Ex-PRESS青光眼引流器植入在青白聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用

陳麗娜 鄒吉新 李添天

慢性原發(fā)性閉角型青光眼（chronic primary angleclosure glaucoma，CPACG）的發(fā)生是由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，晶體虹膜隔前移，瞳孔阻滯，周邊虹膜貼向并阻塞小梁網(wǎng)而使房水外流阻力增加，房水流出通道關(guān)閉，IOP升高造成。同時(shí)原發(fā)性慢性閉角型青光眼常合并有白內(nèi)障存在，晶狀體增厚與青光眼發(fā)病有一定的關(guān)系[1-3]。治療原發(fā)性慢性閉角型青光眼的方法是虹膜周邊切除術(shù)或?yàn)V過(guò)手術(shù)，但術(shù)后往往有白內(nèi)障加速發(fā)展，可能青光眼術(shù)后還需要行白內(nèi)障摘除手術(shù)。合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，傳統(tǒng)上用小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除，術(shù)后濾過(guò)泡扁平，前房反應(yīng)重，可能會(huì)出現(xiàn)前房淺、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。自從Ex-PRESS青光眼引流器問(wèn)世以來(lái)，常用在開(kāi)角型青光眼患者中，療效穩(wěn)定，已經(jīng)有研究表明Ex-PRESS青光眼引流器很安全[4-5]。本研究選擇原發(fā)性慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為觀察對(duì)象，進(jìn)行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶體植入術(shù)治療，目的在于探討Ex-PRESS青光眼引流器在青白聯(lián)合手術(shù)中的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年6月本院收治的慢性閉角型青光眼（進(jìn)展期）合并白內(nèi)障（3級(jí)核以上）患者25例（25眼）作為研究對(duì)象，其中男13例（13眼），女12例（12眼），年齡50~80歲，平均（68.8士7.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為原發(fā)性慢性閉角型青光眼（進(jìn)展期）合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障（排除外傷性白內(nèi)障和白內(nèi)障過(guò)熟期）；無(wú)其他眼部病變，如陳舊性虹睫炎、剝脫綜合征、新生血管性青光眼、繼發(fā)于眼外傷或葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等；無(wú)手術(shù)禁忌證及嚴(yán)重全身性疾病，無(wú)影響預(yù)后及本研究的全身及局部疾病。

1.2 手術(shù)方法 先用生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)眼瞼，利多卡因注射液0.1 mL行術(shù)眼上方球結(jié)膜下麻醉，4-0縫線吊線上直肌，于11∶30-12∶30位沿上方角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，做以結(jié)膜穹隆為基底的結(jié)膜瓣，雙極電凝止血，以12∶00位角膜緣為基底做3 mm×4 mm半層鞏膜瓣，前沿達(dá)角膜緣前1 mm，根據(jù)患者年齡和體質(zhì)，在鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下放置不同濃度的絲裂霉素，然后用生理鹽水沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。于10∶30處行透明角膜切口，2∶30處做輔助切口，前房?jī)?nèi)注入少許透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，主切口穿刺入前房，水分離后，超聲乳化晶狀體核及皮質(zhì)，I/A吸出剩余皮質(zhì)，拋光后囊，前房?jī)?nèi)再次注入少許透明質(zhì)酸鈉，植入人工晶體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶體位置，前房注射卡米可林0.1 mL。待瞳孔縮小后于12∶00鞏膜瓣下角膜緣處行25號(hào)針穿刺向前房注入黏彈劑，植入引流釘，恢復(fù)鞏膜瓣并水密縫合固定，縫2針可調(diào)整縫線，8-0縫線結(jié)膜復(fù)位并縫合固定，注吸前房?jī)?nèi)透明質(zhì)酸鈉，于2∶30角膜輔助切口處調(diào)整前房至前房深度正常，水密角膜切口，球結(jié)膜下注射地塞米松注射液2 mg及利多卡因0.1 mL，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術(shù)眼。術(shù)后1、3 d，1周及1、6個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括視力、IOP、前房深度（術(shù)前及術(shù)后1周用UBM檢查）、局部用藥數(shù)量及種類(lèi)、濾過(guò)泡（按Kronfeld法分型Ⅰ型微小囊狀型，Ⅱ型彌漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包囊型，其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型為無(wú)功能性濾過(guò)泡）、有無(wú)并發(fā)癥。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）完全成功：術(shù)后無(wú)輔助抗青光眼藥物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（2）條件成功：加用抗青光眼藥物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（3）失?。核幬餆o(wú)法控制IOP，需進(jìn)一步行抗青光眼手術(shù)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如眼內(nèi)炎、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后IOP比較 術(shù)前平均IOP（34.0±11.7）mm Hg， 術(shù) 后 1、3 d，1周 及 1、6個(gè) 月 平 均 IOP分 別 為（14.0±4.7）、（13.0±3.7）、（13.5±2.7）、（13.3±3.2）、（14.5±3.9）mm Hg。術(shù)后個(gè)時(shí)間段IOP均低于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 手術(shù)前后前房深度比較 術(shù)前ACD為（2.17±0.265）mm，術(shù)后1周ACD為（3.27±0.356）mm，術(shù)后1周ACD高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 手術(shù)前后視力比較 術(shù)前平均視力（0.1±0.02），術(shù) 后 1 d及 1周 平 均 視 力 分 別 為（0.3±0.06）、（0.4±0.04），術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 2例術(shù)后第1天出現(xiàn)淺前房，經(jīng)散瞳、典必舒眼藥膏包眼，前房逐漸加深，8例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，局部點(diǎn)氯化鈉眼藥水及氯化鈉眼藥膏，逐漸消失。所有患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜爆發(fā)出血、角膜損傷、虹膜損傷、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、引流釘脫出或者移位。

2.5 濾過(guò)泡及手術(shù)成功率 8例Ⅰ型濾過(guò)泡，10例Ⅱ型濾過(guò)泡，3例Ⅲ型濾過(guò)泡，4例Ⅳ型濾過(guò)泡，功能性濾過(guò)泡共18例；25例患者中18例完全成功，完全成功率72%，7例局部點(diǎn)1~2種降IOP藥水，IOP正常，條件成功率28%。

3 討論

CPACG在我國(guó)比較常見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，CPACG常合并老年性白內(nèi)障，以往對(duì)這類(lèi)患者的治療方法包括：（1）白內(nèi)障摘除聯(lián)合青光眼濾過(guò)性手術(shù)；（2）白內(nèi)障摘除術(shù)后擇期行青光眼濾過(guò)手術(shù)；（3）青光眼濾過(guò)手術(shù)后擇期行白內(nèi)障摘除術(shù)。CPACG合并白內(nèi)障患者選擇聯(lián)合手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，第一：手術(shù)是在小切口狀態(tài)下，應(yīng)用灌注平衡原則，基本是在保持了正常IOP狀態(tài)下完成手術(shù)，Ex-PRESS青光眼引流器植入和超聲乳化手術(shù)都是在相對(duì)正常IOP的狀態(tài)下進(jìn)行的，避免術(shù)中IOP不穩(wěn)定引起前房出血、脈絡(luò)膜爆發(fā)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究無(wú)一例發(fā)生此種并發(fā)癥。第二：由于術(shù)中摘除晶體，裝入人工晶體，虹膜隔后移，前房加深，房角開(kāi)放，極大地降低了術(shù)后淺前房的發(fā)生[6-7]。第三：青光眼術(shù)后會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)展，對(duì)于那些合并有白內(nèi)障的青光眼，一次手術(shù)可以解決青光眼和白內(nèi)障，即可以提高視力，又減輕了患者負(fù)擔(dān)。

青白聯(lián)合的患者術(shù)前IOP高，有些患者可能存在不同程度的虹膜后粘連，甚至完全閉鎖，行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后前房虹膜炎性反應(yīng)重，如果術(shù)中剪除小梁和虹膜，可能加重前房炎癥，Ex-PRESS青光眼引流器植入手術(shù)術(shù)中不剪切虹膜，避免剪切虹膜時(shí)不慎剪斷虹膜，導(dǎo)致瞳孔離斷，剪切虹膜時(shí)還有可能導(dǎo)致玻璃體溢出，阻塞濾過(guò)道，導(dǎo)致小梁切除術(shù)失敗。Ex-PRESS青光眼引流器玻璃體脫出發(fā)生率極低，而且體積小，所占面積小，前房可多處植入，可多次重復(fù)手術(shù)。對(duì)周?chē)M織損傷小，對(duì)眼內(nèi)影響小，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后瘢痕形成相對(duì)較少[8-9]。Ex-PRESS青光眼引流器與小梁切除術(shù)比較，在手術(shù)成功率方面有一定的優(yōu)勢(shì)，Wagschal等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，33眼接受了Ex-PRESS房水引流物植入術(shù)，31眼接受小梁切除聯(lián)合絲裂霉素術(shù)，兩組術(shù)后1年手術(shù)成功率分別為57%和70%。

Ex-PRESS青光眼引流器通過(guò)讓房水限制性外流到鞏膜內(nèi)間隙，再流到結(jié)膜下間隙，利用裝置的流體動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行IOP控制，Ex-PRESS青光眼引流器具有2個(gè)濾過(guò)小孔，濾過(guò)通道虹膜堵塞少，手術(shù)簡(jiǎn)單迅速，而且它的材料與人工心臟瓣膜屬同種，生物相容性好，在活體中僅引起輕微的細(xì)胞免疫反應(yīng) 。引流器長(zhǎng)2.96 mm，外徑0.4 mm，內(nèi)有速度依賴的引流調(diào)節(jié)裝置控制房水流量。其降IOP原理是通過(guò)將房水從前房引流到鞏膜內(nèi)間隙及結(jié)膜下。具有引流房水量統(tǒng)一、固定和可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)[11]。

本研究用的引流釘均為P50型，該型引流釘內(nèi)徑相對(duì)較小，出現(xiàn)引流過(guò)暢的可能性不大，但若使用P200型，術(shù)后早期淺前房、低IOP等并發(fā)癥可能較多。國(guó)外許多臨床研究報(bào)道鞏膜瓣下植入Ex-PRESS青光眼引流器手術(shù)的成功率達(dá)75%~90%，術(shù)后IOP明顯降低[12-13]。Ex-PRESS引流器被放置在鞏膜瓣下，加強(qiáng)濾過(guò)效果，可以降低結(jié)膜下濾過(guò)性手術(shù)存在的潛在的低IOP等并發(fā)癥[14]。Kanner等[14]報(bào)告了1例病例系列研究，114例接受了引流器植入及白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，術(shù)后3年成功率高達(dá)95.6%。本研究術(shù)后觀察6個(gè)月，完全成功72%，條件成功28%，術(shù)后早期Ex-PRESS青光眼引流器植入組濾過(guò)泡及濾泡周邊的血管充血程度較輕，本研究中8例Ⅰ型濾過(guò)泡，10例Ⅱ型濾過(guò)泡，3例Ⅲ型濾過(guò)泡，4例Ⅳ型濾過(guò)泡。本研究中，術(shù)后各個(gè)時(shí)間段IOP均低于術(shù)前，術(shù)后1周ACD高于術(shù)前，術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。青光眼患者視神經(jīng)損傷明顯，白內(nèi)障手術(shù)一定程度上可以提高患者視力，對(duì)于那些白內(nèi)障嚴(yán)重，術(shù)前無(wú)法檢查視神經(jīng)功能的青光眼患者，不應(yīng)該放棄。Ex-PRESS青光眼引流器術(shù)后可出現(xiàn)低IOP、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等，可能與Ex-PRESS青光眼引流器引流通暢有關(guān)[5]。本研究中Ex-PRESS植入術(shù)后出現(xiàn)2例淺前房，經(jīng)過(guò)積極散瞳、加壓，1周左右前房恢復(fù)，8例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)過(guò)積極消炎、局部點(diǎn)氯化鈉眼藥水及眼藥膏的治療，1周左右恢復(fù)，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Ex-PRESS青光眼引流器聯(lián)合超聲乳化手術(shù)，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，降低術(shù)后濾過(guò)道瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，其降IOP效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥少，明顯提高視力。

引流器植入操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短、療效好、并發(fā)癥少，給青光眼治療帶來(lái)廣闊前景，但是我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，Ex-PRESS引流釘價(jià)格昂貴，很多患者難以承受，所以在我國(guó)還沒(méi)有廣泛應(yīng)用[15]。但是對(duì)于青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者應(yīng)積極推薦使用Ex-PRESS引流釘，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)輕，IOP下降明顯，并發(fā)癥少，在青白聯(lián)合手術(shù)中安全、可靠。

[1] Salmon J F.Predisposing factors for chronic angle-closure glancoma[J].Prog Retin Eye Res，1999，18（1）：121-132.

[2] Saxena S，Agrawal P K，Pratap V B，et al.The predictive value of the relative Iens position in primary angle-closure glancoma[J].Am J Ophthalmol，1993，25（12）：453-456.

[3] Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound biomicroseopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology，1998，105（11）：2091-2098.

[4] Dahan E，Ben Simon G J，Lafuma A.Comparison of trabeculectomy and Ex-PRESS implantation in fellow eyes of the same patient：a prospective，randomised study[J].Eye （Lond），2012，26（5）：703-710.

[5] De J L.Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma[J].Clin Ophthalmol，2011，5（default）：527-533.

[6]?？〔ǎ跷牧?，姬亞洲，等.白內(nèi)障超聲乳化及出聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)的臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19（7）：544-545.

[7]李琦.前房引流裝置Express TM在開(kāi)角型青光眼手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2006，42（9）：841-842.

[8] Nyska A，Glovinsky Y，Belkin M，et al.Biocompatibility of the EX-PRESS miniature glaucoma drainage implant[J].J Glaucoma，2003，12（3）：275-280.

[9] Maris P J G，Ishida K，Netland P A.Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniatuer glaucoma device implanted under scleral flap[J].J Glaucoma，2007，16（1）：14-19.

[10] Wagschal L D，Trope G E，Jinapriya D，et al.Prospective randomized study comparing Ex-PRESS to trabeculectomy：1-year results[J].J Glaucoma，2015，24（8）：624-629.

[11]張秀蘭，葛堅(jiān).Ex-Press青光眼引流器植入手術(shù)的適應(yīng)證有多廣[J].中華眼科雜志，2013，49（11）：963-964.

[12] De Jong L A.The EX-PRESS glaucoma shunt versus 5 in open-angle glaucoma：a prospective randomized study[J].Adv Ther，2009，26（3）：336-345.

[13] Ates H，Palamar M，Yagci A，et al.Evaluation of EX-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma[J].J Glaucoma，2010，19（8）：556-560.

[14] Kanner E M，Netland P A，Sarkisian S R，et al.Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or with phacoemulsification cataract surgery[J].J Glaucoma，2009，18（6）：488-491.

[15] Buys Y M.Trabeculectomy with Ex-PRESS：weighing the benefits and cost[J].Curr Opin Ophthalmol，2013，24（2）：111-118.