中西醫(yī)結合治療幽門螺桿菌陽性慢性萎縮性胃炎的Meta分析

刁 鵬，夏李明，廖緯琳，劉錕榮

(1. 廣西來賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓 546100；2. 廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

中西醫(yī)結合治療幽門螺桿菌陽性慢性萎縮性胃炎的Meta分析

刁 鵬1，夏李明1，廖緯琳2，劉錕榮2

(1. 廣西來賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓 546100；2. 廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

目的 評價中西醫(yī)結合治療幽門螺桿菌(H.pylori)陽性慢性萎縮性胃炎(CAG)的臨床療效和安全性。方法 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG的臨床隨機對照試驗，按照RCT質(zhì)量評價的修改后Jadad量表評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價,使用Revman5.2統(tǒng)計軟件進行Meta分析統(tǒng)計學處理。結果 共納入15個研究，包括1 360例患者。Meta分析結果顯示：與對照組相比，中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG在臨床總有效率、胃鏡病理檢查改善情況、臨床癥狀緩解率、H.pylori轉(zhuǎn)陰率等方面均顯示出較好的療效。結論中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG有較好療效,但還需高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步驗證支持。

慢性萎縮性胃炎；中西醫(yī)結合療法；H.pylori陽性；Meta分析；隨機對照試驗

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一種類型，以胃黏膜固有腺體萎縮(CGA)為基礎的慢性炎癥過程，重度萎縮性胃炎后期常出現(xiàn)腸化生(IM)、異型增生(ATP)，甚至癌變。CAG發(fā)病率高,臨床上常反復發(fā)作,不易治愈,嚴重威脅人類健康?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實,幽門螺桿菌(H.pylori)是CAG的主要致病因子,其病理改變過程是從淺表逐漸擴展至腺區(qū),繼之腺體破壞和減少(萎縮)，因此根除H.pylori、保護胃黏膜成為治療CAG的必要方法[1]。目前常用的抗H.pylori藥物廣泛存在著耐藥性問題；而祖國醫(yī)學對本病的認識和治療仍然基于辨證施治,單獨使用中藥治療能夠較好地改善癥狀,但H.pylori根除率低，而中西醫(yī)結合抗H.pylori治療CAG是一個很好的思路。本研究擬基于國內(nèi)公開發(fā)表的中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG相關RCT文獻進行Meta分析，以評估其療效，旨在為臨床有效合理治療本病提供循證學證據(jù)。

1 研究資料

1.1研究對象 以國外醫(yī)學期刊發(fā)表的有關中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG的RCT文獻為研究對象。

1.2 納入標準 ①文獻類型:中西醫(yī)結合治療組干預為一般西醫(yī)治療基礎上配以中醫(yī)治療,對照組干預為一般西醫(yī)治療，采用隨機、半隨機或僅提隨機字樣的臨床對照試驗，包括采用盲法和非盲法。②研究對象:CAG患者,H.pylori檢測均為陽性。③研究類型:目的為比較中西醫(yī)結合與單純西藥對照治療CAG的臨床研究。④報告2組總例數(shù),并采用痊愈、顯效、有效、無效等療效指標。⑤研究中診斷及療效判斷采用1982年重慶會議制訂的《慢性萎縮性胃炎( CAG) 胃鏡及病理診斷標準和慢性胃炎中西醫(yī)結合診斷、辨證和療效標準》，或1989年南昌會議制訂的《慢性胃炎中西醫(yī)結合診斷、辨證標準(試行方案)》或中醫(yī)藥行業(yè)標準等。

1.3 排除標準 ①除了目標疾病還有并發(fā)癥或可能因惡化死亡不能完成治療的危重病例；②雖為隨機對照試驗但采用自身對照；③單純描述性研究，無對照組；④綜述、動物實驗等非臨床研究文獻。

1.4 檢索策略 以“胃炎、慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、中西醫(yī)結合”為關鍵詞和主題詞，檢索清華同方中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1990—2013年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990—2013年)、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990—2013年)。

1.5 文獻提取及質(zhì)量的評估 ①由2名研究員共同對查閱所得的文獻質(zhì)量獨立進行評估并交叉核對,包括科研設計方法、盲法的采用及質(zhì)量、是否隨機及隨機質(zhì)量等，如有分歧，通過討論或請第三位研究者協(xié)助解決。同時與作者取得聯(lián)系以明確研究所采用的隨機方法。②質(zhì)量評價:對納入文獻按RCT質(zhì)量評價的修改后Jadad量表評價標準進行隨機化、分配隱藏、盲法、隨訪4部分內(nèi)容的質(zhì)量評分，總積分為0～7分，其中每部分積分按標準劃分為0～2分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。另外，對研究的基線相似性進行分析以輔助評價選擇性偏倚。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Review Manager 5.2軟件進行Meta分析。各研究間進行異質(zhì)性檢驗，以P<0.1為檢驗水準，當P>0.1，表明各研究間無異質(zhì)性，選擇固定效應模型分析，反之則用隨機效應模型進行合并分析；同時采用I2對異質(zhì)性進行定量分析,當I2值超過25%，50%，75%時，提示研究間具有低度、中度、高度異質(zhì)性，一般認為I2>50%存在實質(zhì)性的異質(zhì)性。計量資料采用權重均數(shù)差(weight mean difference,WMD)表示,計數(shù)資料采用比值比(ods ratio,OR),位于95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)內(nèi)的值為有統(tǒng)計學意義。檢驗結果在森林圖中列出。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析，以Meta分析結果中的中西醫(yī)結合治療組與對照組療效的OR橫坐標，以logOR為縱坐標繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結 果

2.1檢索結果 最終納入15個隨機對照試驗,共納入受試者1 360例。納入文獻研究的特點見表1。

表1 納入文獻研究的特點

注:干預措施中，1為抗H.pylori三聯(lián)療法，2為中藥自擬方，3為中藥辨證治療，4為清胃顆粒，5為葉酸，6為除痞養(yǎng)胃湯加減，7為藿佩平胃散加減，8為香砂六君子湯加減，9為復方丹參注射，10為替普瑞酮膠囊，11為一貫煎加減，12為胃炎康方5號，13為嗎丁啉片，14為阿莫靈膠囊，15為抗生素，16為膠體鉍；結局指標中，A為總有效率，B為胃鏡病理改善情況，C為臨床癥狀緩解率，D為H.pylori轉(zhuǎn)陰率，E為不良反應，F(xiàn)為復發(fā)或加重。

2.2 總有效率情況 由于Meta分析在方法學上對于計數(shù)資料僅能進行二值變量分析(如有效、無效),故本次研究以臨床治愈、顯效、有效率作為總體臨床療效的指標,無效率看作無效治療率。共有13個研究[1-13]討論中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG的總有效率，合并進行異質(zhì)性檢驗，P=0.99,I2=0，表明所納入研究具有臨床及統(tǒng)計學上的同質(zhì)性, 故采用固定效應模型。合并效應量[OR=4.07,95%CI(2.84,5.83)],整體效果檢驗Z=7.65，P<0.000 01。表明中西醫(yī)結合治療組總有效率優(yōu)于對照組。見圖1。對納入的13篇研究以OR為橫坐標，以標準誤log OR為縱坐標，繪制漏斗圖(見圖2)，顯示以真值為中心，該評價指標倒漏斗圖形顯示左右不對稱，納入的研究呈偏態(tài)分布，考慮納入的文獻存在一定的發(fā)表偏倚。

圖1 2組總有效率Meta分析

圖2 2組總有效率漏斗圖

2.3 胃鏡病理組織改善情況 共有5個研究[4-6，8，15]報道了治療前后CGA、IM、ATP及病理改善總有效率方面的情況，其中文獻[5-6]的研究無法了解到具體的樣本例數(shù)，故不納入研究。3個RCT[1，7，14]報道了治療后H.pylori陽性CAG的病理改變總有效率，其中彭罡馗[9]的研究以病理檢查評分報告了療效，但缺乏同類數(shù)據(jù)比較，無法用Meta分析評價及繪制森林圖。CGA、IM、ATP及病理改善總有效率的療效情況進行異質(zhì)性檢驗分別為P=0.33,I2=0；P=0.57,I2=0；P=0.27,I2=19%；P=0.13,I2=51%。納入前3項的研究均具有臨床及統(tǒng)計學上的同質(zhì)性，采用固定效應模型；病理改變總有效率存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：CGA、IM、ATP、病理改善總有效率的療效差異均有統(tǒng)計學意義，OR=2.35, 95%CI (1.25,4.43)；整體效果檢驗Z=2.64，P=0.008。OR=6.28，95%CI (2.89,13.64)；整體效果檢驗Z=4.65，P<0.000 01，OR=13.70,95%CI (3.92,47.87)；整體效果檢驗Z=4.10，P<0.000 01。OR=0.28,95%CI (0.08,0.48)；整體效果檢驗Z=2.78，P=0.005。表明中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG在CGA、IM、ATP、病理改善總有效率方面有優(yōu)勢。見圖3。

圖3 2組CGA、IM、ATP及總有效率Meta分析

2.4 H.pylori轉(zhuǎn)陰情況 共納入10個研究[1-8，10-11]，異質(zhì)性檢驗P=0.78,I2=0，表明所納入研究具有臨床及統(tǒng)計學上的同質(zhì)性,采用固定效應模型進行分析，結果中西醫(yī)結合治療組H.pylori轉(zhuǎn)陰率更高。[OR=3.45,95%CI (2.24,5.30)，整體效果檢驗Z=5.63，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 2組H.pylori轉(zhuǎn)陰率Meta分析

2.5 臨床癥狀緩解情況 共有4個RCT報道了H.pylori陽性CAG治療后腹痛、腹脹、噯氣等臨床癥狀緩解情況,其中彭罡馗以積分形式報道了癥狀緩解情況，但缺乏同類數(shù)據(jù)比較，無法用Meta分析評價及繪制森林圖。納入3個RCT[4，14-15]，3項研究異質(zhì)性檢驗分別為P=0.91,I2=0；P=0.65,I2=0；P=0.43,I2=0。表明所納入研究均存在同質(zhì)性,采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：中西醫(yī)結合治療組腹痛、腹脹、噯氣癥狀改善情況優(yōu)于對照組[OR=3.75，95%CI (1.79,7.88)；整體效果檢驗，Z=3.50，P=0.000 5。OR=9.36,95%CI(4.32,20.25)；整體效果檢驗Z=5.68，P<0.000 01。OR=5.45,95%CI (2.32,12.83)；整體效果檢驗Z=3.88，P=0.000 1]。見圖5。

2.6 復發(fā)或加重情況 隨訪周期最短6個月，最長1年，共有3個研究[5-6，12]報道了復發(fā)或加重情況，中西醫(yī)結合治療組復發(fā)率0～33.4%，對照組復發(fā)率10%～63.4%。2個研究共有6個研究對象失訪。

2.7 不良反應情況 15個研究中僅有2個研究[2，15]對不良反應進行了描述，其中1篇[15]明確報道未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，另1篇[2]除2例出現(xiàn)輕度惡心及腹部不適外，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。

圖5 2組腹痛、腹脹、噯氣癥狀緩解情況Meta分析

3 討 論

目前CAG以藥物治療為主,分為3方面:一般西藥、中醫(yī)治療和中西醫(yī)結合,后兩者又可分為辨證分型論治、名醫(yī)專方治療、中西醫(yī)結合等幾方面, 其中以中西醫(yī)結合最為重要[16]。許多研究表明中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG具有獨特的優(yōu)勢，但由于方法不同,臨床研究仍然存在診療評價不規(guī)范、科研設計不合理等問題, 故療效尚缺乏統(tǒng)一的認識。故本研究采用循證醫(yī)學的方法,對國內(nèi)中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG的療效與安全性的RCT進行了系統(tǒng)評價。

此次系統(tǒng)評價在方法學及納入文獻上存在著一定的局限性。對納入研究的倒漏斗圖分析顯示:漏斗圖呈現(xiàn)偏態(tài)分布，提示本研究存在一定的發(fā)表性偏倚，隨機、對照、盲法等臨床科研設計不嚴密及試驗樣本量過小都可能導致偏倚的發(fā)生，故應進一步收集高質(zhì)量的和未發(fā)表的研究資料再進行分析。納入文獻的方法學質(zhì)量普遍偏低，均未使用盲法。絕大多數(shù)在隨機方法的描述上過于簡單,研究中療程不一致,基線可比性、失訪/退出等也沒有完全報道,另外用藥劑量、療程間存在差異，在報道相關觀察指標時，也未準確說明測量時間，這些均會對結果產(chǎn)生影響，導致檢驗效能較低,所以存在一定的偏倚風險。

對納入文獻的Meta分析結果顯示，與西藥組相比，中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG的臨床總有效率、胃鏡病理檢查改善情況、臨床癥狀緩解率、H.pylori轉(zhuǎn)陰率等均優(yōu)于西藥治療。所有研究中僅有2篇研究報道了中西醫(yī)結合治療組不良反應情況，顯示研究對安全性問題重視不夠，未進行詳細的觀察報告及系統(tǒng)的評價，因此對于中西醫(yī)結合治療CAG的安全性評價尚不能得出肯定的結論。3個研究報道了復發(fā)或加

重情況，統(tǒng)計顯示中西醫(yī)結合治療組復發(fā)率低于對照組。綜上所述，中西醫(yī)結合治療H.pylori陽性CAG臨床有效且較單純西醫(yī)治療有優(yōu)勢，考慮由于西醫(yī)治療著重對癥, 而中醫(yī)藥治療著重求本，故中西醫(yī)結合標本兼治，療效則明顯優(yōu)于單用西藥。但由于研究本身存在的局限，可能導致上述結論的局限，呼吁今后臨床研究開展遵循CONSORT規(guī)程，提高研究質(zhì)量，減小偏倚，為此結論提供更多設計嚴格、高質(zhì)量、大樣本、規(guī)范化的隨機雙盲對照試驗做進一步驗證支持。

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Combination of Chinese and western medicine for the treatment of chronic atrophic gastritis with H.pylori(+): A meta-analysis

DIAO Peng1, XIA Liming1, LIAO Weilin2, LIU Kunrong2

(1. Laibin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Laibin 546100, Guangxi, China; 2. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi, China)

Objective It is to systematically evaluate the efficacy and safety of combination of Chinese and western medicine in the treatment of chronic atrophic gastritis(CAG) with H.pylori infection (+). Methods Relevant randomized controlled trials (RCTs) on combination of Chinese and Western medicine in the treatment of CAG with H.pylori(+) were searched by computer in CNKI WanFang Data and WeiPu Data. All reviewed literatures selected were assessed via Jadad quality scale. Data statistical analyses were performed by RevMan 5.2 software. Results A total of 15 trials involving 1 360 patients were included. Meta-analysis showed that compared with the control group, combination of Chinese and western medicine had better curative effects on CAG with H.pylori (+) in clinical total effective rate, improvements of gastroscope pathological symptoms, relieving rate of clinical symptoms, and negative conversion of H.pylori infection. Conclusion Combination of Chinese and western medicine may be effective and safe in treating CAG with H.pylori(+) , but more RCTs with high quality are needed to prove this view point.

chronic atrophic gastritis; combination of Chinese and western medicine；H.pylori(+)；Meta-analysis；randomized controlled trial

刁鵬，男，主治醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病的防治研究。

廖緯琳，E-mail：404704957@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.007

R0573.32

A

1008-8849(2015)11-1161-04

2014-10-15