正畸治療對第三磨牙萌出的影響及相關預測方法

賈 俊，古力巴哈·買買提力，祖麗胡馬爾·努爾艾合買提，迪麗菲熱·吐爾洪

許多臨床證據(jù)表明，第三磨牙的萌出不僅會影響牙科治療的效果，而且治療本身同樣會對其萌出造成影響，其中正畸治療是影響第三磨牙萌出的重要因素之一。如今的正畸臨床治療對是否保留第三磨牙的觀點已有所改變，主要原因為萌出正常的第三磨牙：①可以用于替代缺失的磨牙[1]；②為減數(shù)治療提供牙齒儲備；③維持牙弓后段的空間及穩(wěn)定[2]。此外，通過對下頜第三磨牙與前牙段擁擠之間關系的研究發(fā)現(xiàn)，該兩者之間并沒有明顯的相關性[3-4]。而且第三磨牙的傾斜角度或者位置的改變，甚至能夠使牙弓的輕中度的擁擠得到一定程度的改善[5]。

除上述因素外，當患者需采取減數(shù)治療時，如果治療結束后仍需拔除第三磨牙，則牙齒總數(shù)的1/8將會丟失，患者往往難以接受這種情況[4-8]。即使部分第三磨牙在正畸治療后不可避免需要拔除，其矯治后的牙體位置的直立不僅可以降低拔除手術的操作難度并減少術中創(chuàng)傷，而且可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生等[6-7]。

1 第三磨牙的特點

McCall和Schour認為第三磨牙牙胚在5歲以前產生，上頜牙齒礦化時間為7至9歲期間，下頜牙齒則為8～10歲，上下頜牙齒萌出的年齡均為17～21歲。目前認為少部分人出現(xiàn)第三磨牙先天缺失的現(xiàn)象是由于退化所致，而且第三磨牙先天缺失率可能與地區(qū)分布不同有關。有研究顯示第三磨牙的缺失率為0.2%～47.1%。哈麗哈等[9]發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)上、下頜第三磨牙的缺失率分別為16.4%、13.7%。

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影響正畸支抗的選擇并維持治療后的效果，還能夠避免其阻生和減少拔除時并發(fā)癥的發(fā)生[10]，并且有利于后期牙列修復和牙移植。相比其他的天然牙，第三磨牙長期持續(xù)發(fā)育的特點使得其在法醫(yī)牙科學中廣泛運用[11]。綜上所述，準確預測第三磨牙的萌出在臨床診療中具有重要的價值。

由于存在牙齒阻生的情況，直到32歲牙齒位置的變化都有可能發(fā)生[12]，所以在20歲之前，難以精確地預測第三磨牙的萌出或者阻生。但利用萌出和阻生的第三磨牙影片上所測量得到的角度和長度的數(shù)值，為早期預測低位第三磨牙的萌出或者阻生提供了重要的參考依據(jù)。

2 第三磨牙萌出的預測

影響第三磨牙萌出的因素有骨骼生長、萌出方向、牙弓內牙齒的拔除、牙弓內牙齒是否擁有正確的鄰面接觸關系、根復合體形態(tài)、第三磨牙成熟度和磨牙后間隙、面部結構的垂直向發(fā)育[13-14]、骨骼基底的矢狀生長[15]、下頜升支前緣的吸收、頰肌、外斜嵴、第二磨牙位置、第三磨牙的寬度、第三磨牙上覆蓋的軟硬組織的密度及其萌出順序等，其中磨牙后間隙被認為是最重要的影響因素之一[16]。Ghoug-assian等[17]研究顯示，隨著研究對象年齡的增加，下頜第三磨牙的成熟度與磨牙后間隙均發(fā)生改變。

至今，國內的一些學者進行許多相關研究并提出不同的方法預測第三磨牙的萌出。大部分的研究運用頭顱側位片、咬合片、根尖片、全景曲面斷層片等來預測第三磨牙的萌出[18]。最近的研究通過利用錐形束CT(CBCT)和全景曲面斷層片等影像技術，對頜骨、第三磨牙近遠端寬度等進行測量，為正確預測第三磨牙的萌出提供臨床依據(jù)。

2.1 運用頭顱側位片

多數(shù)研究者最初是通過測量頭顱側位片來預測第三磨牙的萌出。目前常用第三磨牙空間指數(shù)即Ganss值(可用間隙/第三磨牙牙冠寬度)[19]。也有學者則使用了下頜支的中點(Xi)來測量下頜第三磨牙萌出時可利用的距離。

有研究通過在頭顱側位片上測量磨牙后間隙研究磨牙后間隙與下頜第三磨牙形成之間的關系。該研究使用兩條水平參考線，分別是Frankfort水平參考線(FH)和真正的水平線(在自然頭位置時測量)。兩條直線垂直于兩個水平線，穿過所描記的下頜升支前緣最凹點。通過描記下頜第一磨牙，利用軟件計算從測量第一恒磨牙最遠端點與垂直于Frankfort水平面或垂直于自然頭位水平線之間的最短距離(mm)。其中，第一磨牙被用作參考，因為在部分青少年患者中第二磨牙還未完全萌出。當?shù)谝荒パ烙须p重影像的情況時，則使用左右影像的平均影像。

在Kim等的研究中，下頜第三磨牙的萌出空間是定義為下頜第二磨牙與下頜支前緣之間的距離，上頜可用距離則為第一磨牙后緣和垂直翼突平面之間的距離[20]。并且Kim在比較減數(shù)拔牙組和非拔牙組對第三磨牙萌出空間的影響時，發(fā)現(xiàn)拔牙組在治療結束時的下頜可用距離和上頜的可用距離均明顯高于非拔牙組(5.5 mmv.s. 3.7 mm，P<0.01；19.2 mmv.s. 16.2 mm，P<0.01)。由此得出結論認為下頜角即M3(下頜第三磨牙軸線)-下頜平面角(MP)角的減少和上頜骨M3(上頜第三磨牙軸線)-PP(腭平面)角的減小均有利于萌出。而Sable和Woods[21]研究中，下頜萌出距離定義為為下頜第一磨牙和下頜支的中心(Xi)之間的距離。結果顯示拔牙組和非拔牙組在治療過程中的可用距離具有統(tǒng)計學差異(3.73 mmv.s. 1.28 mm)(P<0.01)。

2.2 運用全景曲面斷層片

既往的研究中[22]，在全景曲面斷層片上常以第二磨牙長軸或平面作為基準平面。在拔除第一磨牙矯治的研究中顯示第二磨牙長軸和平面會發(fā)生改變，因此認為以這兩個指標作為基準平面得到的數(shù)據(jù)并不準確，得到的結論有待討論。目前認為眶耳平面(FH)和下頜平面(MP)是較可靠的基準平面，因此吳穎等[23]的研究選擇FH平面和MP平面作為參考在全景曲面斷層片上進行測量分析。由于第三磨牙發(fā)育過程中牙根彎曲的概率較大，故該研究使用牙冠長軸來代表第三磨牙的萌出方向。吳穎等采用的測量值包括U-ES/UM3：上頜萌出間隙比上頜8牙冠近遠中寬度；L-ES/LM3：下頜萌出間隙比下頜8牙冠近遠中寬度；LM3-MP：MP平面與下頜8牙冠長軸相交的前上角；U-ES：上頜結節(jié)后緣切線與上頜7遠中點的距離。L-ES(Xi)：下頜7遠中點平行于平面到下頜升支中點Xi的距離；UM3-FH：FH平面與上頜8牙冠長軸相交的后下角。Irfan等[24]發(fā)現(xiàn)如果通過下頜支前緣(AER-7)和下頜支中心點(Xi-7)來測量的磨牙后間隙，則結果分別是13、25 mm。當間隙/牙冠寬度大于1且兩者成垂直角度時，下頜第三磨牙萌出的可能性會增加。

由于既往部分研究是以青少年為研究對象，因青少年生長發(fā)育會導致下頜平面(MP)變化，造成這些研究測量結果的精確度和可靠性較低。國內外相關研究[25]顯示腭平面(RP)在治療過程中基本保持不變，故何玉宏等[26]以腭平面為測量基準測量第三磨牙角度及位置的變化，提高了測量結果的精確度和可靠性。

此外，Vent?等在1997年開發(fā)一透明的模板置于全景曲面斷層片上用來確定第三磨牙是否有足夠的空間萌出。這個模板的優(yōu)點是操作簡便，同時該模板已獲得專利，但尚未生產。缺點是這種模板方法需要一個高度的攝影投照標準化。

然而上下智齒的萌出間隙增大及角度改善也并不能完全確定智齒未來能夠萌出到建立正常的咬合的關系。智齒萌出的平均年紀在17～21歲，但到18～25歲牙根才會發(fā)育成熟，因此，對于青少年患者的智齒狀態(tài)還需要進一步判斷。何玉宏[30]通過對各測量指標進行分析，對上下頜第三磨牙分別建立了萌出的判別方程來判斷其最終的位置。對于上頜第三磨牙>80.9°組(近中傾斜)判別方程為D=0.036X1+0.098X2-0.286X3+0.150X4+2.345；對于<80.93°組(遠中傾斜)判別方程為D=0.058X1-0.013X2-0.876X3+0.379X4-4.196。UM3-OP(上頜第三磨牙長軸與平面的前上角)、UM2-UM3(上頜第二磨牙長軸和第三磨牙長軸交角)、DUM3(上頜第三磨牙的近遠中寬度)、U-ES(上頜第一磨牙遠中沿平面到上頜結節(jié)后緣最突點距離)變量名分別以X1，X2，X3，X4表示，上頜第三磨牙分數(shù)大于0時表示能萌出正常，分數(shù)小于0則表示上頜第三磨牙為阻生齒。

2.3 運用CBCT

近年來的研究表明CBCT在骨骼牙齒三維測量分析凸顯優(yōu)勢，并廣泛應用于口腔的各個學科當中[31]。CBCT相較于以往的攝影方法具有失真率低和視野選擇容易可控的優(yōu)點。由于沒有兩側或前后結構的重疊，因而CBCT的圖像更加清晰。此外，CBCT不僅可以直接獲得精確的顱面部三維結構，也可以通過壓縮或斷層技術重建全景曲面斷層影像。許朗等[32]通過CBCT對第三磨牙在頜骨內的位置、與毗鄰牙齒的關系等進行統(tǒng)計分析，將阻生第三磨牙分為5大類、15亞類、90余種二級亞類。宋子琦等[33]也通過該方法研究青少年下頜第三磨牙的生長發(fā)育狀況，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，第三磨牙越來越趨向于垂直位置。目前選用最多的測量標準為在重建全景曲面斷層片上進行的相關測量。使用NNT workstation工作站進行圖像重建和處理，利用Simplant軟件計算機軟件對重建的曲面斷層片進行測量，對所得的數(shù)值進行校正，重建后的曲面斷層影像與真實的骨骼大小一致。有相關研究表明對CBCT上牙齒骨骼定點有可重復性，在不同時間定位某一標記點具有可行性和可利用性。測量的基準點包括上頜第二磨牙遠中面最凸點、上頜結節(jié)后界、下頜第二磨牙遠中面最凸點、下頜功能性平面及下頜體及下頜支等，在重建后的三維影像上定位最凸點的近似位置，分別于矢狀面、冠狀面、橫斷面上精調該點的坐標軸，從而確定其最終位置。測量的項目主要有下頜升支長(Ar-Go)、上頜骨長(ANS-PNS)、下頜第二磨牙后間隙、下頜體長(Go-Gn)、上頜第二磨牙后間隙。運用Simplant附帶軟件標記Ar(關節(jié)點)、Go(下頜角點)、Gn(頦頂點)、ANS(前鼻棘點)和PNS(后鼻棘點)，從而描繪下頜功能性平面。

3 小 結

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影響正畸支抗的選擇并維持治療后的效果。隨著技術的發(fā)展，越來越多的預測方法被發(fā)現(xiàn)、被應用，每種方法有各自的優(yōu)缺點。由于顱面骨骼的天然不對稱性及拍攝時站位的細微差異導致測量頭顱側位片會有許多重疊影像。故全景曲面斷層片被認為是一種能夠更精確地用于評估第三磨牙位置的頭照攝影技術[34]。何玉宏[30]認為在評估智齒萌出時可以應用全景曲面斷層片來代替頭顱側位片。使用全景曲面斷層片的缺點主要是由于患者的位置不固定而造成暴露時的不準確和三維景象變?yōu)槎S圖像不可避免的失真變形。但有相關研究顯示失真性對于雙側磨牙后段區(qū)的影響不大，可用于磨牙測量分析[35]。CBCT彌補曲面斷層片的短板，其具有體積小，輻射劑量小，掃描范圍可控，成像清晰等優(yōu)點[36]。因為CBCT是在三維影像上進行定點，故其測量結果無論是可靠性還是準確性均得到了國內外學者的認可，并且認為投照方向不會影響結果。