掌側(cè)入路手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及安全性

余春富+蔡祥春+張躍林

[摘要] 目的 評價掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及安全性，探討其臨床適用性。 方法 選擇2010年5月～2012年5月于本院就診的120例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，簡單隨機(jī)分為試驗(yàn)組（68例）和對照組（52例），試驗(yàn)組患者采用掌側(cè)入路手術(shù)治療，對照組患者采用背側(cè)入路手術(shù)治療。觀察兩組患者的一般情況、術(shù)后愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動變化情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組患者手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動度改善情況顯著，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且試驗(yàn)組患者治療后關(guān)節(jié)活動度改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后骨折愈合時間、優(yōu)良率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.9%）明顯低于對照組（19.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.09，P<0.05）。 結(jié)論 掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果顯著，操作簡單，骨折愈合時間短，安全性較高，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 掌側(cè)入路；橈骨遠(yuǎn)端骨折；療效；安全性

[中圖分類號] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0031-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上比較常見的骨折類型[1]，致傷原因多為外力引起，骨折的損傷范圍在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞[2]。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折端移位比較大，或保守治療無效的患者，就要采取手術(shù)治療。臨床上在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時通常根據(jù)骨折的部位及類型選擇掌側(cè)入路及背側(cè)入路[3-4]。本研究探討掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2012年5月于本院就診的120例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，根據(jù)治療方法不同簡單隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組68例，男42例，女26例；年齡36～65歲，平均（62.2±7.8）歲；致傷原因：跌傷31例，交通傷29例，運(yùn)動傷5例，其他原因3例；其中開放性骨折13例，閉合性骨折55例；術(shù)前所有患者均行X線拍片和腕關(guān)節(jié)三維CT檢查確診，骨折按AO分類分為B型和C型：其中B2型5例，B3型8例，C1型12例，C2型14例，C3型29例。對照組52例，男37例，女15例；年齡36～65歲，平均（62.3±7.7）歲；致傷原因：跌傷26例，交通傷21例，運(yùn)動傷3例，其他原因2例；其中開放性骨折9例，閉合性骨折43例；術(shù)前所有患者均行X線拍片和腕關(guān)節(jié)三維CT檢查確診，骨折按AO分類分為B型和C型：其中B2型4例，B3型7例，C1型10例，C2型11例，C3型20例。兩組患者的性別、年齡、病程和致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者采用掌側(cè)入路手術(shù)治療，具體方法如下：患者取全麻或臂叢神經(jīng)局部麻醉，仰臥位，患肢外展，常規(guī)止血帶止血，前臂完全旋后置于手術(shù)臺上。于前臂遠(yuǎn)端做一切口，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和橈動脈間隙進(jìn)入，橈側(cè)屈腕肌向尺側(cè)牽拉，橈動脈向橈側(cè)牽拉，顯露旋前方肌，剝離部分肌肉，顯露骨折斷端。擴(kuò)大切口超過腕橫紋，切斷部分腕橫韌帶，縱向牽引撬撥復(fù)位，盡量使橈骨遠(yuǎn)端長度和骨折面恢復(fù)平整，恢復(fù)掌傾角、尺偏角和下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖位置。將塑形的T形鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌面，通過拉力螺釘將鋼板固定于橈骨。透視檢查骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面情況良好后，依次由尺側(cè)至橈側(cè)、由遠(yuǎn)及近固定鎖定螺釘。將皮瓣向橈側(cè)牽拉顯露橈骨莖突，將弧形鋼板貼附于橈背側(cè)，植入鎖定螺釘，再次透視確認(rèn)無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。被動活動腕關(guān)節(jié)，檢查固定的穩(wěn)定性并排除螺釘誤入關(guān)節(jié)間隙的可能。確認(rèn)無異常后修補(bǔ)旋前方肌，逐層縫合切口。

對照組患者采用背側(cè)入路手術(shù)治療，患者選擇橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路，自腕背Lister結(jié)節(jié)向近端延伸80 mm左右。向橈側(cè)牽拉到合適位置后切開部分關(guān)節(jié)囊，充分顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端。探查掌側(cè)的碎骨塊，骨折復(fù)位，清洗消毒，最后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的一般情況（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等），術(shù)后愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動變化情況（包括掌傾角、尺偏角、掌屈、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面骨折塊臺階）。腕關(guān)節(jié)功能按照Garland與Werley評分標(biāo)準(zhǔn)，從殘留外觀畸形、患者主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥等方面綜合評價評分，具體為：優(yōu)<2分，2分≤良<9分，9分≤中<21分，差 ≥21分；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

所有患者傷口均在Ⅰ期愈合拆線，試驗(yàn)組患者手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度變化的比較

治療前兩組患者的關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動度改善情況顯著，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者治療后關(guān)節(jié)活動度改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后愈合情況的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后骨折愈合時間為4～8個月，平均（5.5±2.4）個月，骨折愈合優(yōu)良率為88.2%；對照組患者術(shù)后骨折愈合時間為5～10個月，平均（7.2±2.7）個月，骨折愈合優(yōu)良率為69.2%；兩組骨折愈合時間和優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.09，P<0.05）（表4）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于老年女性，多為間接暴力致傷[5-6]。臨床類型主要包括伸直型骨折（Colles骨折）、屈曲型骨折（Smith骨折）、巴爾通骨折（Barton骨折）。骨折遠(yuǎn)端可以向背側(cè)或橈側(cè)移位[7-8]。對于骨折移位比較大或粉碎性骨折等，通常保守治療不能達(dá)到復(fù)位的目的，且很容易出現(xiàn)骨折的畸形愈合，故臨床上多建議采用切開復(fù)位治療[9-10]。臨床醫(yī)師根據(jù)患者骨折移位的不同，采取經(jīng)掌側(cè)或者背側(cè)手術(shù)治療[11-12]。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定骨折類型中，多數(shù)骨折粉碎較嚴(yán)重，其中骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位患者比較多。而背側(cè)皮質(zhì)在壓應(yīng)力的作用下，粉碎、壓縮等損傷嚴(yán)重，對于背側(cè)入路手術(shù)定位有很大的干擾，且很容易合并背側(cè)軟組織合頁及伸肌腱的鞘管的完整性，容易出現(xiàn)術(shù)后軟組織損傷，術(shù)后功能鍛煉也受到影響[13-14]。而且在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)放置鋼板，會影響背側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，很容易破壞拇長伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)入路組患者術(shù)后一般情況均優(yōu)于背側(cè)入路組，臨床療效顯著，與陳昌紅等[16]的研究相近；研究還發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)入路組患者治療后關(guān)節(jié)活動度改善情況明顯優(yōu)于背側(cè)入路組患者，且術(shù)后骨折愈合時間、優(yōu)良率與背側(cè)入路組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且掌側(cè)入路組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率，說明經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折相對手術(shù)操作簡單，術(shù)中創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對術(shù)后的早期愈合有一定促進(jìn)作用。余建文等[17]的研究發(fā)現(xiàn)治療的優(yōu)良率達(dá)91%，效果明顯可靠，與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著，操作簡單，骨折愈合時間短，安全性較高，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-12 本文編輯：郭靜娟）