鹽酸替羅非班聯(lián)合山莨菪堿對老年急性心肌梗死急診PCI療效影響

王紹偉，胡宏英，賈 永，郭章麗，侯愛軍，范衛(wèi)澤

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

鹽酸替羅非班聯(lián)合山莨菪堿對老年急性心肌梗死急診PCI療效影響

王紹偉1，胡宏英1，賈 永1，郭章麗1，侯愛軍1，范衛(wèi)澤2

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班與山莨菪堿對老年急性心肌梗死(AMI)急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)治療的可行性及臨床療效。方法 將行PCI治療的48例老年AMI患者隨機(jī)分為2組，對照組22例單純行PCI治療，觀察組26例在行PCI治療的同時行冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班與山莨菪堿。觀察2組手術(shù)前后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級、術(shù)后校正的TIMI血流計(jì)幀數(shù)(CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)，術(shù)后1個月左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),術(shù)后1個月內(nèi)不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后2組冠脈血流均有改善，但觀察組TIMI血流3級及TMPG 3級顯著高于對照組(P均<0.05)，CTFC明顯低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月觀察組LVEDV及LVEF改善情況均明顯好于對照組(P均<0.05)；術(shù)后1個月觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班與山莨菪堿可明顯增加老年AMI術(shù)后心肌組織灌注,改善心功能,降低MACE發(fā)生率。

急性心肌梗死；血管成形術(shù)；心臟功能；老年人

隨著人們生活水平的提高，老年人的比例不斷增加，而老年急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率也逐年提高。對于AMI患者，盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)再灌注是治療的關(guān)鍵。溶栓治療因出血并發(fā)癥發(fā)生率高不適于老年AMI患者。經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)以能夠快速、有效、完全開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動脈血流的特點(diǎn)，成為目前治療AMI的主要方法，而PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生嚴(yán)重影響了術(shù)后的效果。無復(fù)流發(fā)生的確切機(jī)制尚未完全明了,可能與介入手術(shù)所致粥樣斑塊和血栓碎屑的遠(yuǎn)端血管堵塞、血小板的活化、微栓子形成及缺血再灌注致微血管損害、內(nèi)皮損傷、微血管痙攣等因素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)[1]。血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑替羅非班能阻斷血小板聚集的最后共同通路，能更加徹底地抑制血小板聚集，防止血栓形成。山莨菪堿有明顯改善冠脈微循環(huán)、增加心肌組織水平灌注的作用。筆者探討了鹽酸替羅非班聯(lián)合山莨菪堿在老年AMI急診PCI術(shù)中應(yīng)用的可行性及臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2013年5月于河北省邯鄲市中心醫(yī)院接受急診PCI治療的患者48例，均有肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99百分位值和/或肌酸激酶同工酶等其他心肌損傷標(biāo)志物超過正常值上限，且至少有下述提示心肌缺血的證據(jù)之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發(fā)缺血性改變(ST—T改變、左束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q波)。排除肝腎功能不全者、惡性腫瘤者及既往有心肌梗死病史者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組22例，男16例，女6例；年齡(71.26±5.54)歲；伴高血壓10例，糖尿病6例，高血脂癥6例，吸煙12例；病變血管：左前降支12例，左回旋支3例，右冠狀動脈7例；單支病變9例，雙支病變7例，三支病變6例。觀察組26例，男18例，女8例；年齡(70.13±6.37)歲；伴高血壓12例，糖尿病7例，高血脂癥8例，吸煙14例；病變血管：左前降支14例，左回旋支4例，右冠狀動脈8例；單支病變11例，雙支病變8例，三支病變7例。2組年齡、性別、伴發(fā)疾病及血管病變等情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者在急診冠狀動脈造影前嚼服腸溶阿司匹300 mg和氯吡格雷300 mg。2組PCI術(shù)前均給予普通肝素70～100 IU/kg。PCI術(shù)中觀察組應(yīng)用替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥,5 mg/100 mL) 10 μg/kg原液稀釋1倍后通過指引導(dǎo)管于冠狀動脈內(nèi)給藥2 min，之后按0.15 μg/(kg·min ) 維持靜脈泵入48 h，并以濃度為500 μg/mL的山莨菪堿(天津天鑫氨基酸有限公司,10 mg/2 mL)1 000 μg分2次、間隔5 min經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射。術(shù)后2組均常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①按照Gibson等[2]提出的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI) 血流計(jì)幀法，對比2組PCI后的TIMI血流分級及術(shù)后校正的TIMI血流計(jì)幀數(shù)(CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)。②心功能檢查：使用GE VIVID7超聲心動圖進(jìn)行心功能檢查，測量術(shù)后1個月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期容積(LVEDV)。③觀察2組術(shù)后1個月心源性死亡、惡性心律失常、心絞痛、再次心肌梗死等不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后造影情況比較 術(shù)后2組冠脈血流均有改善，但觀察組TIMI血流3級及TMPG 3級比例顯著高于對照組(P均<0.05)，CTFC明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1個月LVEF及LVEDV改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)后造影情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組術(shù)后1個月LVEF及LVEDV比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 MACE發(fā)生率比較 術(shù)后1個月隨訪，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后1個月MACE發(fā)生率比較 例(%)

注：①與觀察組比較，P<0.05。

3 討 論

AMI主要是由動脈粥樣斑塊破裂，內(nèi)皮下膠原與富含脂質(zhì)核心暴露，使血小板激活導(dǎo)致血栓形成而引發(fā)，早期血運(yùn)重建可以快速緩解癥狀，挽救瀕死心肌，改善心功能，提高生存率，故早期、有效、完全開通梗死相關(guān)血管是治療AMI的關(guān)鍵。Feliciano等[3]發(fā)現(xiàn)老年AMI患者總病死率為15. 0%，因此盡早開通高齡AMI患者梗死相關(guān)血管、恢復(fù)有效的心肌組織灌注顯得更為重要。目前PCI是開通梗死相關(guān)血管的有效方法，但術(shù)后易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，使心肌組織得不到有效地灌注。因此改善微循環(huán)、減少微循環(huán)阻力成為預(yù)防和逆轉(zhuǎn)PCI術(shù)后無復(fù)流的主要措施[4]。

以往研究表明血小板的活化在心肌組織水平灌注中可能起著重要作用[5-6]。鹽酸替羅非班為可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻滯導(dǎo)致血小板聚集的最后共同通路口，能有效抑制血小板的集聚[7]。大量臨床研究證實(shí)GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑能防治無復(fù)流發(fā)生，減少不良心血管事件，改善心功能[8-12]。山莨菪堿是我國首先從茄科植物唐特莨菪分離出的一種生物堿，為M膽堿受體阻滯劑。山莨菪堿具有明顯改善微循環(huán)灌注的作用,其主要機(jī)制包括:①山莨菪堿可以減少心肌梗死后縮血管活性物質(zhì)的釋放，抑制血管的過度收縮，減輕血管阻力，降低微循環(huán)阻力。②抑制乙酰膽堿而減輕迷走神經(jīng)相關(guān)的再灌注損傷。③山莨菪堿可以嵌入細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層，增加膜的流動性，改善血液流態(tài)和微循環(huán),提高白細(xì)胞的變形能力，抑制血液中粒細(xì)胞和血小板的聚集，同時能夠成功地抑制血栓素的合成[13]。④抑制Ca2+內(nèi)流，防治鈣超載,解除微血管痙攣,改善微循環(huán)[14]。⑤抗自由基過氧化，可減輕脂質(zhì)過氧化對內(nèi)皮及白細(xì)胞膜的損傷[15]。冠狀動脈微循環(huán)灌注與冠脈內(nèi)壓及心率相關(guān)，山莨菪堿通過阻斷乙酰膽堿受體抑制其負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變力作用，增加心率，增加冠脈內(nèi)壓，從而增加了冠狀動脈微循環(huán)灌注的動力，使冠脈微循環(huán)灌注得到明顯改善[16]。蔚永運(yùn)等[17]研究顯示冠狀動脈內(nèi)分次注入山莨菪堿500～1 000 μg是安全的,并可重復(fù)應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班和山莨菪堿能明顯改善冠狀動脈微循環(huán)血流，提高冠脈TIMI 3級及心肌TMPG 3級比例，顯著改善術(shù)后1個月的心功能，降低術(shù)后1個月的MACE發(fā)生率。2組住院期間MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與收入的樣本量少有關(guān)。由于本研究隨訪時間短，收入的樣本量少，對于老年AMI有效性還需要長期大規(guī)模的研究證實(shí)。

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Efficacy of combining intracoronary use of tirofiban and anisodamine in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing PCI

WANG Shaowei1, HU Hongying1, JIA Yong1, GUO Zhangli1, HOU Aijun1, FAN Weize2

(1.The Centre Hospital of Handan, Handan 056001, Hebei, China；2. The Second Hospital of Hebei Medical Unuversity, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is t explore the feasibility and clinical efficacy of combination with tirofiban and anisodamine on elderly patients with acute myocardial infarction (AMI) who received percutaneous transluminal coronary angioplasty (PCI).Methods 48 cases of elderly patients with AMI undergoing PCI were randomly divided into 2 groups, the control group (22 cases) were treated with PCI only, the observation group (26 cases) was given tirofiban hydrochloride combined with anisodamine at the same time of PCI therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction trial (TIMI) flow grade, postoperative corrected TIMI flow frame count (CTFC), TIMI myocardial perfusion grade (TMPG) before and after PCI, left ventricular end diastolic volume (LVEDv) and left ventricular ejection fraction (LVEF) before operation and one month after PCI were observed, major adverse cardiovascular events (MACE) one month after PCI.Results TIMI flow grade was improved after operation in both groups, but TIMI flow grade 3 and TMPG grade 3 in the observation group were significantly higher(P<0.05) while CTFC was significantly lower in observation group than that in control group (P<0.05); one month after operation the improvements of LVEDV and LVEF in observation group were significantly better than that in control group(P<0.05), in one month after PCI, the occurrence rate of MACE in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Combined with tirofiban hydrochloride and anisodamine can significantly increase myocardial perfusion in elderly AMI after PCI, improve heart function and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

acute myocardial infarction; angioplasty; cardiac function; elderly

王紹偉，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣跔顒用}介入治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.009

R0542.22

A

1008-8849(2015)11-1168-03

2014-08-15