非ST段抬高急性冠脈綜合征的診斷及治療2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南解讀

劉 巍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；北京心肺血管病研究所，北京 100029）

·專家筆談·

非ST段抬高急性冠脈綜合征的診斷及治療2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南解讀

劉 巍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；北京心肺血管病研究所，北京 100029）

2014年在JACC雜志上公布了新的AHA/ACC非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南。該指南采用非ST段抬高ACS的新概念主要是強調(diào)不穩(wěn)定心絞痛（UA）及非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）之間病情發(fā)展的連續(xù)性。

NSTE-ACS占所有急性冠脈綜合征（ACS）患者的90%，該指南結(jié)合已有的及新的證據(jù)，對指導(dǎo)臨床實踐及改善患者預(yù)后有著重要的意義。

ACS的發(fā)展過程及臨床意義

動脈粥樣硬化及急性冠脈綜合征的發(fā)展過程：從正常血管，脂質(zhì)在內(nèi)膜下沉積，纖維性斑塊形成（1，2，3）進(jìn)展為纖維帽逐漸變薄，促凝因子激活，最終導(dǎo)致纖維帽破裂，血栓形成（4，5）發(fā)展成為急性冠脈綜合征。

NSTE-ACS的診斷

從病理上來看，如果血栓未完全阻塞血管，心電圖多表現(xiàn)為非ST段抬高，如果合并心肌標(biāo)志物（TnI）的升高則診斷為非ST段抬高心梗（NSTEMI），如果不合并有心肌標(biāo)志物的升高，則診斷為不穩(wěn)定心絞痛（UA）。兩者統(tǒng)稱為NSTE-ACS。

相反，如果血栓完全阻塞血管，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，心肌標(biāo)志物陽性，診斷為ST段抬高心梗。多數(shù)NSTEMI發(fā)展為非透壁心梗（NQMI），STEMI發(fā)展為透壁心梗（QwMI）。

NSTE-ACS的治療

NSTE-ACS的治療可以分為：ACS發(fā)生前的治療，ACS發(fā)生時的治療；主要包括急診或院前的早期識別，危險分層以及緊急處理。住院治療；包括藥物治療，介入治療以及康復(fù)治療，出院后包括二級預(yù)防治療。

自2007以來，NSTE-ACS無論從診斷還是治療方面都有較大進(jìn)展，新指南的主要更新及改進(jìn)體現(xiàn)在下面幾個方面。

1.心肌標(biāo)志物在診斷及預(yù)后中的作用

NSTE-ACS的診斷中，新指南再次強調(diào)心肌特異性肌鈣蛋白（TnI或TnT）的作用，并建議在所有懷疑NSTE-ACS的患者中，在癥狀發(fā)生3～6 h內(nèi)一定進(jìn)行肌鈣蛋白檢查及系列檢測。Tn的升高及升高程度對ACS患者的預(yù)后有預(yù)測價值。TnI可持續(xù)監(jiān)測3～4天以評估心肌壞死范圍，如同時測定TnI，CK-MB及肌紅蛋白對于ACS的診斷則用處不大。一些新的心肌標(biāo)志物如BNP對于評估NSTE-ACS預(yù)后也有一定價值。

2.危險分層及早期介入治療的選擇

早期危險分層包括Grace 評分及TIMI評分。

Grace評分包括：Killip分級，SBP，心率，年齡，肌酐水平，心臟驟停，ST-T段改變及心肌酶升高。

TIMI評分包括7個變量（每個變量1分）：年齡＞65歲；3個以上CAD的危險因素；既往冠脈狹窄＞50%；ECG ST段下移；24 h前有兩次心絞痛；7天前應(yīng)用阿斯匹林；心肌標(biāo)志物升高。

新指南再次強調(diào)早期介入治療的重要性，并對介入治療的適宜時間進(jìn)行具體化的建議。

對于極高危的患者，要在2 h內(nèi)進(jìn)行介入治療：主要包括：反復(fù)心絞痛，出現(xiàn)心力衰竭或二尖瓣反流加重，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，休息及輕度體力活動時即出現(xiàn)心絞痛且藥物治療無效，持續(xù)性室速（VT）或室顫（VF）。對于高危的患者如Grace評分＞140分，肌鈣蛋白（Tn）動態(tài)性變化，新出現(xiàn)的ST壓低則需要早期（24 h）進(jìn)行介入治療，如無上述癥狀但合并糖尿病或腎功能不全，EF值下降＜40%，心梗后早期心絞痛，6月內(nèi)PCI，既往冠脈搭橋病史（CABG），且Grace 評分90～140分，TIMI評分≥2分的患者可推遲介入治療（24～72 h）。而對于低危（TIMI0-1，Grace＜90分）且無TnI變化的患者則考慮首選保守治療。

3.藥物治療

吸氧：如伴有血氧飽和度＜90%，呼吸困難或其他低氧高危因素者需吸氧。

硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油5 mg，每隔5 min一次，如持續(xù)疼痛或合并高血壓可以應(yīng)用靜脈注射硝酸甘油。

止痛藥：治療后缺血癥狀仍不緩解，可應(yīng)用嗎啡靜脈注射。不能或停用非甾體抗炎藥物，因為后者可增高惡性心血管事件（MACE）的發(fā)生。

β-受體阻滯劑：對于無心衰，低心輸出量，心源性休克風(fēng)險及其他β-受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥的患者，要在24 h內(nèi)應(yīng)用。對于穩(wěn)定心衰，EF值降低的患者可選用琥珀酸美托洛爾，卡維地洛，比索洛爾。靜脈β-受體阻滯劑對于有心源性休克風(fēng)險患者有害。

鈣離子拮抗劑（CCB）：對于無CCB應(yīng)用禁忌；如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降，心源性休克風(fēng)險增加，PR＞0.24 s，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如持續(xù)心肌缺血癥狀，尤其是對β-受體阻滯劑療效仍不佳的患者，可以考慮應(yīng)用CCB。不建議應(yīng)用短效制劑（如心痛定）。

他汀類藥物：早期應(yīng)用他汀類降膽固醇藥物。

4.對于口服抗血小板藥物的建議

自2007年以來，新型的抗血小板藥物主要包括替格瑞洛，普拉格雷的問世為ACS患者提供了更為有力的抗栓治療，但同時出血的并發(fā)癥也隨之增加，所以在應(yīng)用新型抗血小板藥物要評估患者血栓及出血的風(fēng)險，具體建議如下。

阿司匹林：已長期服用腸溶阿司匹林的患者要在PCI術(shù)前服用阿司匹林81～325 mg（相當(dāng)于國內(nèi)的100～300 mg），如患者未服用阿司匹林則需要口服負(fù)荷量阿司匹林325 mg。PCI術(shù)后建議阿司匹林81～325 mg長期服用。100 mg的術(shù)后維持劑量優(yōu)于300 mg。

P2Y12受體拮抗劑及GlyⅡbⅢa受體拮抗劑：PCI術(shù)前需給予負(fù)荷量的P2Y12受體拮抗劑：包括氯吡格雷600 mg，普拉格雷60 mg，替格瑞洛180 mg。對于高危的NSTE-ACS患者，如術(shù)前未給予足量的氯吡格雷或替格瑞洛負(fù)荷，可在PCI開始時給予GPⅡb、Ⅲa受體拮抗劑。

如NSTE-ACS患者植入支架，P2Y12受體拮抗劑要服用至少12月，氯吡格雷75 mg 1次/d，普拉格雷10 mg/d，替格瑞洛90 mg 2次/d。

對于新型抗血小板藥物藥物的選擇；新指南提出對于早期進(jìn)行介入治療的NSTE-ACS患者，可考慮優(yōu)先選擇替格瑞洛，如無高出血風(fēng)險的患者也可優(yōu)先考慮應(yīng)用普拉格雷。對于NSTE-ACS高?；颊撸ㄈ缂♀}蛋白升高）的患者可加用GPⅡb、Ⅲa受體拮抗劑。對于出血性風(fēng)險性高于血栓風(fēng)險性的患者，也可以考慮提在PCI術(shù)后12月前停用P2Y12受體拮抗劑。對于既往有中風(fēng)或TIA病史的患者禁用普拉格雷。

5.對于抗凝藥物的建議

進(jìn)行PCI的NSTE-ACS患者需給予抗凝藥物，建議的藥物包括普通肝素（UFH），比伐盧定及低分子肝素，不建議應(yīng)用磺達(dá)肝葵鈉，因為后者可增加接觸性血栓的發(fā)生。如患者術(shù)前接受低于兩個治療劑量的伊諾肝素治療，且最后劑量在PCI術(shù)前8～12 h，需在PCI術(shù)前給予靜脈伊諾肝素0.3 mg/kg。如患者術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝葵鈉，則PCI前還需給予靜脈肝素85 IU/kg，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓。NSTE-ACSPCI術(shù)后除特殊原因均建議停用抗凝藥物。

對于出血風(fēng)險性較高的患者建議首選比伐盧定（Ⅱa）。

6.緊急CABG治療時對抗血小板藥物治療應(yīng)用的建議

CABG術(shù)前建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林80～321 mg；如擇期進(jìn)行PCI，替格瑞洛及氯吡格雷建議需停用5天以上，術(shù)前普拉格雷要停用7天以上。

如需要緊急CABG，則氯吡格雷和替格瑞洛需停用至少24 h以上以降低出血風(fēng)險。

短效的GlyⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班，巴替非班）需停用至少2～4 h，長效的GlyⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如阿昔單抗）需停用至少12 h。

7.抗血小板藥物，抗凝治療的三聯(lián)治療

對于NSTE-ACS如合并有房顫，在PCI術(shù)后需要三聯(lián)抗血小板，抗凝藥物（VitK抑制劑，P2Y12受體抑制劑，及阿司匹林）。新指南建議要盡可能的縮短三聯(lián)藥物的時間。建議合用PPI受體拮抗?？鼓笜?biāo)INR調(diào)整2～2.5。

8.二級預(yù)防的建議

對于NSTE-ACS接受血運重建治療（PCI或CABG）的患者，建議出院前或第一次復(fù)診時建議參加康復(fù)訓(xùn)練，并強調(diào)要重新評估針對于肩疼痛，關(guān)節(jié)疼痛等時非甾體抗炎藥物的應(yīng)用（NSAID），盡量不選擇增加，Cox-2選擇行的NSAID。同時指南指出抗氧化劑（如維生素E，C）對于預(yù)防治療均無意義，葉酸，維生素B6，維生素B12也不能用于NSTE-ACS的二級預(yù)防。

9.對特殊人群NSTE-ACS患者的建議

新指南對特殊人群如：老年患者，女性，心衰或心源性休克患者，腎衰及貧血患者等也做出了治療建議。

對于75歲的老年患者，治療要個體化，要根據(jù)體重，CrCl，藥物的動力學(xué)及藥代學(xué)，容積分布，藥物相互作用及個體的敏感性來調(diào)整藥物用量，考慮到出血的風(fēng)險性，抗凝藥物建議應(yīng)用比伐盧定。要對于合并有DM或多支病變的患者可以優(yōu)選CABG治療以改善生存率及降低CVD事件。

心力衰竭及心源性休克患者：

心衰合并NSTE-ACS的患者需同無心衰患者在危險分層及早期介入治療方面的建議相同。制定血運重建策略時還需要參考：CAD范圍，相關(guān)心臟疾病，LV功能及既往血運重建情況。對于心源性休克的患者，如缺血為主要的原因，建議早期介入治療。

女性患者：

女性同男性在急性期治療及二級預(yù)防方面相同，但需要考慮到體重的影響，并要根據(jù)腎功能制定血小板及抗凝藥物劑量以降低出血并發(fā)癥。對于孕期婦女，如藥物療效不佳或合并有威脅生命的并發(fā)癥時也可建議血運重建治療。對于低危的ACS女性患者不建議早期介入治療。

貧血和腎功能不全患者：

對于貧血的患者可以根據(jù)重量及CKD程度來制定抗凝和抗血小板的策略，如血色素＞8 g，血液動力學(xué)穩(wěn)定，可以不輸血。CKD患者進(jìn)行冠脈及左心室噪音時要足量水化。對于2期及3期CAD患者可早期進(jìn)行介入治療。

非冠脈狹窄的NSTE-ACS患者：

如為變異性心絞痛，建議CCB合用硝酸酯類藥物以預(yù)防或減少心絞痛發(fā)生，并建議采用他汀類藥物及戒煙等預(yù)防措施，建議行冠脈造影檢查以排除阻塞性冠心病。如經(jīng)過非介入檢查仍不能確診則建議應(yīng)用激發(fā)試驗。對于冠脈造影完全正常的ACS患者則建議應(yīng)用冠脈血流分?jǐn)?shù)來評價內(nèi)皮功能。同時要考慮Takotsubo心肌病的可能性。后者需要左心室造影，超聲心動，核磁等進(jìn)一步確診。Takotsubo心肌病患者也需要冠心病的常規(guī)治療如（血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑，β-受體阻滯劑，阿司匹林等）。

總之，NSTE-ACS新指南同所有其他的指南一樣都是經(jīng)過仔細(xì)推敲錘煉，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上而成。然而證據(jù)不能超越臨床實踐，也不能取代醫(yī)生對每個患者的判斷。醫(yī)學(xué)來源于實踐中積累的證據(jù)，而醫(yī)學(xué)的藝術(shù)在于要把這些科學(xué)證據(jù)應(yīng)用于個體化的治療。新的指南正是基于這一原則為NSTE-ACS患者提供理想的治療指導(dǎo)。