類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥分析

李玉新 李冰 曹國(guó)琳 林艷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥分析

李玉新 李冰 曹國(guó)琳 林艷

目的 通過對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥分析, 評(píng)價(jià)中藥湯劑的臨床效應(yīng)。方法 患者服用甲氨蝶呤、來氟米特、中藥湯劑制定個(gè)體化的治療方案, 并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及隨訪。結(jié)果 在住院期間及隨訪治療3~15個(gè)月中, 患者達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。結(jié)論 對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者, 中西聯(lián)合用藥, 中藥湯劑提高人體免疫系統(tǒng)、減少不良反應(yīng)方面有一定優(yōu)勢(shì)。

甲氨蝶呤；來氟米特；中藥湯劑；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種非常常見的以滑膜炎為主的免疫系統(tǒng)疾病, 也是一種骨關(guān)節(jié)炎癥, 其發(fā)病特征有慢性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。若得不到及時(shí)的治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能受損等不可逆的骨關(guān)節(jié)損傷。據(jù)報(bào)道, RA患者腦血管疾病(CVD)的發(fā)病率13%, 而正常人只有5%, RA患者心肌梗死的總發(fā)病率比值(IRR)為1.7(95%CI 1.5~1.9), 與2型糖尿病患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相似1.7(95%CI 1.6~1.8), RA患者中由CVD引起的死亡比正常人群高50%~72%, 壽命預(yù)期較正常人縮短5~10年［1］。作者通過1例RA病例的治療過程, 分析加服中藥湯劑臨床效應(yīng)。

1 病例資料

患者, 女, 46歲。因雙膝關(guān)節(jié)積液、雙足趾腫痛、雙肩腫痛雙臂不能抬起、雙手腕關(guān)節(jié)腫痛并有結(jié)節(jié)于2013年8月2日入院。入院2 d后, 雙手拇指開始腫痛, 晨僵, 類風(fēng)濕因子400 IU/ml, 血沉65 mm/h, C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性, 肝功、腎功、血常規(guī)正常, 血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 消瘦無力、脫發(fā)、無食欲。

2 診治經(jīng)過及結(jié)果

本例患者是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者, 目前發(fā)病原因雖未明,但仍有一些誘發(fā)因素可作為間接依據(jù), 包括工作不規(guī)律、心理壓力大、熬夜、受涼等?；颊呷朐汉蠓e極進(jìn)行相關(guān)檢查,排除痛風(fēng)、風(fēng)濕可能引起的相同癥狀的疾病。最后考慮各關(guān)節(jié)腫脹、疼痛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。入院第3天, 醫(yī)師給患者尼美舒利片0.1g, b.i.d., p.o.；白芍總甙膠囊0.6 g, t.i.d., p.o.；來氟米特片20 mg, q.d., p.o.；奧美拉唑腸溶膠囊20 mg, b.i.d., p.o.。第4天開始患者疼痛癥狀減輕, 第9天遂帶藥出院。1個(gè)月后檢查, 類風(fēng)濕因子260 IU/ml, 血沉85 mm/h, C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性, 肝功、腎功、血常規(guī)正常。但患者明顯更加消瘦無力, 大便稀溏6~8次/d。加服甲氨蝶呤片10 mg, 1次/周, p.o.,中藥湯劑：黨參20 g, 桑枝20 g, 羌活20 g, 防風(fēng)20 g, 白芍10 g,當(dāng)歸20 g, 茯苓15 g, 白術(shù)10 g, 甘草10 g, 太子參20 g, 熟地20 g, 制首烏20 g, 穿山龍20 g, 薏仁20 g, 元胡10 g, 狗脊20 g,陳皮20 g, 川芎15 g, 紅花20 g, 威靈仙20 g, 雞內(nèi)金20 g, 枸杞20 g, 黃芪30 g, 1劑/d, b.i.d., p.o., 隨診、調(diào)方。6個(gè)月后檢查,類風(fēng)濕因子85 IU/ml, 血沉65 mm/h, C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性, 肝功、腎功、血常規(guī)正常。尼美舒利片停用、白芍總甙膠囊停用,中藥湯劑改為3日1劑, b.i.d., p.o., 隨診、調(diào)方。此后, 患者每3個(gè)月檢查類風(fēng)濕因子、肝功、腎功、血常規(guī), 病情明顯好轉(zhuǎn)。8個(gè)月后檢查, 類風(fēng)濕因子34 IU/ml, 血沉6 mm/h, C反應(yīng)蛋白陰性、肝功、腎功、血常規(guī)正常, 血壓130/70 mm Hg, 身體腫脹疼痛癥狀、晨僵、脫發(fā)消失、雙膝關(guān)節(jié)、雙臂、雙手腕關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常, 體重增加、食欲良好。

3 討論

RA是一種免疫系統(tǒng)疾病, 主要累及關(guān)節(jié)滑膜, 其次是漿膜、心、肺及眼等結(jié)蹄組織的廣泛性炎性疾病。早期紅腫、痛和功能障礙, 晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形, 并伴有骨和骨骼肌的萎縮, 極易致殘。RA的治療仍然是風(fēng)濕病學(xué)方面的難點(diǎn), 大多停留在消除炎癥及延緩病情的進(jìn)展的治療上。患者需長(zhǎng)期服藥, 治療中不能停藥, 否則可導(dǎo)致病情加重, 造成不可逆的功能損害, 甚至死亡。甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受到抑制, 從而抑制胸腺嘧啶合成, 減少中性細(xì)胞的趨化作用, 抑制炎性細(xì)胞因子的釋放,從而發(fā)揮減輕癥狀和改善骨質(zhì)破壞的作用。甲氨蝶呤的不良反應(yīng)有早期為胃腸道反應(yīng), 可致口腔和胃腸道黏膜損害, 出現(xiàn)口腔炎、胃炎、腹瀉等, 如繼續(xù)用藥則可導(dǎo)致消化道出血,甚至死亡、骨髓抑制、脫發(fā)等。來氟米特為異惡唑類衍生物, 通過抑制嘧啶的全程生物合成從而直接抑制淋巴細(xì)胞和B細(xì)胞的增值。來氟米特的不良反應(yīng)有腹瀉、脫發(fā)、體重減輕、關(guān)節(jié)功能障礙、血小板下降惡心嘔吐等。甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已得到廣大學(xué)者的認(rèn)同, 甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著, 治療后, 各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善,而且價(jià)格低廉。本病例身體虛弱服用西藥1個(gè)月后, 開始大便稀溏, 更加無力產(chǎn)生過停藥的想法。治療RA藥物的不良反應(yīng)較多, 相對(duì)較嚴(yán)重是患者對(duì)藥物產(chǎn)生排斥、終止治療的主要原因。中草藥是中華民族的驕傲, 中藥湯劑根據(jù)個(gè)體自身的特性調(diào)理精、氣、血、津液, 明顯減少藥物的不良反應(yīng)。中醫(yī)形象的把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎稱為“鼓槌風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”, 痹癥是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)、影響氣血不行,導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。早在二千年前, 《皇帝內(nèi)經(jīng)》一書中也指出, 所謂痹者多以其時(shí)重感于風(fēng)寒之氣也。粗理而肉不堅(jiān)者善病痹。羌活、防風(fēng)、威靈仙勝濕止痛,治療風(fēng)寒濕痹祛風(fēng)解痙, 發(fā)散風(fēng)寒, 當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花補(bǔ)血、活血行氣、散風(fēng)止痛, 狗脊、熟地、制首烏補(bǔ)益精血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝, 黨參、太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣生津、托毒生肌、健脾利水。痹以散風(fēng)為主, 佐以祛寒理濕, 治風(fēng)先活血, 血行風(fēng)自滅。諸藥合用補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、活經(jīng)通絡(luò)、氣運(yùn)血行。中藥湯劑采用扶正祛邪的治療原則, 增加食欲、增強(qiáng)體質(zhì)、減少病痛、縮短病程、提高機(jī)體的抗病能力, 改進(jìn)人體的免疫功能, 提高患者依從性［2］。中藥湯劑在本病例治療過程中, 有著西藥無法替代的藥理和心理作用。本病例此特點(diǎn)尤為明顯, 中西聯(lián)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎值得推廣使用。

［1］ Georgiadis AN, Voulgari PV, Argyropoulou MI, et al.Early treatment reducesthe cardiovascular risk factors in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients.Semin Arthritis Rheum, 2008, 38(1): 13-19.

［2］ 饒莉, 崔劉福.抗類風(fēng)濕藥物對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者心血管疾病的預(yù)防作用及機(jī)制.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 33(8):1013-1014.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.143

2015-01-15］

132013 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬四六五醫(yī)院藥劑科(李玉新 曹國(guó)琳 林艷), 圖書館(李冰)