右美托咪定復(fù)合羅哌卡因阻滯對(duì)股骨頭置換患者早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響

于 健，李 睿，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因阻滯對(duì)股骨頭置換患者早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響

于 健，李 睿，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的 觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年股骨頭置換患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 將60例擬行股骨頭置換的老年患者隨機(jī)分為2組，均在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)。對(duì)照組(R組)30例采用0.5%羅哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL阻滯。右美托咪定組(Dex組)30例采用0.5%羅哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL+右美托咪定1 μg/kg阻滯。記錄2組麻醉即刻(t1)、術(shù)后6 h(t2)、24 h(t3)血清中皮質(zhì)醇(Cort)、白細(xì)胞介素(IL)-6的水平，采用韋氏成人量表及智力量表于術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，7 d分別測(cè)試患者7項(xiàng)神經(jīng)精神功能，采用國際POCD研究小組推薦的復(fù)合Z分法判斷患者是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。結(jié)果 2組術(shù)后血漿IL-6濃度均比術(shù)前升高(P<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R組t2、t3時(shí)間點(diǎn)Cort濃度高于t1時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)；Dex組t2時(shí)間點(diǎn)血漿Cort濃度低于R組(P<0.05)。術(shù)后1，3 d R組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于Dex組(P均<0.05)。結(jié)論 右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.5%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉用于股骨頭置換可以降低Cort的表達(dá)，并且可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

右美托咪定；炎癥因子；認(rèn)知功能障礙；股骨頭置換

近年來，各種外在或內(nèi)在因素導(dǎo)致的需行股骨頭置換術(shù)的老年患者人數(shù)越來越多。然而，老年患者術(shù)后經(jīng)常不可避免地會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為人格改變、精神紊亂、焦慮及記憶力減退、社交能力出現(xiàn)問題等，上述癥狀稱之為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[1]。據(jù)Price等[2]研究報(bào)道，行非心臟手術(shù)的老年患者中有20.8%的患者術(shù)后早期發(fā)生較嚴(yán)重的POCD，而炎癥因子是POCD發(fā)病機(jī)制中的重要因素之一。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，靜脈輸注具有顯著的抗炎療效，并且有助于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[3-4]。國外已有研究報(bào)道[5-6]，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于神經(jīng)阻滯安全有效，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且神經(jīng)阻滯時(shí)間延長。但其聯(lián)合局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者術(shù)后炎癥因子及認(rèn)知功能是否有影響尚不明確。因此本研究評(píng)價(jià)了右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨頭置換患者炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1—11月?lián)衿谠诒驹盒泄晒穷^置換術(shù)的患者60例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男37例，女23例，年齡64～83歲，體質(zhì)量57～83 kg。排除明確的神經(jīng)或精神障礙疾病史服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥者，嚴(yán)重的視覺或聽力障礙者，嚴(yán)重肝腎功能障礙者，酗酒者，神經(jīng)肌肉病變者，糖尿病、竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，神經(jīng)阻滯部位感染者，術(shù)中出血量大于血容量20%者，術(shù)前經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)檢測(cè)基礎(chǔ)分值小于17分者，未順利完成認(rèn)知功能測(cè)試者。按雙盲法將患者分為對(duì)照組(R組)和右美托咪定(Dex)組，每組30例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病情等具有可比性，患者家屬均簽署知情協(xié)議書。

1.2 麻醉方法 患者均采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，未使用術(shù)前用藥。入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg，持續(xù)面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度。神經(jīng)刺激儀正極與患側(cè)下肢皮膚的一個(gè)電極相連，負(fù)極連接神經(jīng)刺激針(0.8 mm×100 mm)，刺激強(qiáng)度：起始電流為1 mA，刺激頻率2 Hz，脈沖0.1 ms?；颊呷「牧嘉髂匪古P位(健側(cè)在下側(cè)臥并完全伸展，患側(cè)曲臀屈膝)。腰叢阻滯定位：將腰椎各棘突連線形成中線，沿髂后上嵴做中線的平行線，兩側(cè)髂嵴連線與上述兩條線之間的垂直線等分為3份，進(jìn)針點(diǎn)為中外1/3點(diǎn)偏頭側(cè)1 cm處，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)為股四頭肌收縮；坐骨神經(jīng)阻滯定位：在髂后上嵴和大轉(zhuǎn)子后緣之間的連線做垂直平分線，進(jìn)針點(diǎn)即此線延長3～5 cm至與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線相交處，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)為踝跖曲足內(nèi)翻或踝背曲足外翻。若出現(xiàn)相應(yīng)誘發(fā)反應(yīng)，可將電流強(qiáng)度調(diào)低至0.3～0.4 mA，若誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)仍然存在，回吸阻滯針尾連接器無血，R組于腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因(批號(hào)：NADC AstraZeneca AB Sweden)20 mL+1%利多卡因(批號(hào)：1212221)10 mL，坐骨神經(jīng)阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL；Dex組腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：13111032)0.6 μg/kg，坐骨神經(jīng)阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定0.4 μg/kg。記錄患側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(注射麻醉藥后到患者自述刀口出現(xiàn)痛覺的時(shí)間)。若麻醉阻滯未完善，術(shù)中患者主訴疼痛，于靜脈給予舒芬太尼0.2 μg/kg；仍疼痛難耐無法手術(shù)者則改為全身麻醉，并被剔除本研究。

1.3 血標(biāo)本采集與檢測(cè) 分別于麻醉即刻(t1)及術(shù)后6 h(t2)、24 h(t3)抽取外周靜脈血3 mL，離心(3 000 r/min，10 min)出血清放置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cort)、白細(xì)胞介素(IL-6)的濃度(北京康為世紀(jì)生物科技公司提供相應(yīng)試劑盒，并按照試劑盒內(nèi)說明書進(jìn)行操作)。由于術(shù)中難免會(huì)輸血、輸液以及出血等血液稀釋，為了排除其對(duì)測(cè)定結(jié)果的干擾，需要矯正各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血標(biāo)本值。矯正值=實(shí)測(cè)值×術(shù)前紅細(xì)胞壓積(HCT)/采樣時(shí)HCT。

1.4 POCD診斷 于術(shù)前1 d訪視患者時(shí)用MMSE測(cè)1次，用以排除研究對(duì)象術(shù)前是否已有認(rèn)知功能障礙。采用韋氏成人記憶量表及智力量表分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，7d對(duì)患者測(cè)試7項(xiàng)神經(jīng)精神功能，包括累加、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度(分為順向和逆向2部分)、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、循跡連線實(shí)驗(yàn)。判定標(biāo)準(zhǔn)：采用國際POCD研究小組推薦的復(fù)合Z分法[5]判斷術(shù)后是否出現(xiàn)POCD，即選擇35例相同年齡段的健康老人采用韋氏量表對(duì)其測(cè)定認(rèn)知功能，每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式列出得分結(jié)果，計(jì)算本實(shí)驗(yàn)60例患者各單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目術(shù)后得分與術(shù)前得分相減，其差值被入選的35例健康老人測(cè)得的標(biāo)準(zhǔn)差所除即得到每個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目的Z分。

各項(xiàng)目測(cè)得的Z分累加即得出復(fù)合Z分，如果復(fù)合Z分大于1.96分或單項(xiàng)Z分大于1.96分且有2項(xiàng)及以上，則診斷此老年患者出現(xiàn)POCD。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)完成情況 所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)，無一例追加舒芬太尼及更改麻醉方式。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)血漿IL-6和Cort濃度比較 2組術(shù)后血漿IL-6濃度均比術(shù)前升高(P均<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R組Cort濃度術(shù)后與術(shù)前相比明顯升高(P均<0.05)；Dex組術(shù)后血漿Cort濃度與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，t2時(shí)間點(diǎn)Dex組血漿Cort濃度低于R組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)血漿IL-6和Cort濃度比較

注：①與t1比較，P<0.05；②與R組比較，P<0.05。

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)精神功能測(cè)試結(jié)果比較 術(shù)后1 d，2組累加、數(shù)字廣度遞向得分及R組數(shù)字符合測(cè)驗(yàn)得分均低于術(shù)前1 d(P均<0.05)；術(shù)后3 d，2組聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度遞向得分及術(shù)R組視覺再生得分低于術(shù)前1 d；術(shù)后7 d，2組累加得分低于術(shù)前1 d。見表2。

2.4 POCD發(fā)生率比較 R組術(shù)后1，3dPOCD發(fā)生率高于Dex組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)前后神經(jīng)精神功能測(cè)試比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.5 鎮(zhèn)痛時(shí)間比較 術(shù)后麻醉阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間R組為(443±127)min，Dex組為(997±209)min，R組短于Dex組(P<0.05)。

3 討 論

表3 2組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與R組比較，P<0.05。

POCD作為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，在老年患者術(shù)后比較常見，表現(xiàn)為術(shù)后明顯記憶力衰退，社會(huì)適應(yīng)能力下降，注意力及語言理解能力遲鈍，進(jìn)一步發(fā)展可能影響患者愈后康復(fù)及生活質(zhì)量[1]，常見于心外枓、創(chuàng)傷骨科等大手術(shù)后。Moller等[7]研究小組發(fā)現(xiàn)1 218例60歲以上老年患者行非心臟手術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為25.8%。行股骨頭置換術(shù)的患者多為老年人，術(shù)前常有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易波動(dòng)，容易發(fā)生POCD，臨床上應(yīng)引起重視并妥善處理。目前研究認(rèn)為炎癥因子是POCD發(fā)病機(jī)制中重要因素之一。Wan等[8]對(duì)行脾切除術(shù)的大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大鼠海馬區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化，促炎細(xì)胞因子(IL-1β，TNF-α)生成增加，認(rèn)知功能減退。

目前，臨床上在神經(jīng)刺激器定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行股骨頭置換手術(shù)有效可行，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾小，阻滯范圍小而相對(duì)手術(shù)區(qū)域阻滯完善，適合老年患者[9]。但隨年齡增長，老年患者骨質(zhì)生理性疏松，在股骨頭置換時(shí)應(yīng)用骨水泥和假體植入體內(nèi)與組織發(fā)生生物相融性，直接激活免疫系統(tǒng)活化小膠質(zhì)細(xì)胞，會(huì)易化外周炎性細(xì)胞的浸潤，IL-6等促炎細(xì)胞因子過量表達(dá)，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。在本研究中發(fā)現(xiàn)，2組間術(shù)后及術(shù)中IL-6濃度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接說明POCD與炎癥因子并無相關(guān)性，而王振元等[10]的研究結(jié)論也證實(shí)如此。雖然右美托咪定在動(dòng)物試驗(yàn)中已證實(shí)能減少炎癥因子的表達(dá)，但在本研究中右美托咪定局部用藥卻未明顯發(fā)現(xiàn)此作用，也可能是因本研究樣本量小、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不同、右美托咪定局部用藥后術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長、應(yīng)激減輕等影響結(jié)果，因此炎癥反應(yīng)是否與POCD有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。而且，本研究的炎癥因子的產(chǎn)生機(jī)制是手術(shù)創(chuàng)傷，而Dex減輕了其帶來的疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。

Ge等[11]研究表明，海馬區(qū)分布的腎上腺皮質(zhì)激素受體與認(rèn)知功能密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體受到外界應(yīng)激時(shí)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)增強(qiáng)，大量合成并分泌糖皮質(zhì)激素，此時(shí)會(huì)使海馬區(qū)功能受損，其分布的糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量減少，從而對(duì)腎上腺皮質(zhì)負(fù)反饋功能進(jìn)一步下降，又使糖皮質(zhì)激素大量分泌，周而復(fù)始，最終使得海馬功能衰退，抑制海馬突觸的長時(shí)程突觸，影響由海馬介導(dǎo)的學(xué)習(xí)、記憶功能，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Dex組術(shù)后6 h Cort比R組低，說明右美托咪定局部用藥后術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，更能減弱應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的分泌，其機(jī)制可能是抑制交感-腎上腺素軸反應(yīng)，從而抑制了血Cort濃度的升高，使患者血Cort濃度趨于穩(wěn)定。Dex組術(shù)后1，3 d POCD發(fā)生率也比R組低，說明術(shù)后血漿Cort水平升高與POCD的發(fā)生聯(lián)系密切，與Ji等[12]研究一致。

MMSE雖然國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，然而其測(cè)試結(jié)果易受受試者自身文化水平及測(cè)試者理解水平影響，其測(cè)試項(xiàng)目過于簡單，尚不能更全面反映認(rèn)知表現(xiàn)。雖然韋氏量表操作繁雜，但是較MMSE更準(zhǔn)確，因此本實(shí)驗(yàn)將MMSE用于鑒別術(shù)前認(rèn)知功能明顯下降的患者，用韋氏量表診斷POCD。本研究結(jié)果表明右美托咪定局部用藥可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，僅出現(xiàn)短時(shí)間認(rèn)知功能下降，但是不足以改變POCD的發(fā)生情況。Wang等[13]多元回歸分析患者的術(shù)前用藥、并發(fā)癥的控制、術(shù)前認(rèn)知水平、麻醉方式和手術(shù)時(shí)間后，總結(jié)出術(shù)后疼痛患者POCD的發(fā)生率明顯升高，表明疼痛是POCD的危險(xiǎn)因素。而在本研究中，Dex組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，POCD的發(fā)生率下降，其機(jī)制可能是在外周激動(dòng)突觸前膜α2腎上腺受體，抑制神經(jīng)纖維動(dòng)作電位，減少疼痛等傷害性刺激的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少Cort的分泌，減輕了對(duì)海馬區(qū)損傷，從而降低POCD的發(fā)生率，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，可有效抑制手術(shù)刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，有效降低POCD的發(fā)生率。所以, 麻醉醫(yī)師應(yīng)考慮老年人的生理特點(diǎn)和病情, 盡量選擇生理干擾較小、用藥簡單有效、并可有效抑制手術(shù)刺激的麻醉方法。

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