顳側角膜緣隧道式切口治療抗青光眼術后白內障臨床體會

南中義 屈伸平

顳側角膜緣隧道式切口治療抗青光眼術后白內障臨床體會

南中義 屈伸平

目的 探討抗青光眼術后白內障的切口部位選擇, 治療方法和療效。方法 回顧分析36例(36只眼)抗青光眼術后白內障患者, 采用顳側角膜緣隧道式切口行白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入手術, 隨訪3個月～1年, 觀察患者術后療效及并發(fā)癥。結果 患者術后視力均較術前明顯提高, 功能性濾過泡未見破裂、縮小及瘢痕化, 術中后囊破裂3只眼, 術后一過性眼壓升高6只眼, 角膜水腫10只眼, 12只眼出現不同程度炎性滲出。結論 顳側角膜緣隧道式切口白內障摘除聯合人工晶狀體植入術,是治療抗青光眼術后白內障的理想方法, 特別適合在基層醫(yī)院施行。

抗青光眼術后；白內障；顳側角膜緣隧道式切口

抗青光眼術后白內障屬于復雜性白內障, 較普通單純性白內障手術難度更高［1］。手術過程中既要考慮如何摘除白內障, 恢復有用視力, 又要考慮如何保護好濾過通道, 角膜內皮及維持術后正常眼壓。隨著超聲乳化手術的普及, 多數術者主張手術切口選擇在透明角膜上［2］。本院在無超聲乳化設備的情況下, 2008年3月～2013年12月采用顳側角膜緣隧道式切口治療抗青光眼術后白內障36例(36只眼), 取得了滿意的結果?，F將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取病例36例(36只眼), 其中男12例(12只眼), 女24例(24只眼), 年齡55～76歲, 平均年齡65.5歲, 所有病例均為青光眼小梁切除術后。原發(fā)性閉角型青光眼28例(28只眼), 開角型青光眼8例(8只眼), 抗青光眼術后3～11年不等, 術前視力, 光感～0.1, 術前眼壓均在正常范圍, 有16例(16只眼)存在虹膜后粘連, 瞳孔不規(guī)則,對光反應消失或遲鈍, 術前眼底情況均視及不清。

1.2 手術方法 患者平躺手術臺上, 常規(guī)沖洗結膜囊、消毒、鋪巾, 術者坐于患者頭部的側方, 用2%利多卡因作球周麻醉及結膜下浸潤麻醉, 注意避開濾過泡, 在手術顯微鏡下, 沿顳側角膜緣剪開球結膜, 作以外眥部為基底的結膜瓣,外直肌固定牽引縫線, 距顳側角膜緣2 mm處作板層鞏膜切口, 切口長度在5.5～7 mm之間, 用隧道刀向前及兩側潛形分離至透明角膜內1～1.5 mm之間, 穿刺進入前房, 前房注入粘彈劑, 作開罐式截囊, 水分離, 旋轉晶狀體核使其上浮進入前房, 晶狀體核前, 核下及核周圍注入粘彈劑, 用橢圓形晶狀體圈套器托住晶狀體核, 輕壓切口后唇, 挽出晶狀體核,注吸凈晶狀體皮質, 注入粘彈劑, 植入后房型人口晶狀體,吸凈粘彈劑, 前房注水使切口自閉, 結膜瓣覆蓋切口, 結膜下注射地塞米松針2.5 mg, 單眼包扎, 次日打開, 給予抗生素、激素類眼藥水點眼, 4次/d。對于術后反應較重, 有炎性滲出明顯者或有眼壓升高者, 全身應用抗生素、激素及降眼壓藥物。術后隨訪3個月～1年。

2 結果

2.1 術后視力 ＜0.1者3眼, 0.1～0.25者10眼, 0.3～0.5者15眼, 0.5以上者8眼, 所有患者術后視力較術前明顯提高。

2.2 術后眼壓 有6眼術后眼壓出現一過性升高, 經用20%甘露醇250 ml靜脈注射, 口服醋甲唑胺, 3～5 d后眼壓恢復正常, 遠期觀察眼壓穩(wěn)定, 未發(fā)現濾過泡破裂、萎縮及瘢痕化。

2.3 并發(fā)癥 術中后囊破裂3只眼, 因發(fā)現及時, 處理妥當,均順利植入人工晶狀體。術后角膜水腫10只眼, 經局部點復方妥布霉素滴眼液, 撲南普靈滴眼液每日各點4次, 3～5 d后水腫消退。12只眼出現不同程度炎性滲出, 經全身應用抗生素、激素5～7 d后滲出吸收。

3 討論

抗青光眼術后白內障不同于單純性白內障, 其特點是除了晶狀體混濁影響視力外, 還伴有眼部組織結構的改變, 如淺前房、瞳孔變形、瞳孔僵直、虹膜萎縮彈性差、虹膜后粘連、角膜內皮功能低下、晶狀體核硬度增加等。這些改變都增加了白內障手術的難度, 術后并發(fā)癥增多, 從而影響手術后效果［3,4］。

抗青光眼術后白內障由于之前已做過抗青光眼手術, 本次白內障手術一定要避開前一次手術的濾過通道, 如果切口選擇不當, 破壞了原有的濾過道, 房水排出受阻, 會使術后眼壓升高, 破壞了濾過泡, 房水滲漏, 會導致術后眼壓降低。只有選擇合適的切口位置, 才能保證手術成功。本組病例選擇顳側角膜緣隧道切口, 可完全避開原青光眼手術切口和濾過泡, 并避免對虹膜切除部位的刺激, 顳側手術視野清晰,便于術者操作, 而且切口位于角膜緣后, 術后有結膜瓣覆蓋,切口密閉良好, 減少了感染的危險性, 增加了手術的安全性,術后散光相對更輕, 這一點要比透明角膜切口更具優(yōu)勢［5-7］。根據臨床實踐, 在治療過程中要注意以下幾點。

3.1 手術切口大小要因情況而異, 不要過分強調小切口, 如果晶狀體核過大過硬, 需擴大切口時, 就要求隧道要盡量深一些, 這樣才能既保證切口密閉, 又能順利娩核, 由于本組患者均有青光眼發(fā)作史, 又做過抗青光眼手術, 角膜內皮十分脆弱, 晶狀體核硬度增加, 若一味追求小切口, 會引起娩核困難, 增加眼內操作時間, 加重角膜內皮損傷, 影響術后效果。

3.2 術中要盡量使用彈性較高的粘彈劑(如玻璃酸鈉等),在截囊、娩核及人工晶狀體植入的各個環(huán)節(jié), 要充分利用好粘彈劑的保護作用, 避免損傷角膜內皮、后囊膜及濾過通道,對預防術后并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。另外, 術中要徹底清除殘留的皮質和粘彈劑, 對預防眼壓升高, 保護視功能也極為重要［8］。

3.3 術中要仔細觀察后囊情況, 由于抗青光眼手術的影響,晶狀體及懸韌帶可能受到過損傷, 若再次手術出現懸韌帶斷裂和后囊破裂的幾率會更高, 有3例患者術中出現后囊破裂,因發(fā)現及時, 處理妥當, 順利植入人工晶狀體, 術后仍能恢復滿意的視力。

3.4 術后合理使用降眼壓藥物及激素, 由于術前大多有虹膜后粘連, 術中對虹膜騷擾較重, 術后炎癥反應明顯, 前房出現炎性慘出, 引起眼壓升高, 經局部點復方妥布毒素滴眼液、撲南普靈滴眼液, 口服醋甲唑胺片, 即可得到控制, 若反應特別重, 持續(xù)高眼壓, 可全身應用20%甘露醇及地塞米松針靜脈注射, 大多在5～7 d后恢復。

3.5 加強與患者溝通, 詳細?？茩z查, 對術后視力進行合理的評估, 使患者對術后視力有合理的期望值。有3例患者術后視力仍低于0.1, 經眼底檢查發(fā)現有視神經萎縮, 因術前已估計到并將可能的結果告知患者, 盡管術后視力不太理想,也得到了患者的理解。

總之, 對于抗青光眼術后白內障患者, 選擇顳側角膜緣隧道式切口白內障摘除聯合人工晶狀體植入術, 只要術中注意操作, 手術效果良好, 適合在沒有超聲乳化設備的基層醫(yī)院施行。

［1］ 姚克.復雜病例白內障手術學.北京：北京科學技術出版社, 2004:89-93.

［2］ 劉奕志, 葛堅, 程冰.抗青光眼濾過術后白內障超聲乳化吸除術的臨床觀察.中華眼科雜志, 2000, 36(6):436-437.

［3］ 王紅星, 徐慶, 劉金善.透明角膜切口晶狀體超聲乳化治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2007, 29(10):768-770.

［4］ 王曉貞, 李松峰, 吳葛瑋, 等.超聲乳化白內障摘出術對抗青光眼術后白內障眼眼壓及濾過泡的影響.眼科新進展, 2010, 30(6):551-554.

［5］ 董敬民, 孔令訓, 張效房.人工晶體植入術對眼壓影響的臨床研究.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 1999, 21(1):38-39.

［6］ 張效房, 呂勇, 馬靜, 等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入手術.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2000, 22(5):501-502.

［7］ 何守志.晶狀體病學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:301-302.

［8］ 牛雪紅, 荊水生.青光眼術后白內障超聲乳化術臨床觀察.中國實用眼科雜志, 2006, 24(1):59-60.

Clinical experience of bitamporal corneal limbus tunnel incision in the treatment of cataract after anti- glaucoma surgery

NAN Zhong-yi, QU Shen-ping.Department of Ophthalmology, Xixia County People’s Hospital, Nanyang 474500, China

Objective To investigate choice, method, and curative effect of bitamporal corneal limbus tunnel incision in the treatment of cataract after anti-glaucoma surgery.Methods A retrospective analysis was made on 36 patients (36 eyes) with cataract after anti-glaucoma surgery.Extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation was performed through bitamporal corneal limbus tunnel incision.Follow-up lasted for 3 month～1 year, and curative effect and complications were observed.Results Patients’postoperative vision was better than that before operation, and there was no fracture, shrink and scarring of functional filtering bleb.There were 3 eyes with intraoperative posterior capsule rupture, 6 eyes with postoperative transient increasing intraocular tension, 10 eyes with corneal edema, and 12 eyes with different degree of inflammatory exudation.Conclusion It is an ideal method for treating cataract after anti-glaucoma surgery by extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation through bitamporal corneal limbus tunnel incision, and this method is suitable for primary hospital.

After anti-glaucoma surgery; Cataract; Bitamporal corneal limbus tunnel incision

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.009

2014-10-29］

474500 西峽縣人民醫(yī)院眼科