血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在小兒重癥肺炎治療過(guò)程中的作用

陳建琴

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200)

血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在小兒重癥肺炎治療過(guò)程中的作用

陳建琴

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200)

目的 回顧性對(duì)比分析不同轉(zhuǎn)歸重癥肺炎患兒血小板動(dòng)態(tài)變化情況，觀察其在重癥肺炎治療過(guò)程中的作用。方法 選擇102例重癥細(xì)菌性肺炎患兒,經(jīng)常規(guī)抗菌治療順利康復(fù)者70例，為A組；常規(guī)治療效果不顯著，經(jīng)重癥監(jiān)測(cè)、搶救治療康復(fù)者23例，為B組；病情持續(xù)惡化，經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡者9例，為C組。分別檢測(cè)3組患者急性期、轉(zhuǎn)變期和恢復(fù)期血小板計(jì)數(shù)(Plt)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板寬度(PDW)，并對(duì)比其變化。連續(xù)5 d檢查Plt計(jì)數(shù)，同時(shí)記錄急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生情況。結(jié)果 ①所有患者急性期Plt、PCT、MPV和PDW均升高，但3組升高程度相當(dāng)(P均>0.05)。A組隨病情好轉(zhuǎn)上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)逐步恢復(fù)正常，B組恢復(fù)期與其相當(dāng)(P均>0.05)。與A組恢復(fù)期比較，B、C組轉(zhuǎn)變期Plt、PCT明顯降低(P均<0.05)，且C組降低更明顯(P<0.05)；B組MPV、PDW顯著升高(P均<0.05)，而C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。②A組Plt先升高后穩(wěn)步降至正常水平；B組Plt急性期升高，轉(zhuǎn)變期下降，后恢復(fù)正常；C組Plt則逐步降至正常以下。③A組未發(fā)生ARDS，B組ARDS發(fā)生率為17%，C組ARDS發(fā)生率為78%。結(jié)論 血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床重癥肺炎治療過(guò)程中十分重要，其逐步恢復(fù)正常水平往往預(yù)示著病情好轉(zhuǎn)，若其持續(xù)處于低水平狀態(tài)，則ARDS發(fā)生率高，常提示預(yù)后不佳。

血小板；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征

小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，機(jī)體抵抗力相對(duì)較弱，尤其容易發(fā)生呼吸道感染，若不及時(shí)治療，很可能發(fā)展成為重癥肺炎。重癥肺炎是兒科常見(jiàn)的急危重癥疾病之一，嚴(yán)重時(shí)可累及全身多個(gè)器官、系統(tǒng)，危害巨大，致死、致殘率較高。此時(shí)血常規(guī)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞極度增高，但臨床上較少有人關(guān)注血小板計(jì)數(shù)(Plt)的變化情況，尤其是其動(dòng)態(tài)變化過(guò)程更是鮮有人注意。近年來(lái)有報(bào)道血小板參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并進(jìn)一步證實(shí)其作為炎癥調(diào)節(jié)因素的作用[1]。筆者收集了102例不同轉(zhuǎn)歸的重癥細(xì)菌性肺炎患兒，根據(jù)不同轉(zhuǎn)歸將其分成3組，比較血小板相關(guān)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，以期對(duì)小兒重癥肺炎的治療有所助益。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2011年12月—2013年12月收治的重癥患者102例，其中男63例，女49例；年齡6個(gè)月～12歲；病程5～14 d。痰培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)其為細(xì)菌性肺炎，排除病毒性肺炎、衣原體或支原體肺炎、真菌性肺炎及混合感染性肺炎者，排除患兒本身合并患有血小板增多或減少類疾病者，未應(yīng)用任何影響血小板的藥物或食物，未行院外治療耽擱病情者。所有患者根據(jù)預(yù)后分為3組：A組70例，為常規(guī)治療并順利康復(fù)的患者；B組23例，為疾病過(guò)程中病情有加重傾向，經(jīng)過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)力敏感抗生素應(yīng)用、各器官系統(tǒng)對(duì)癥支持，尤其是呼吸機(jī)使用以糾正患兒急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病情，患兒病情逐步好轉(zhuǎn)并最終進(jìn)入恢復(fù)期的患兒；C組9例，為病情持續(xù)惡化，雖經(jīng)應(yīng)用強(qiáng)力抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、各器官系統(tǒng)功能糾正，以及呼吸機(jī)使用，仍無(wú)法糾正病情演進(jìn)，患兒最終死亡者。

1.2 方法 A組僅于急性期及恢復(fù)期檢查Plt、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)和血小板寬度(PDW)；B、C組則入院前5 d每天檢查(注意B組病情變化當(dāng)天檢查結(jié)果為轉(zhuǎn)變期數(shù)據(jù))。同時(shí)記錄B、C 2組ARDS發(fā)生率。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合以下5項(xiàng)條件者，可以診斷RDS：①有ALI/ARDS的高危因素；②患兒起病急驟、呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；③明確的低氧血癥,ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]/吸入氧分?jǐn)?shù)值[Fi(O2)]≤300或ARDS時(shí)p(O2)/Fi(O2)≤200；④胸部X射線拍片檢查顯示兩肺明顯浸潤(rùn)陰影；⑤PAWP≤18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或臨床上除外心源性肺水腫。

1.3 檢測(cè) 所抽血液約1 mL，立即加入含枸櫞酸鈉抗凝劑的試管用混勻，采血后3 h內(nèi)送檢驗(yàn)科有高年資檢驗(yàn)師使用SF-3000全自動(dòng)細(xì)胞分析儀(產(chǎn)自日本SYSMEX公司)進(jìn)行血小板參數(shù)測(cè)定；所用檢測(cè)試劑均由我院通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組病程中Plt、PCT、MPV和PDW變化 3組均出現(xiàn)急性期Plt、PCT、MPV和PDW升高情況，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組恢復(fù)期Plt、PCT、MPV和PDW均逐步恢復(fù)正常。與A組恢復(fù)期比較，B、C組轉(zhuǎn)變期Plt、PCT均明顯降低(P均<0. 05)，且C組較B組降低更顯著(P均<0.05)；與A組恢復(fù)期比較，B組MPV、PDW明顯升高(P均<0. 05)，而C組MPV、PDW正常(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組病程中Plt、PCT、MPV和PDW變化

注：①與A組急性期比較，P<0.05；②與A組恢復(fù)期比較，P<0.05；③與B組轉(zhuǎn)變期比較，P<0.05；④與A組恢復(fù)期比較，P<0.05。

2.2 3組入院5 d Plt計(jì)數(shù)及ARDS發(fā)生率情況 3組均連續(xù)5 d進(jìn)行Plt監(jiān)測(cè)，結(jié)果A組Plt早期升高，然后逐步下降，最終維持在正常水平；B組急性期升高，轉(zhuǎn)變期下降，恢復(fù)期逐步升高到正常水平；而C組則穩(wěn)步下降以致遠(yuǎn)低于正常水平。見(jiàn)表2。ARDS A組未發(fā)生，B組發(fā)生率為17%(4/23)，而C組發(fā)生率則高達(dá)78%(7/9)。

3 討 論

小兒肺炎按其輕重程度可以分為輕癥肺炎和重癥肺炎兩類。小兒重癥肺炎是兒科常見(jiàn)的急危重癥疾病之一，可引起呼吸、消化、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命健康。根據(jù)感染源可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等。其中重癥細(xì)菌性肺炎是由細(xì)菌感染造成的臨床癥狀嚴(yán)重的一種小兒肺部疾病。由于其感染嚴(yán)重，細(xì)菌大量繁殖并釋放毒素，往往引起患者多系統(tǒng)、臟器功能障礙，如果不能及時(shí)糾正，最終將導(dǎo)致患兒死亡，嚴(yán)重威脅患兒健康狀況。血小板在多種肺部病變過(guò)程中有著重要作用。如哮喘患者其血小板與對(duì)照組相比表達(dá)更高水平的P選擇素、PF-4、B-TG、血小板活化率，并且血小板源性的P選擇素起到募集白細(xì)胞到達(dá)肺部的作用，這種作用能夠被P選擇素抗體所拮抗[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)比三種不同病程及轉(zhuǎn)歸患兒的血小板動(dòng)態(tài)變化情況，以期對(duì)該疾病的臨床診療有所助益。

表2 3組入院5 d Plt計(jì)數(shù)情況

在所有血小板指標(biāo)中，臨床醫(yī)師關(guān)注最多的便是Plt變化。它能直接反應(yīng)血小板數(shù)量的多少及其數(shù)量變化。但其余三項(xiàng)指標(biāo)也是血小板狀態(tài)與功能的重要參考。其中PCT反映的是血小板在血液中的濃度關(guān)系，該參數(shù)的影響因素有血小板數(shù)目增加或減少和血液濃縮或稀釋。故本研究在血液未稀釋或濃縮的情況下，PCT與Plt呈正相關(guān)。MPV反映的是血小板的大小，由此可以看出骨髓中的巨核細(xì)胞的代謝情況。當(dāng)血液中的血小板消耗或破壞增多時(shí)，骨髓中的巨核細(xì)胞被激活，將大量制造血小板。此時(shí)大量不成熟血小板被釋放入血液，MPV增大。因此可以認(rèn)為MPV與血小板數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。PDW反映的主要是血小板體積的相互差異程度，一般情況下該參數(shù)與MPV呈正相關(guān)，反映的是大量不成熟血小板進(jìn)入血液。所以這四項(xiàng)指標(biāo)可基本反映患兒體內(nèi)血小板的整體狀態(tài)，并間接反映了骨髓巨核細(xì)胞制造血小板的能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，在患兒重癥肺炎的早期，3組Plt、PCT、MPV和PDW均呈現(xiàn)升高的現(xiàn)象?；颊叻尾扛腥?，大量細(xì)菌增值，持續(xù)的炎癥存在，甚至播散入血。感染造成患兒肺部功能嚴(yán)重受影響，臨床表現(xiàn)為：①呼吸困難加重，呼吸淺快，重者轉(zhuǎn)為淺慢；②精神萎靡，面色蒼白、灰暗；③拒食，嘔吐，腹脹,甚至中毒性腸麻痹；④脈搏微弱，心率加快，心音低鈍呈奔馬律，發(fā)紺加重，肺部啰音增多等，嚴(yán)重者可有肝臟腫大、靜脈充盈、四肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)；⑤水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；⑥X射線檢查可見(jiàn)肺部斑片或模糊影。重癥肺炎最基本的病理生理改變就是急性缺氧及二氧化碳潴留。其引起的缺氧持續(xù)激活巨噬細(xì)胞并釋放血小板激活因子，進(jìn)而使血小板蛋白激酶C活性升高，促進(jìn)骨髓中的巨核細(xì)胞生成更多的血小板；細(xì)菌感染產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致各種細(xì)胞因子如Plt生成素、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子等生成增多[4]，而這些細(xì)胞因子也都直接或間接的通過(guò)各種途徑促進(jìn)了巨核細(xì)胞生成更多的血小板[5-7]；細(xì)菌大量滋生，其增殖、死亡、分解將產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素、外毒素，同時(shí)機(jī)體抵抗力降低，各種還原因子被耗竭，大量氧自由基產(chǎn)生，這些有害物質(zhì)能攻擊正常細(xì)胞及血管壁等，造成機(jī)體損傷，進(jìn)而激活血小板，使之聚集到損傷部位,這樣血小板就被大量消耗。并且上述因子還可以直接對(duì)血小板進(jìn)行破壞，進(jìn)而消耗更多的血小板。近年許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)血小板像白細(xì)胞一樣均有典型的炎癥細(xì)胞的特征，其參與了炎癥的調(diào)控，活化后產(chǎn)生的多種活性物質(zhì)均參與了整個(gè)病程的發(fā)展變化[8]。因此可以認(rèn)為血小板急性期升高是急性炎癥侵襲下機(jī)體所做出的急性應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)之一。

A組早期予以抗菌及對(duì)癥治療后，體內(nèi)細(xì)菌逐步清除，炎癥反應(yīng)逐步減輕，機(jī)體損傷逐步修復(fù)，骨髓中巨核細(xì)胞代償性生成血小板逐步停止。因而血小板由早期急驟升高的狀態(tài)逐步恢復(fù)到正常水平。B、C組患兒初期血小板與A組一樣，呈現(xiàn)急驟升高的情況，但隨之出現(xiàn)降低，甚至低于正常水平。這是由于：①細(xì)菌感染長(zhǎng)期得不到控制，炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致血小板過(guò)度消耗超過(guò)了骨髓中巨核細(xì)胞代償增生的能力。②骨髓巨核細(xì)胞代償性生成血小板，大量不成熟血小板進(jìn)入血液，這些不成熟血小板反過(guò)來(lái)會(huì)釋放血小板因子Ⅲ，而血小板因子Ⅲ能使5-羥色胺、血栓素A2、血栓蛋白等物質(zhì)增多，進(jìn)而進(jìn)一步使血液處于高凝狀態(tài)，并能促進(jìn)微血栓的形成。③持續(xù)的低氧血癥和高碳酸血癥致使機(jī)體還原性物質(zhì)的耗竭，同時(shí)促進(jìn)了氧自由基爆發(fā)性增加。大量的氧自由基直接攻擊血小板膜，血小板膜通道開(kāi)放，大量鈣內(nèi)流，使血液處于高濃縮、高聚集、高黏滯狀態(tài)[9]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。④病原菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素直接或間接引起微血管內(nèi)皮損傷，大量炎癥因子如內(nèi)皮素、血管緊張素、前列腺素及組胺等釋放，導(dǎo)致全身各臟器進(jìn)一步缺氧缺血，氧自由基進(jìn)一步增加，各器官、系統(tǒng)損傷進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。⑤此外持續(xù)的缺氧使巨噬細(xì)胞釋放的血小板釋放因子不斷增多，使血小板處于激活狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)了微血栓及血液高凝狀態(tài)的形成。此時(shí)往往伴隨著患兒臨床癥狀的加重或惡化。經(jīng)提高監(jiān)護(hù)級(jí)別、給予高效抗生素、全身各器官系統(tǒng)強(qiáng)化支持以及呼吸機(jī)使用等治療措施后，B組臨床癥狀逐步改善，最終恢復(fù)正常。雖然在病情不斷變化的過(guò)程中，C組也給予了呼吸機(jī)支持、高效抗生素應(yīng)用、全身各器官系統(tǒng)功能糾正、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)等治療，但C組患兒病情仍持續(xù)惡化，血小板降到極低水平，最終死亡。筆者分析認(rèn)為C組重癥肺炎患兒因細(xì)菌感染持續(xù)存在，各種損傷因子持續(xù)攻擊機(jī)體，最終導(dǎo)致骨髓增生功能耗竭，表現(xiàn)為骨髓抑制，釋放入血的血小板減少。同時(shí)血小板消耗仍在不斷增加，數(shù)量便極度下降。此時(shí)可見(jiàn)的病理改變是患兒自身原有的血小板及病程中新增生的血小板參與形成了機(jī)體中的大量微血栓，尤以肺部功能影響嚴(yán)重。微血栓導(dǎo)致肺泡堵塞，患兒呼吸功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而形成ARDS，隨著血小板數(shù)目降低到極低水平，患兒會(huì)出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)。此時(shí)即使使用呼吸機(jī)也無(wú)法糾正患兒的低氧血癥和高碳酸血癥。C組ARDS發(fā)生率明顯高于B組，這也是引起重癥肺炎患兒死亡的首要原因?？梢?jiàn)，血小板大量激活以及血液高凝狀態(tài)是重癥肺炎病情進(jìn)展的重要病理基礎(chǔ)之一。如果血小板持續(xù)激活，血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)無(wú)法被糾正，會(huì)發(fā)展成為ARDS和/或DIC。所以有學(xué)者建議給予患者早期應(yīng)用小劑量或超小劑量肝素以解除血液的高凝狀態(tài)[10-12]，防止微血栓形成，阻止血小板的過(guò)度消耗。但這樣做是否有效，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)論，有待于進(jìn)一步論證。

綜上所述，血小板監(jiān)測(cè)是細(xì)菌性重癥肺炎治療過(guò)程中的重要指標(biāo)，從某種程度可預(yù)知預(yù)后。血小板由增高開(kāi)始逐漸下降時(shí)，多數(shù)預(yù)示著病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)；其若急劇減少并低于正常水平時(shí)，意味著病情惡化，經(jīng)一系列積極搶救治療后，如血小板回升，則預(yù)示治療有效；如血小板持續(xù)低水平不升時(shí)，則一般預(yù)示預(yù)后較差。

[1] 蒲秀紅,孔春新,郭曉清,等. 肺炎患兒血小板參數(shù)的變化及其臨床意義[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012,40(5):1156-1159

[2] Kasperska-ZajacA,Brzoza Z,Rogala B. Seasonal changes in platelet activity in pollen-induced seasonal allergic rhinitis and asthma[J]. J Asthma，2008,45(6):485-487

[3] Kowal K,Pampuch A,Kowal-Bielecka O,et al. Platelet activation in allergic asthma patients during allergen challenge with Dermatophagoides pteronyssinus[J]. Clin Exp Allergy，2006,36(4):426-432

[4] Vlacha V，F(xiàn)eketea G. Thrombocytosis in pediatric patients is associated with severe lower respiratory tract inflammation[J]. Arch Med Res，2006,37(6):755-759

[5] 戚春玲,梁玉. 小兒重癥肺炎血小板變化及其意義[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(13):54-55

[6] 何艷玲. 小兒支原體肺炎的臨床診斷與治療[J]. 廣東藥學(xué)，2004,14(6):45-47

[7] 潘偉思,陳倩媖. 血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化與重癥肺炎及全身炎癥反應(yīng)綜合征關(guān)系的臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007,22(1):53-54

[8] 史殿奎. 小兒重癥肺炎患者血小板參數(shù)的測(cè)定及臨床意義[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2007,14(14):1862-1863

[9] 朱衛(wèi)東,嚴(yán)建江. 小兒重癥肺炎血小板參數(shù)變化的臨床意義[J]. 中國(guó)婦幼保健，2009,24(35):5007-5008

[10] 邸春陽(yáng),郭益新,徐玉新,等. 小劑量肝素聯(lián)合維生素K1佐治嬰幼兒重癥支氣管肺炎療效觀察[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,33(1):68-70

[11] 李建西,程凡英,趙平. 超小劑量肝素微量泵持續(xù)120小時(shí)靜脈滴注治療小兒重癥肺炎臨床研究[J]. 中國(guó)藥事，2013,27(2):238-240

[12] 張國(guó)英,羅葦,何偉,等. 重癥肺炎的血小板及凝血功能變化并小劑量肝素佐治效果研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2005,20(3):516-517

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.022

R563.1

B

1008-8849(2015)11-1201-03

2014-05-30