益氣活血溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察※

● 周平生 程仕萍 吳 翔 劉新亞

益氣活血溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察※

● 周平生*程仕萍 吳 翔▲劉新亞

目的:觀察益氣活血溫陽利水法對氣虛血瘀、陽虛水泛型慢性充血性心力衰竭(CHF)患者臨床療效及治療前后患者血清腫瘤壞死因子水平的變化。方法:將入選的CHF病例隨機(jī)分為兩組，其中對照組30例給予常規(guī)西藥治療，試驗組30例在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予益氣活血溫陽利水方藥，觀察兩組病人治療前后臨床癥狀以及學(xué)者TNF－α水平。結(jié)果:與治療前比較，兩組臨床心功能級別、癥狀、體征、六分鐘步行距離、中醫(yī)證候治療后均有顯著改善，且試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，兩組TNF－α值均有顯著改善，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論:益氣活血溫陽利水劑可有效改善氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者的心力衰竭程度，可有效改善氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者的TNF－α水平。

慢性充血性心力衰竭 氣虛血瘀 陽虛水泛 益氣活血溫陽利水 TNF－α

慢性充血性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是由各種不同病因的心血管疾病發(fā)展到心功能受損時出現(xiàn)的病理生理征候群。根據(jù)其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)的驚悸、怔忡、喘證、水腫等。其發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，目前越來越多的證據(jù)表明細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子－α、白介素－6)是影響慢性充血性心衰的病理生理和發(fā)病機(jī)制中的重要因素。早在1990年，Levine等就首次報道了在嚴(yán)重心力衰竭病人和惡病質(zhì)CHF 病人的血漿中發(fā)現(xiàn)高水平的 TNF － α［1－2］。此后，大量的實驗研究和臨床觀察表明衰退的心肌表達(dá)TNF－α，而正常的心肌不表達(dá);有心力衰竭癥狀的病人有較高的TNF－α的代謝水平;嚴(yán)重心力衰竭(NYHA分類Ⅲ～I(xiàn)V級)病人的TNF－α的代謝水平與心衰的級別成比例，CHF病人血清中的TNF－α水平增高，而惡病質(zhì)CHF病人則更高，TNF－α的水平與心肌血流動力學(xué)負(fù)荷的程度也密切相關(guān)。為觀察中藥對CHF患者血清腫瘤壞死因子水平的干預(yù)作用，筆者采用益氣活血溫陽利水法治療氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例慢性充血性心衰患者均來自江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年7月至2013年10月的住院病人，初選符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組各30例。試驗組30例，年齡48～65歲，平均56.8歲，男性18例，女性12例，CHF在1年以下者7例，1～2年者11例，2年以上者12例;對照組30例，年齡45～67歲，平均54.7歲，男性16例，女性14例，CHF在1年以下者9例，1～2年者8例，2年以上者13例。兩組年齡，性別、病種、心功能無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971年)、1995年全國心力衰竭診斷與治療專題研討會標(biāo)準(zhǔn)、Boston心衰定量標(biāo)準(zhǔn)(1985年):有活動后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，兩肺下部可聞及濕性啰音，LIVE＜40%;或胸片示肺淤血或肺泡水腫;或聞及第三心音及舒張期奔馬律。

1.2.2 中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［3］:中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀、陽虛水泛型。主癥:心悸，氣短，氣喘，下肢浮腫，頸部青筋暴露，脅下痞塊，畏寒肢冷。次癥:倦怠乏力，胸悶，自汗，煩躁，尿少，腹脹，面色晦暗，唇甲青紫，或伴胸水、腹水。舌脈:舌質(zhì)暗淡或晦暗，或紫暗或有瘀斑、瘀點，脈象細(xì)促或澀或結(jié)代。具備主癥4項或4項以上(畏寒肢冷必備)，加次癥3項可以判斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)的慢性充血性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能3～4級(NYHA)的中重度心衰，病程在2年左右;(2)中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀、陽虛水泛證者;(3)年齡在40～75歲之間者;(4)原發(fā)病選擇:冠心病，陳舊性心梗，高血壓，擴(kuò)張性心肌病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)急性心力衰竭者;(3)因全身疾病而致的繼發(fā)性心力衰竭患者(4)孕婦、體質(zhì)過敏患者(5)不能配合的患者。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心功能療效判定 參照中國心力衰竭學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:能達(dá)到心衰完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級以上者;有效:能達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善l級，癥狀及體征減輕，但仍有心衰的癥狀;無效:心功能改善不足1級，或癥狀及體征無改善，甚至惡化、死亡者。

1.5.2 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥臨床藥理學(xué)》，根據(jù)治療前后近候積分變化情況(療效指數(shù))進(jìn)行中醫(yī)證候改善作用的評階，療效指數(shù)計算公式是:療效指數(shù)(Ce)=(治療前證候積分－治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。(1)臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失，Ce≥95%;(2)顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，Ce≥70%，＜95%;(3)有效:臨床癥狀、體征有所改善，Ce≥30%，＜70%;(4)無效:臨床療狀、體征無明顯改善，甚或加重，Ce＜30%。

2 研究方法

2.1 治療方法 對照組:予以厄貝沙坦(賽諾菲安萬特制藥有限公司)150mg，日1次，口服;美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)25～50mg，日2次，口服;螺內(nèi)酯片(江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司)20mg，日1次，口服;地高辛片(上海信誼藥廠有限公司)0.25mg，日1次，口服。

試驗組:在對照組西藥基礎(chǔ)上，給予益氣活血、溫陽利水劑，方藥如下:紅參10g、制附片10g、紅景天6g、天山雪蓮 3g、桂枝 10g、薤白 10g、丹參 20g、茯苓20g、益母草15g、澤蘭10g、白芍20g、生姜3片、大棗6枚。每日1劑，水煎溫服，早晚各1次，必要時分多次服用。兩組患者均治療8周，治療過程中觀察其療效及安全性，每周1次。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 (1)記錄心率、心律、血壓的變化。(2)臨床癥狀計分，心悸、氣短而喘、面肢浮腫、畏寒肢冷、咯吐泡沫痰、尿少腹脹、大便溏瀉、煩躁出汗、胸悶(或痛)、顏面灰白、口唇青紫。每周定時記錄一次，按單項癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)計分、積分。(3)體征:肺部啰音、頸靜脈怒張、水腫、肝腫大按單項計分、積分。(4)按心臟功能判斷進(jìn)行心功能分級，在治療前及治療后各記錄1次。(5)六分鐘步行試驗步行距離測定:測定六分鐘步行試驗步行距離。治療前后各測定2次，兩次時間間隔＞24h，兩次測量取其平均值記錄。(6)超聲心動圖:各組治療前后由專人分別記錄治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)。(7)所有對象均于晨起7點取靜脈血4mL，用ELISA法檢測TNF－α水平，治療前后各測1次。

2.3 統(tǒng)計方法 用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的類型進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用Ridit分析。

3 結(jié)果

3.1 治療后臨床療效 兩組中醫(yī)證候均有改善，尤以試驗組改善明顯。試驗組臨床顯效11例，有效16例，無效3例，總有效率90%，對照組臨床顯效為6例，有效14例，無效10例，總有效率為66.67%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，試驗組臨床療效優(yōu)于對照組。

3.2 心功能改善情況 在改善心功能方面，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，試驗組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能比較(例)

3.3 中醫(yī)證候總積分 試驗組總積分治療前為35.56±8.78，治療后為10.67±5.83，對照組總積分治療前為35.63±8.93，治療后為14.56±7.62，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，在改善中醫(yī)證候總療效方面，治療后兩組癥候積分比較P＜0.05，治療前后兩組患者癥候積分自身比較P＜0.01。說明該方聯(lián)合常規(guī)的西藥治療氣虛血瘀、陽虛水泛證候療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組比較，#P＜0.05

組別 例 治療前 治療后試驗組 30 35.56 ±8.78 10.67 ±5.83*#對照組 30 35.63 ±8.93 14.56 ±7.62*

3.4 兩組患者治療前后六分鐘步行試驗步行距離比較 治療前試驗組和對照組六分鐘步行試驗步行距離比較，無顯著性差異(P＞0.05)。治療后試驗組和對照組與同組治療前六分鐘步行試驗步行距離比較，有顯著性差異(*P＜0.01)，步行距離增加明顯。試驗組和對照組六分鐘步行試驗步行距離比較，有極顯著性差異(*P＜0.01)，試驗組較對照組步行距離增加明顯。見表3。

表3 兩組患者治療前后六分鐘步行試驗步行距離比較

3.5 兩組患者 TNF－α、LVEF比較 治療前兩組TNF－α、LVEF水平比較，均 P＞0.05;治療后兩組比較，均P＜0.05;兩組自身治療前后比較均P＜0.01。

說明該方聯(lián)合西藥組和常規(guī)西藥組都能降低TNF－α水平，但是該方聯(lián)合西藥組對TNF－α水平的影響更明顯(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF－α比較、LVEF比較(±s·%)

表4 兩組患者治療前后TNF－α比較、LVEF比較(±s·%)

注:與對照組治療后比較，#P＜0.05;與本組治療前比較，*P＜0.01

組別 治療前 治療后TNF－α (pmol/L) 試驗組 42.79±5.55 18.66±6.19#*對照組 42.1 ±5.78 22.96 ±9.97*LVEF 試驗組 39.26±6.23 52.86±7.68#*對照組 39.67 ±7.43 49.12 ±6.14*

3.6 安全性檢測 臨床試驗中，對試驗組及對照組患者治療前后分別進(jìn)行了一般體檢項目及血、尿、大便常規(guī)、肝功能(ALT)、腎功能(Cr，BUN)、心電圖等安全性指標(biāo)的檢測，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，提示具有很好的安全性。

4 討論

慢性充血性心衰是多種心臟疾病的末期表現(xiàn)，中醫(yī)理論認(rèn)為本病的發(fā)生與外邪的反復(fù)侵襲，水氣凌心，過度勞累及思慮等因素有關(guān)。心主血脈，推動血行，心氣不足，則鼓動無力，血運不暢，瘀血內(nèi)生，心失所養(yǎng)，則出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥狀;氣虛漸而及陽，陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，逐變生瘀血、飲邪，導(dǎo)致病情加重。血不利則為水;水飲停聚又能阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運行，故血瘀與水飲又互相影響。心氣陽虛，久必累及腎，陽氣漸衰，腎失攝納、溫煦，日久陽虛水泛。在整個疾病發(fā)展過程中，心氣不足是本病的病理基礎(chǔ)，而血脈瘀滯為其中心病理環(huán)節(jié)。本人依據(jù)多年經(jīng)驗自擬方治療氣虛血瘀、陽虛水泛型 CHF，本方具有益氣活血，溫陽利水之功，臨床運用效果良好。方藥中紅參補(bǔ)氣升陽，以純陽溫?zé)嶂阶哟笳耜枤猓t景天［4］補(bǔ)氣清肺，天山雪蓮除寒壯陽，四者合而為君藥;薤白理氣通陽，桂枝溫通助陽化氣，丹參活血祛瘀以促新生血;益母草［5］、澤蘭［6］活血利水兩效并兼;茯苓［7］利水滲濕，兼調(diào)補(bǔ)與水液代謝關(guān)系密切之肺、脾、腎三臟，且各有側(cè)重;佐以白芍，佐制附子、桂枝等藥熱毒之性，酸甘化陰使利中有養(yǎng);生姜、大棗調(diào)和脾胃。方中附子溫經(jīng)扶陽，散寒止痛，助衛(wèi)固表;薤白理氣通陽，解肌通經(jīng);附子薤白配伍能起到溫陽通經(jīng)散寒的協(xié)同作用;茯苓化濕利水，助膀胱氣化利水。諸藥組合成方，內(nèi)合真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯［8］等方之意，為溫陽益氣活血利水之劑。該方把握病機(jī)審因立方，以法定方治療CHF，若有兼證則隨證加減。

在臨床療效觀察中，兩組患者心功能分級、CHF程度、中醫(yī)主癥均有改善，試驗組優(yōu)于對照組，且以中醫(yī)主癥改善最為明顯;說明益氣活血溫陽利水方藥治療氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF是有效的。兩組患者TNF－α水平較治療前也均有顯著改善，以試驗組更為明顯，與其他臨床報道相一致。比較兩組差距形成的原因，主要有以下幾種可能:(1)方中附子具有調(diào)節(jié)細(xì)細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷的作用;黃芪通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子在心臟組織的表達(dá)而發(fā)揮治療作用。(2)TNF－α激活血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和表達(dá)細(xì)胞間黏附因子，加劇心肌的炎癥反應(yīng)。方劑中人參可作為一種療效顯著的抗炎藥物，對白細(xì)胞的激活、粘附、趨化等過程起抑制作用。(3)方中白芍對心血管系統(tǒng)的作用擴(kuò)張冠狀動脈，降低血壓，從而改善TNF－α的生成。綜上所述，本方劑通過多條途徑改善了TNF－α水平，最終達(dá)到改善心衰癥候的作用。

盡管大量研究文獻(xiàn)表明中醫(yī)治療CHF在控制癥狀、改善預(yù)后以及在調(diào)整病人機(jī)體的免疫功能、減少CHF復(fù)發(fā)機(jī)會、提高病人生活質(zhì)量等方面療效獨特，但以此作為研究方向的報道甚少，缺乏遠(yuǎn)期臨床觀察，更少有從心肌超微結(jié)構(gòu)、免疫機(jī)制、細(xì)胞分子水平等方面進(jìn)行研究探討，限制了整體研究水平的提高。今后，中醫(yī)藥在充血性心力衰竭治療機(jī)理方面應(yīng)做更為深入的探討。

［1］Kleinbongard P，Heusch G，Schulz R.TNFalpha in atherosclerosis，myocardial ischemia/reperfusion and heart failure.Pharmacol Ther，2010，127:295 －314..

［2］王 靚，侯曉燕.苓桂術(shù)甘湯對慢性心衰模型大鼠心肌組織TNF－α及血清 NF－κB 和 IL－1β 的影響［J］.中草藥，2013，(05):36－37.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002，18 －19.

［4］譚洪玲，馬增春，肖成榮，等.紅景天苷對心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧的保護(hù)作用［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報，2010，3:21 －22.

［5］晁 志，馬麗玲，周秀佳.益母草中生物堿成分對大鼠的利尿作用研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2005，16(1):11 －12.

［6］聶 波，黃 鋒，劉 勇.澤蘭抗氧化活性的研究及活性部位的篩選［J］.中國中藥雜志，2010，16(1):16 －17.

［7］沈玉萍，李 軍，賈曉斌.中藥茯苓化學(xué)成分的研究進(jìn)展［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，3(34):6 －7.

［8］陳金秋，邰長利.真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療急性左心衰(陽虛水泛證)的臨床研究及對生活質(zhì)量的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，31(1):34.

江西省高等學(xué)校教學(xué)改革研究課題(No.JXJG－10－9－19)

周平生，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科心血管方向。

▲通訊作者吳翔，男，教授，主任醫(yī)師。E－mail:864440645@qq.com

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000)