中足背側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針治療Lisfrance關(guān)節(jié)損傷

蘇 毅 何明達(dá) 高斌 王春生 楊衛(wèi)東 張洪權(quán) 孫煥偉

中足背側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針治療Lisfrance關(guān)節(jié)損傷

蘇 毅 何明達(dá) 高斌 王春生 楊衛(wèi)東 張洪權(quán) 孫煥偉

目的 探討并總結(jié)切開(kāi)復(fù)位中足背側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針固定治療Lisfrance關(guān)節(jié)損傷的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)收治的19例Lisfrance關(guān)節(jié)損傷患者使用中足背側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針固定治療。結(jié)果 3例出現(xiàn)切口部分切緣壞死, 經(jīng)換藥后愈合, 余手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合。術(shù)后平均隨訪10.4個(gè)月(8～15個(gè)月)。拆除內(nèi)固定后, 依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分為72～96分(平均83.6分),優(yōu)8例, 良9例, 可2例。結(jié)論 中足背側(cè)解剖鎖定鋼板體積小、占位小, 符合固定部位的解剖結(jié)構(gòu)方便放置且固定確切、有效, 結(jié)合克氏針可有效固定復(fù)位后的Lisfrance關(guān)節(jié), 達(dá)到滿(mǎn)意義的臨床療效。

Lisfrance關(guān)節(jié)損傷；中足解剖鎖定鋼板；克氏針；切開(kāi)復(fù)位固定

Lisfrance關(guān)節(jié)又稱(chēng)為跖跗關(guān)節(jié), 是聯(lián)結(jié)前足和中足的復(fù)雜結(jié)構(gòu), 由一系列的跖骨、楔骨和骰骨, 以及其間相應(yīng)的關(guān)節(jié)組成的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)。廣義上還包括跖骨間和跗骨間關(guān)節(jié)。Lisfrance損傷發(fā)病率較低, 漏診、誤診率高。傳統(tǒng)方法為手法復(fù)位、石膏固定, 但難以維持穩(wěn)定, 致使發(fā)生再移位, 遺留平足畸形、足部疼痛及功能受限等情況。目前Lisfrance損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)為解剖復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定, 早期診斷、及時(shí)解剖復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定才能獲得最佳的治療結(jié)果［1-3］。2010年2月～2014年2月, 本科對(duì)19例Lisfrance關(guān)節(jié)損傷患者采取切開(kāi)復(fù)位使用中足背側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針固定治療, 獲得良好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例, 男15例, 女4例, 年齡31～80歲。其中直接暴力損傷11例, 間接暴力損傷8例；關(guān)節(jié)脫位并骨折16例, 單純脫位3例。所有患者術(shù)前均行患足的正側(cè)、斜位X線及中足的三維CT檢查。依據(jù)Myerson分型：A型2例, B1型10例, B2型6例, C型1例。

1.2 手術(shù)方法 患者聯(lián)阻麻醉滿(mǎn)意后, 仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 患肢大腿上氣壓止血帶。以第一、二跖跗關(guān)節(jié)間為中心,于足背做縱行皮膚切口, 長(zhǎng)約8.0 cm, 切開(kāi)皮膚皮下, 分離皮下組織。游離足背動(dòng)脈及趾伸肌腱, 保護(hù)足背動(dòng)脈及肌腱。腓深神經(jīng)淺支由第一、二跖楔關(guān)節(jié)之間通過(guò), 但較細(xì)小, 盡量予以保護(hù)。暴露Lisfrance關(guān)節(jié), 復(fù)位脫位及骨折。應(yīng)用中足背側(cè)解剖鎖定鋼板及克氏針固定, 其中中足背側(cè)解剖鎖定用以固定第一、二、三跖骨基地部及內(nèi)中外側(cè)楔骨, 最后整復(fù)外側(cè)柱, 經(jīng)皮應(yīng)用1.0 mm克氏針將第四、五跖骨基底部貫穿固定于骰骨和外側(cè)楔骨。C臂觀察復(fù)位情況良好, 解剖鎖定鋼板、螺釘及克氏針?lè)较?、位置滿(mǎn)意后, 松止血帶、止血,縫合切口, 給予適當(dāng)加壓包扎, 支具足托保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后足托支具保護(hù)3周, 如內(nèi)固定可靠, 術(shù)后3周開(kāi)始不負(fù)重狀態(tài)下開(kāi)始適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后6周可拔除克氏針, 并開(kāi)始循序漸進(jìn)的行負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉。定期復(fù)診復(fù)查X線, 術(shù)后4個(gè)月如有骨折確定骨性愈合后可取出內(nèi)固定鋼板及螺釘。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)切口部分切緣壞死, 經(jīng)換藥后愈合, 余手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合, 均無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生?；颊呔@得隨訪, 平均隨訪10.4個(gè)月(8～15個(gè)月)。拆除內(nèi)固定后, 依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分為72～96分(平均83.6分), 優(yōu)8例, 良9例, 可2例。

3 討論

Lisfrance損傷約占所有骨折的0.2%［4］, 而在多發(fā)性損傷的患者中其發(fā)病率可高達(dá)20.0%［5］。臨床上該損傷漏診誤診率很高, 首次就診的漏診誤診率為15.4%［6］。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示Lisfrance損傷容易導(dǎo)致患者足部疼痛、畸形, 甚至無(wú)法負(fù)重, 嚴(yán)重影響日常生活和工作［7］。Lisfrance關(guān)節(jié)是中足復(fù)雜的聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu), 在行走過(guò)程中完成重力由中足向前足的傳導(dǎo), 并支持體重, 其損傷可認(rèn)為是跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷。Lisfrance關(guān)節(jié)按照功能和解剖特點(diǎn)可劃分成內(nèi)側(cè)柱、中間柱及外側(cè)柱3部分。內(nèi)側(cè)柱由第一跖跗關(guān)節(jié)構(gòu)成, 屬于微動(dòng)關(guān)節(jié), 僅有6°左右的活動(dòng)度。中間柱由第二、三跖跗關(guān)節(jié)構(gòu)成,其中第二跖骨基底與周?chē)ü菢?gòu)成榫卯樣結(jié)構(gòu), 限制了中間柱的活動(dòng), 成為關(guān)節(jié)穩(wěn)定的支柱。另外, 跖跗關(guān)節(jié)是構(gòu)成足弓的重要組成部分, 對(duì)足功能起著至關(guān)重要的作用。此外,韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)維持Lisfrance關(guān)節(jié)穩(wěn)定也起著至關(guān)重要的作用, 其包括跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶(背側(cè)韌帶、跖側(cè)韌帶和骨間韌帶), 其中Lisfrance韌帶最為重要, 一旦斷裂不容易修補(bǔ), 只能通過(guò)內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨基底之間的穩(wěn)定關(guān)系, 使其在無(wú)張力下愈合, 維持足內(nèi)側(cè)柱和中間柱的穩(wěn)定性以對(duì)抗分歧外力。目前關(guān)于Lisfrance損傷的分型主要為Myerson［8］基于關(guān)節(jié)移位和節(jié)段不穩(wěn), 結(jié)合以前分類(lèi)法的優(yōu)點(diǎn)制定了一種指導(dǎo)治療的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。即A型(含個(gè)平面或方向的全部跖跗關(guān)節(jié)移位), B1型(僅涉及內(nèi)側(cè)柱的骨折移位)、B2型(涉及1個(gè)或多個(gè)外側(cè)柱的骨折移位), C1型(第一跖骨和部分外側(cè)跖骨同時(shí)移位)、C2型(第一跖骨和所有外側(cè)跖骨同時(shí)移位)。但也存在其他情況的損傷類(lèi)型, 如分離型損傷可能涉及第一、二楔骨分離；其他損傷可能涉及舟骨及骰骨, 此外還存在隱匿型損傷的概念, 即在X線正位像上第一、二楔骨基底間隙2～5 mm的損傷(平均正常值是1.3 mm)。

通過(guò)手術(shù)恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)并穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉, 是目前治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的首選［9］。復(fù)位后固定的方式很多, 各有利弊。克氏針固定具有經(jīng)濟(jì), 操作簡(jiǎn)便及對(duì)患者損傷小的特點(diǎn), Dudko等［10］發(fā)現(xiàn)克氏針固定能顯著降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率, 但它屬于彈性固定無(wú)法對(duì)骨折加壓, 易發(fā)生松動(dòng)、復(fù)位丟失等情況。螺釘固定可以起到加壓的作用, 有利于Lisfrance關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及韌帶的修復(fù), 屬于可靠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方式, 但其固定經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面且術(shù)中存在反復(fù)調(diào)整螺釘方向的情況, 這會(huì)大大增加后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率, 在患者進(jìn)行下地負(fù)重之前需2次手術(shù)取出,防止出現(xiàn)螺釘斷裂的情況, 當(dāng)然為避免此種情況也可考慮應(yīng)用可吸收螺釘, 但也存在堅(jiān)強(qiáng)度稍差及作為植入物出現(xiàn)排異和感染的情況。鋼板為跨關(guān)節(jié)固定不會(huì)損傷關(guān)節(jié)面, 且在愈合過(guò)程中, 鋼板承受了大部分應(yīng)力, 有利于患者的早期活動(dòng)［11］。Alberta等［12］證實(shí)了背側(cè)鋼板與螺釘具有相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度, 建議對(duì)Lisfrance骨折脫位的患者可采用1/4管型鋼板固定。經(jīng)過(guò)對(duì)本組患者的治療, 作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為中足背側(cè)解剖鎖定鋼板體積小、占位小, 符合固定部位的解剖結(jié)構(gòu)方便放置且固定確切、有效, 結(jié)合克氏針固定對(duì)治療Lisfrance損傷不失為一良好的選擇。但該方法應(yīng)用的樣本較少, 尚需大樣本的資料支持, 同時(shí)也存在治療費(fèi)用相對(duì)較高, 作為植入物存在人體排異、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。

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2014-11-24］

116000 大連市中心醫(yī)院