單向全胸腔鏡術(shù)式在早期非小細(xì)胞肺癌外科治療中的應(yīng)用

衛(wèi)棟+紀(jì)勇+葉書(shū)高+陸榮國(guó)+鄭明峰+陳靜瑜

[摘要] 目的 探討單向全胸腔鏡術(shù)式在早期非小細(xì)胞肺癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 隨機(jī)選取2006年10月～2008年10月本院收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者160例，其中單向式全胸腔鏡手術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）及傳統(tǒng)開(kāi)胸式手術(shù)（對(duì)照組）各80例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后1、3年的腫瘤復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組切口長(zhǎng)度短、失血量少、胸腔引流管留置時(shí)間短（P<0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后1、3年腫瘤復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為65.00%，低于對(duì)照組的86.25%（χ2=4.777，P=0.029）。實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌，單項(xiàng)式全胸腔鏡手術(shù)安全可行，較傳統(tǒng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡；傳統(tǒng)開(kāi)胸；非小細(xì)胞肺癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0072-03

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年增高，已位居所有惡性腫瘤首位，其中以非小細(xì)胞肺癌更為常見(jiàn)，約占全部肺癌的80%[1]。隨著人們健康意識(shí)的提高，肺癌早期發(fā)現(xiàn)的病例逐漸增多。目前，早期非小細(xì)胞肺癌的治療仍以手術(shù)切除為首選[2]，傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后患者恢復(fù)慢，隨著腔鏡技術(shù)的開(kāi)陣應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)的胸腔鏡逐被漸應(yīng)用于臨床，其中單向式全胸腔鏡更符合胸腔鏡的操作特點(diǎn)及肺葉的解剖特點(diǎn)[3]，已成為普胸外科常用手術(shù)方法之一[4]。因操作相對(duì)復(fù)雜，不少學(xué)者質(zhì)疑其腫瘤根治效果及是否會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，為進(jìn)一步明確單向式全胸腔鏡術(shù)式在早期非小細(xì)胞肺癌外科治療中的臨床效果及安全、可行性，本研究回顧性匯總了采用該術(shù)式與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2006年10月～2008年10月本院收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者160例，單向式全胸腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)胸式手術(shù)各80例，其中男102例，女58例；年齡45～74歲，平均58.6歲；左肺85例，右肺75例；單肺葉切除125例，楔形切除35例；設(shè)單向式全胸腔鏡為實(shí)驗(yàn)組，傳統(tǒng)開(kāi)胸式為對(duì)照組，所有患者術(shù)前均無(wú)任何抗腫瘤治療，手術(shù)方式均為單純肺葉切除或肺葉聯(lián)合切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情分別給予相應(yīng)的抗腫瘤治療[5]。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用劉倫旭等[6]的切口設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)：于腋前線(xiàn)第3或第4肋間（下肺葉第4肋間，上肺葉第3肋間）取主操作孔；另分別于腋中線(xiàn)第7肋間及腋后線(xiàn)第8肋間取觀察孔、副操作孔，術(shù)中游離組織采用由表及里，逐層游離，單方向推進(jìn)方式進(jìn)行，其中上、中葉切除為從前向后單向推進(jìn)，下葉切除為從下向上單向推進(jìn)[7]。

1.2.2 對(duì)照組 取標(biāo)傳統(tǒng)后外側(cè)切口，長(zhǎng)為20～30 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、 切開(kāi)胸壁肌肉組織（背闊肌、前鋸肌、肋間?。?，撐開(kāi)肋骨，按傳統(tǒng)術(shù)式解剖游離肺動(dòng)靜脈、清掃縱隔、肺門(mén)淋巴組織[7]。

1.2.3 術(shù)后輔助治療 術(shù)后病理切緣均為陰性，無(wú)再次手術(shù)及局部放療病例，ⅠA期患者不行輔助化療，ⅠB及Ⅱ期均采用多西他賽（75 mg/m2）、卡鉑（AUC=5）方案輔助化療4周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況、胸腔引流管留置時(shí)間及復(fù)發(fā)情況的比較

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組切口長(zhǎng)度短、失血量少、胸腔引流管留置時(shí)間短，（P<0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后1、3年腫瘤復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為65.00%（52/80），52例包括早期并發(fā)癥肺部感染13例，胸腔積液9例，出血3例，心律失常4例，心功能不全5例，肺不張6例，切口感染7例；晚期并發(fā)癥有支氣管胸膜瘺3例，慢性膿胸2例，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的86.25%（69/80）（χ2=4.777，P=0.029）。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后疼痛較輕（P<0.05）（圖1）。

3 討論

肺癌根治術(shù)以往多采用傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式，手術(shù)切口偏大、創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢，隨著電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，在保證腫瘤根治性切除手術(shù)效果的前提下[8-9]，小切口、微創(chuàng)開(kāi)胸成為可能。近年來(lái)，隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用及日益成熟，據(jù)胸腔鏡的操作特點(diǎn)及肺葉的解剖特點(diǎn)，單向式胸腔鏡術(shù)式以其更加合理、方便的操作程序逐漸得到胸外科醫(yī)師的青睞。為進(jìn)一步探討單向式全胸腔鏡術(shù)式的治療效果，本研究對(duì)160例單向式全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單向式全胸腔鏡手術(shù)切口短，各孔合計(jì)平均為4.8 cm，明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式的21.3 cm，VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式，術(shù)后疼痛輕，進(jìn)胸方式及途徑更合理，對(duì)肌肉、肋骨等組織損傷更小[10]，而傳統(tǒng)進(jìn)胸方式切口往往不可避免地?fù)p傷上述肌肉、骨骼，這也是導(dǎo)致傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式術(shù)后疼痛明顯的主要因素。

其次，本研究結(jié)果顯示，單向式全胸腔鏡術(shù)式術(shù)中失血量平均為86.34 ml，明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式；且術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式，可能與胸腔鏡術(shù)野清晰、操作精細(xì)、局部止血更徹底等因素有關(guān)[11]。關(guān)于腫瘤根治性切除的治療效果，本研究數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)兩術(shù)式間淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后1、3年腫瘤復(fù)發(fā)率的差異，說(shuō)明單向全胸腔鏡不影響根治效果，不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式具有相似的腫瘤根治切除效果；兩組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在縮短手術(shù)時(shí)間方面，兩種術(shù)式各有利弊，胸腔鏡進(jìn)胸關(guān)胸快，游離肺及清掃淋巴組織慢，而開(kāi)胸術(shù)式雖然游離肺及清掃淋巴組織更快捷，但進(jìn)胸關(guān)胸程序繁瑣拖延了時(shí)間[12]。

另外，本研究單向式全胸腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（65.00%）低于對(duì)照組的86.25%，并發(fā)癥發(fā)生率低可能與胸腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，不影響咳嗽、咳痰動(dòng)作，不易引起肺部感染，且下床活動(dòng)早，活動(dòng)多等因素有關(guān)[13]。

綜上所述，早期非小細(xì)胞肺癌患者采用單向式全胸腔鏡術(shù)式安全可行，在不影響腫瘤根治性切除效果的同時(shí)，較傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-08 本文編輯：許俊琴）