腹腔鏡下后三角入路及順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的應(yīng)用探討*

付星 程剛

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是當前腹腔鏡外科領(lǐng)域最常見的手術(shù)方式[1]。在很多醫(yī)院，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)，成為了膽囊良性疾病外科治療的金標準[2]，但隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也已成為了醫(yī)源性膽道損傷（IBDI）的首位原因。本院自2012年6月-2014年12月以來，使用腹腔鏡下后三角入路及順逆結(jié)合法行膽囊切除術(shù)425例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組425例患者中，男224例，女201例；年齡19~79歲，中位年齡41.3歲，所有患者術(shù)前均行B超/CT協(xié)診。其中膽囊結(jié)石并膽囊炎患者324例（包括急性結(jié)石性膽囊炎175例，慢性結(jié)石性膽囊炎149例），膽囊息肉并膽囊炎患者94例，非結(jié)石性膽囊炎患者7例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒鋪巾，臍窩上緣穿入氣腹針建立CO2氣腹，行四孔法，于臍上插入10 mm套管，放入30°腹腔鏡攝像頭，直視下分別在劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、腋前線肋緣下2 cm置入操作套管。首先探查腹腔，觀察膽囊張力及局部粘連情況，提起膽囊壺腹部，牽引膽囊，了解膽囊三角（Calot三角）和膽囊后三角關(guān)系，分清“三管一壺腹”，解剖膽囊三角及后三角，膽囊后三角以Rouviere溝為標識，在“安全三角”內(nèi)操作，沿膽囊三角找出膽囊動脈，辨清膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系后，夾閉膽囊動脈、膽囊管，順行或逆行切除膽囊。對于張力較高、炎癥較重及萎縮性膽囊炎，可以采取順逆結(jié)合的方式切除膽囊，或行膽囊減壓后手術(shù)，LC術(shù)后常規(guī)放置溫氏孔引流管，根據(jù)引流量的多少，術(shù)后1~5 d拔除引流管。

2 結(jié)果

425例患者中403例均成功完成LC，22例患者中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)/膽道探查術(shù)，手術(shù)時間30 205 min，平均（65.2±12.1）min；術(shù)中出血量1~200 mL，平均（5.0±2.4）mL；術(shù)后腹腔引流管引流量10~300 mL，平均（30.0±10.4）mL。未發(fā)生大出血，未發(fā)生膽漏、膽道狹窄、膽道灼傷、膽道撕裂傷、膽總管橫斷傷等嚴重并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。

3 討論

從世界上開展第一例腹腔鏡手術(shù)到現(xiàn)在已經(jīng)過去了100多年，腹腔鏡手術(shù)早已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種方式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短、瘢痕小、患者依從性好等優(yōu)點，較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥等具有明顯優(yōu)勢，所以，臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。

但隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，其并發(fā)癥的發(fā)生率卻居高不下，據(jù)統(tǒng)計，腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的發(fā)生率是開腹膽囊切除術(shù)的數(shù)倍[3]。黃志強院士曾提及：只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題。膽道損傷如果不及時診治，后期處理將會非常困難[4]，往往造成極為嚴重的后果。大部分膽道損傷由手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足所導(dǎo)致[5]，膽管損傷導(dǎo)致的后果嚴重，早期可引起膽漏、膽汁性腹膜炎、敗血癥、多器官功能損害等，死亡率可達5%，晚期極易引起膽管狹窄及繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等，處理相當棘手。

膽道損傷的類型主要包括膽管橫斷傷、膽管撕裂傷、膽管部分/完全夾閉，迷走膽管/變異膽管損傷、膽管熱傳導(dǎo)損傷，部分醫(yī)源性膽道損傷的患者常常合并有右肝動脈損傷（RHAI），膽道損傷合并右肝動脈損傷的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度明顯升高，常合并膽道系統(tǒng)的缺血、壞死、狹窄，甚至肝臟的缺血、萎縮等等。

醫(yī)源性膽道損傷的主要原因包括解剖學等客觀原因和手術(shù)者的主觀原因。（1）主觀因素方面包括手術(shù)操作時術(shù)者資歷較老、過于自信、麻痹大意，過分要求低中轉(zhuǎn)開腹率，術(shù)前閱片不仔細，甚至不閱片，導(dǎo)致切口選擇不當，解剖不仔細，手術(shù)過程粗糙而引起誤傷，甚至很多膽道損傷的病例都是膽囊三角清晰、無變異的。電凝鉤的正確使用也是一個不可小覷的因素，對于膽囊三角的解剖，尤其要注意熱傳導(dǎo)所致膽管遲發(fā)型損傷，對于膽囊急性炎癥及Calot三角脂肪堆積過多的患者，重點要注意此種隱匿性損傷，此外，腹腔鏡的學習有一個學習曲線過程，醫(yī)生之間、醫(yī)護之間的配合默契也是手術(shù)能否成功的一個重要因素。（2）客觀因素方面包括解剖學因素和病理因素、麻醉及器械因素等。解剖學因素包括手術(shù)部位膽道解剖變異、血管變異、副肝管的存在，其中以膽囊管變異最為重要，膽囊管與膽總管匯合的方式有角型、平型、螺旋型，對于膽囊三角的精細解剖，尤其是“三管”關(guān)系的辨認，是防止膽管損傷的關(guān)鍵。病理學因素包括膽囊急性炎癥、三角炎癥粘連、Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎等、既往有上腹部手術(shù)史，上述幾種情況為膽道損傷的高危人群，麻醉及器械因素包括傳統(tǒng)的腹腔鏡為二維空間，無立體感，部分腹腔鏡設(shè)備陳舊、照明不足、分辨率過低，另外，由于術(shù)中麻醉不滿意，局部顯露不良等均是造成醫(yī)源性膽道損傷的因素。

那么，如何防止腹腔鏡手術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生呢？對于臨床外科醫(yī)生來說，如何有序、有標志、正確入路地解剖膽囊三角是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。恰當?shù)氖中g(shù)入路是防止LC術(shù)中膽管損傷的有效途徑。首先，在術(shù)前需認真閱片，對于患者的術(shù)前評估非常重要，無論是B超，還是必要時的上腹部CT及MR及MRCP、術(shù)中造影，對于了解膽道結(jié)構(gòu)有無變異具有非常重要的作用。其次，要了解膽囊三角和膽囊后三角的解剖結(jié)構(gòu)，膽囊三角早已為臨床醫(yī)師所熟悉，膽囊三角是一個三角區(qū)域，由肝總管、膽囊管及肝臟下緣構(gòu)成的，Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)決定著手術(shù)的成敗與否，人體的肝右動脈、膽囊動脈和副右肝管等結(jié)構(gòu)大部分經(jīng)過膽囊三角區(qū)，可以說，對于解剖結(jié)構(gòu)的認識和術(shù)前的評估充分與否，在相當程度上決定了醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率的高低。

膽囊后三角的提出是近些年的事情，膽囊三角和膽囊后三角均被膽囊壁漿膜所覆蓋，兩者無明顯的界限，筆者所說的膽囊后三角也是一個人為劃分出來的結(jié)構(gòu)，它是一個三角形的間隙，其尖端朝向前方，膽囊管和肝總管位于左界，膽囊頸部的后壁漿膜為右界，肝右葉的臟面是后界，在術(shù)中通過攝像頭可以清晰觀察到膽囊后三角，其暴露更加充分，分離更加方便，可以在很大程度上減少對血管和膽管的損傷風險；對于膽囊急性炎癥的患者，由于膽囊壁炎性水腫甚至壞疽，造成局部粘連、水腫，甚至胼胝樣改變，對膽囊的切除造成極大阻礙，常規(guī)的淋巴結(jié)辨認法已不再適用，其Calot三角的暴露是一個極大的難題，而膽囊后三角往往僅有輕微的水腫粘連，甚至清晰可見；此時，從膽囊后三角入路，其組織分離簡單，結(jié)構(gòu)暴露充分，極大降低了膽道損傷的發(fā)生。

在這里，筆者要提到一個解剖學結(jié)構(gòu)，叫做Rouviere溝，Rouviere溝為肝門右側(cè)的肝裂，是右肝管右后支進入肝臟的表面標志，是右肝唯一表層解剖標志，出現(xiàn)比較恒定，在無張力的情況下，在Rouviere溝平面之上的“安全三角”游離膽囊管、顯露膽囊三角、離斷膽囊能夠減少膽管損傷[6]。

在自膽囊后三角入路的過程中，筆者要注意以下幾點：首先，要注意解剖變異，為數(shù)不少的膽囊動脈位于膽囊三角的外緣，膽囊管的右側(cè)后腹膜處，分離后三角的時候要注意，避免誤傷；其次，膽囊后三角的后界位于肝右葉，在分離后三角的后部分的時候，要注意變異結(jié)構(gòu)的存在，解剖要精細，對于粘連的部分，慎用大把結(jié)扎及電凝的方式；對于萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征患者，其膽囊三角和后三角的解剖可能均存在解剖不清的情況，需要采取膽囊三角與膽囊后三角結(jié)合解剖分離，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學者提出，膽囊前三角和后三角結(jié)合入路能減少膽管損傷機會[7]。但對于膽囊后三角粘連不清、Rouviere溝缺如、Rouviere溝顯示不清的病例，手術(shù)過程中游離膽囊管，暴露膽囊三角困難，不要過于追求腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切除率，需要及時中轉(zhuǎn)開腹，以減少不必要的醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生[8]。

不少行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者并非腹腔鏡的最適宜人群，尤其是基層醫(yī)院，大部分患者均存在膽囊炎性改變，部分患者膽囊壺腹部炎癥水腫明顯[9]，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)首先要解剖出膽囊前三角，找到“三管”關(guān)系，而術(shù)中常規(guī)膽道造影方法雖然能及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，但它并不能預(yù)防膽管損傷的發(fā)生[10]，對于膽囊三角與周圍臟器粘連不清的患者，不應(yīng)強求“三管一壺”的全部顯露，此時只要通過膽囊后三角入路，顯露出膽囊壺腹部、膽囊管，即可順利處理膽囊管、膽囊動脈及切除膽囊，不一定常規(guī)顯露膽總管和肝總管，以減少膽管損傷的發(fā)生[11]。

在手術(shù)的過程中，筆者首先要確認膽囊壺腹部和膽囊頸部，觀察“象鼻征”；其次，在牽引膽囊的輔助下，暴露Rouviere溝，Hugh[12]首先描述了Rouviere溝在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的定位作用。膽囊后三角通過膽囊頸部與肝總管的三角間隙向前與膽囊三角相通，后三角結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)疏松，分離較為簡單[13]，術(shù)中筆者在膽囊后方Rouviere“安全三角”的范圍內(nèi)打開膽囊漿膜[14]，分離組織，暴露膽囊頸部和膽囊管的輪廓，此處一般無重要結(jié)構(gòu)，對于變異結(jié)構(gòu)，如副肝管等也便于觀察，采用后三角入路避開了膽囊三角內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，其暴露充分，對于膽囊三角結(jié)構(gòu)不清楚的患者尤為適用，臨床上采取后三角為主，前三角為輔的前后三角結(jié)合分離法亦是后三角入路的具體實施方式，對于膽囊三管結(jié)構(gòu)的辨認、膽道損傷的預(yù)防有著重要的作用[15]。

筆者在臨床上采用的膽囊后三角入路和順逆行膽囊切除術(shù)相結(jié)合的方式，它既具備傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于膽囊前三角入路解剖的優(yōu)點，又對其不足之處給予了有益的補充和完善。膽囊順逆結(jié)合法切除膽囊具有互補的優(yōu)勢，順行膽囊切除法通過對膽囊前三角的解剖，達到順利辨清“三管”的目的，術(shù)中通過對傳統(tǒng)膽囊淋巴結(jié)的辨認，大多數(shù)情況下可以順利解剖出膽囊管及膽囊動脈，從而為下一步逆行膽囊切除術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。對于膽囊三角分離困難的患者，可以采取后三角入路的方式，避免了前三角入路的短板，順行膽囊切除通過對膽囊管的夾閉，大大減少了繼發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)生，也可大大減少下一步逆行切除膽囊過程中的膽囊出血，使得術(shù)野清楚，清晰的術(shù)野也會大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者在分離出膽囊管和膽囊動脈后暫不切斷，在膽囊完全游離后經(jīng)再次辨認方才切斷。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)中術(shù)者的空間定向障礙是造成醫(yī)源性膽管損傷的主要原因，占膽管損傷原因的97%[16]。逆行法由膽囊底部入手，從上至下切除膽囊，對于暴露膽囊的結(jié)構(gòu)及膽管的空間定位更為直觀，對于膽囊床解剖層次的把握更加精細，在膽囊動脈夾閉的基礎(chǔ)上分離膽囊床甚至可以達到無血切除膽囊的效果，另外，其操作的手術(shù)局部遠離膽總管，在手術(shù)過程中，重復(fù)分辨管道結(jié)構(gòu)，可以使得膽總管損傷幾率大大降低。

對于膽囊炎癥較重、張力較高、萎縮性膽囊炎的患者，由于Calot三角的分離困難，術(shù)中采取順逆結(jié)合交替分離法及后三角入路的方式正好發(fā)揮其優(yōu)勢，從而大大減少中轉(zhuǎn)開腹的比例和膽管損傷的發(fā)生率。對于膽囊三角甚至出現(xiàn)“冰凍樣”粘連時，首先嘗試先從膽囊后三角開始游離膽囊，自后三角解剖出膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。若仍解剖不出膽囊管，不可強行分離，將膽囊從膽囊床剝離后，可在壺腹部與膽囊管移行部夾閉切斷，或?qū)馗共壳虚_取出結(jié)石，殘端黏膜化學處理后行8字縫合關(guān)閉膽囊管，行膽囊大部分切除術(shù)。

可見，腹腔鏡下后三角入路及順逆行結(jié)合膽囊切除術(shù)是一種安全、簡便的手術(shù)方法，對于膽囊三角結(jié)構(gòu)的暴露直觀充分，可大大降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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