功能

近年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在術(shù)后容易發(fā)生認(rèn)知功能的問(wèn)題，在認(rèn)知功能的問(wèn)題發(fā)展到一定程度后，會(huì)引發(fā)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[1-2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年，還可能引發(fā)癡呆。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)病機(jī)制還無(wú)法完全明確，但是有研究證明麻醉方式、年齡等因素都是術(shù)后認(rèn)知障礙的重要因素[3-4]。本研究觀察了丙泊酚與七氟烷用于老年胃癌根治術(shù)的效果，探討不同麻醉藥物對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2012年3月—2013年5月行手術(shù)治療的胃癌患者60例，均行全身麻醉下胃癌根治術(shù)，均在入院后進(jìn)行肝腎肺功能檢驗(yàn)正常。排除存在嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，嚴(yán)重視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)功能異常者，吸毒、乙醇或者藥物依賴史以及半年內(nèi)進(jìn)行抗精神病藥物治療者。所有患者在手術(shù)前12 h以認(rèn)知功能評(píng)分MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分均在24分以上。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組，觀察組30例，男22例，女8例，年齡64～81(71.8±3.1)歲；體質(zhì)量52～67(53.62±10.73)kg。對(duì)照組30例，男21例，女9例，年齡62～84(70.9±2.9)歲；體質(zhì)量53～65(52.97±10.25)kg。2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對(duì)照。

1.2 治療方法 觀察組行丙泊酚復(fù)合芬太尼、維庫(kù)溴銨全憑靜脈麻醉，對(duì)照組行七氟烷復(fù)合芬太尼、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉。2組患者在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)訪視，在進(jìn)入手術(shù)室后，為患者建立靜脈通道，同時(shí)抽取5 mL靜脈血并放置在抗凝管中保存。2組患者均在誘導(dǎo)期以2～4 μg/kg芬太尼與0.07～0.11 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈快速注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；颊咝袣夤懿骞艹晒筮B接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)定為呼吸頻率(RR)為10～12次/min，潮氣量(VT)為8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓水平維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者均間斷芬太尼與維庫(kù)溴銨的給藥確保手術(shù)需要的足夠鎮(zhèn)靜與肌松狀態(tài)。對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)之后以七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)吸入進(jìn)行維持麻醉，觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)之后以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)靶控輸注麻醉，劑量為2.0～4.0 mg/(kg·h)。手術(shù)過(guò)程中麻醉深度的維持狀態(tài)需要保持腦電頻指數(shù)(BIS)在45～55之間，血壓與心率的浮動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，如果患者存在失血狀態(tài)則進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。在手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)停止維庫(kù)溴銨給藥，在術(shù)者縫皮時(shí)停止丙泊酚與七氟烷的給藥，以100 mg曲多馬進(jìn)行靜脈注射，轉(zhuǎn)為手動(dòng)控制輔助患者逐漸自主呼吸。在手術(shù)后取5 mL靜脈血液，以抗凝管放置后保存在4 ℃的低溫環(huán)境中。

1.3 觀察指標(biāo) 均在手術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d、7 d進(jìn)行常規(guī)訪視，以認(rèn)知功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)，與患者術(shù)前MMSE評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，如果MMSE評(píng)分減少超過(guò)2分，判定為患者存在認(rèn)知功能下降的趨勢(shì)。術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)抽取5 mL靜脈血，以抗凝管保存在4 ℃的低溫環(huán)境中，在24 h之內(nèi)以1 000 r/min的速度離心處理10 min，靜置后分離出血清，在-20 ℃以下保存，進(jìn)行血漿S100β蛋白的濃度測(cè)量。對(duì)比2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE認(rèn)知功能評(píng)分與血液S100β蛋白水平的改變。記錄2組術(shù)后睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，同時(shí)記錄患者蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)S100β水平比較 所有患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中生命體征均較為穩(wěn)定。2組手術(shù)治療前的血液S100β水平不存在顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血液S100β水平均相比麻醉前明顯提高(P均<0.05)，麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血液S100β水平兩組患者差異不顯著(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血液S100β水平比較

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE認(rèn)知功能評(píng)分比較 2組手術(shù)治療前認(rèn)知功能MMSE評(píng)分相比不存在明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 2組MMSE評(píng)分均相比麻醉前明顯降低(P<0.05)，在術(shù)后7 d MMSE評(píng)分均恢復(fù)正常水平。觀察組術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d MMSE認(rèn)知功能評(píng)分均相比對(duì)照組顯著提高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均相比對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。觀察組患者躁動(dòng)發(fā)生2例，發(fā)生率為3%，對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生8例，發(fā)生率為13%。觀察組躁動(dòng)發(fā)生率相比對(duì)照組顯著降低(2=-2.681 5，P<0.05)。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE認(rèn)知功能評(píng)分比較

表3 2組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著越來(lái)越多的研究把認(rèn)知界定為學(xué)習(xí)、推理和計(jì)劃等智力功能的主要基礎(chǔ)，認(rèn)知的領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。更多的文獻(xiàn)對(duì)認(rèn)知的經(jīng)典定義是應(yīng)用知識(shí)和喜好對(duì)信息的處理過(guò)程[5]。這個(gè)過(guò)程包括記憶、注意力、感知、問(wèn)題的解決、頭腦意象等。認(rèn)知功能是日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量的關(guān)鍵；認(rèn)知障礙是這些過(guò)程的損傷導(dǎo)致了個(gè)體活動(dòng)的衰退[6]。認(rèn)知障礙患者或者是有認(rèn)知障礙患者的家庭把這種活動(dòng)減退定義為不能或者延遲執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)。在許多情況下，家庭成員比患者更容易注意到這些認(rèn)知功能的改變。許多研究描述了認(rèn)知改變對(duì)生活質(zhì)量影響的重要性，這些研究表明進(jìn)一步的調(diào)查研究是非常有必要的[7]。研究表明生活質(zhì)量和圍手術(shù)期認(rèn)知減退之間具有顯著相關(guān)性，甚至是當(dāng)其他身體或心理因素被考慮在內(nèi)時(shí)，這種相關(guān)性仍然存在[8]。丙泊酚復(fù)合靜脈全身麻醉與七氟烷吸入全身麻醉在手術(shù)中均具有藥物作用較快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能夠充分鎮(zhèn)痛并有效促進(jìn)肌松作用，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，對(duì)患者生理機(jī)能的干擾較小，是老年外科手術(shù)中較為的麻醉方式[9]。而老年患者在手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生衰退，而麻醉藥物的作用可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。大量的臨床研究證明，全身麻醉藥物會(huì)影響患者的學(xué)習(xí)記憶功能，而在臨床研究中無(wú)法有效控制患者應(yīng)激、手術(shù)侵入等外部因素，所以通過(guò)麻醉藥物的選擇控制老年手術(shù)患者學(xué)習(xí)記憶能力具有較高的臨床意義[10]。

本研究結(jié)果表明丙泊酚與七氟烷復(fù)合麻醉均對(duì)老年胃癌術(shù)后短期的認(rèn)知功能有明顯的影響，而丙泊酚引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的程度較輕，但2種藥物復(fù)合麻醉均會(huì)在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)。丙泊酚與七氟烷在麻醉過(guò)程中都會(huì)對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)有抑制效果，影響患者的記憶能力，造成術(shù)后短期的認(rèn)知功能衰退，而不存在長(zhǎng)期的器質(zhì)性病變。

S100β蛋白是通過(guò)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活化分泌而成，在人類的學(xué)習(xí)記憶中具有重要的作用，也是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要生化標(biāo)志物。血清S100β蛋白的濃度能夠?qū)δX損傷進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，麻醉藥物對(duì)血清S100β蛋白有直接影響。臨床研究中丙泊酚與七氟烷麻醉術(shù)后，老年胃癌血清S100β水平相比麻醉前均顯著提高。其他臨床研究中發(fā)現(xiàn)血清S100β蛋白濃度與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在一定的關(guān)系，可以作為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的有效標(biāo)志物[11]。結(jié)合本次臨床研究的結(jié)果，丙泊酚與七氟烷麻醉能夠影響胃癌根治術(shù)老年患者的血清S100β，短期造成認(rèn)知功能的障礙。

本研究對(duì)患者麻醉過(guò)程中的躁動(dòng)情況進(jìn)行分析，躁動(dòng)表現(xiàn)均為自限性，在拔管前后發(fā)生躁動(dòng)，氣管導(dǎo)管拔除2 min內(nèi)均會(huì)自行緩解，對(duì)躁動(dòng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，丙泊酚組患者躁動(dòng)發(fā)生率相比七氟烷組明顯降低。說(shuō)明七氟醚吸入麻醉相比丙泊酚靶控麻醉發(fā)生躁動(dòng)的幾率較高，充分證明了丙泊酚靜脈麻醉的方式相比吸入麻醉具有更加穩(wěn)定舒適的蘇醒期，這一點(diǎn)與其他臨床研究一致[12]。但七氟烷吸入麻醉能夠有效維持麻醉深度，患者體動(dòng)發(fā)生率較低，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。而在術(shù)后睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間與拔管時(shí)間統(tǒng)計(jì)中，丙泊酚組患者均相比七氟烷組明顯縮短，為丙泊酚靜脈麻醉具有蘇醒更快的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉與七氟烷復(fù)合吸入麻醉均可能引發(fā)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，并引起血清S100β蛋白水平的提高，而丙泊酚靜脈麻醉的認(rèn)知功能損害相對(duì)較低，且蘇醒過(guò)程較快，蘇醒期較為穩(wěn)定。而七氟烷復(fù)合吸入麻醉具有麻醉深度控制簡(jiǎn)單、體動(dòng)少、血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。在臨床治療中需要根據(jù)患者的具體需要，選擇手術(shù)的麻醉方式。

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