低鈉血癥診療研究進展*

邵廷國　國　濱　李金芳　付瑞萍　李廣連

低鈉血癥診療研究進展*

邵廷國①國濱①李金芳①付瑞萍①李廣連①

低鈉血癥是臨床上常見的水鹽失衡類型，其發(fā)生原因很多，嚴重的可危及生命，病死率很高。因此能夠正確認識，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理， 對提高原發(fā)病搶救成功率、降低死亡率、縮短住院天數(shù)至關(guān)重要。近幾年，低鈉血癥逐漸引起臨床工作者特別是急診醫(yī)師的關(guān)注，其診斷與治療也在逐漸完善，本文就低鈉血癥的診療進展做一綜述。

低鈉血癥； 診斷； 治療

First-author's address：Shouguang People's Hospital，Shouguang 262700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.052

低鈉血癥（Hyponatremia，HN）是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂之一，約占住院患者的30%。HN是很多潛在疾病的重要標志，是疾病死亡率升高的獨立危險因素［1］，合并NN的患者其死亡率要遠大于指標正常的患者，約為3～60倍［2］，但其臨床癥狀大多缺乏特異性，常以神經(jīng)精神癥狀就診急癥科，易被忽視。因此正確認識，及早診治對提高疾病的生存率，降低死亡率非常重要。

1　低鈉血癥的定義及分類

水與鈉的平衡維持著人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，他們之間相互依賴，相互影響。血鈉是血漿滲透壓的主要決定因素，血漿滲透壓下降致使水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞內(nèi)水過多，從而使機體產(chǎn)生癥狀，嚴重者可危及生命。低鈉血癥（Hyponatremia，HN）是指血漿鈉低于135 mmol/L。根據(jù)血鈉濃度分為：輕度（130～135 mmol/L）、中度（125～129 mmol/L）、重度（＜125 mmol/L），其中輕度HN較多見，血鈉越低死亡率越高，如果血清鈉低于120 mmol/L，且發(fā)展迅速，則是比較兇險的，有研究報道，當血鈉低于120 mmol/L時死亡率可約達30%，當?shù)陀?15 mmol/L時可近達50%［3］。

2　低鈉血癥發(fā)生原因

低鈉血癥是機體在應激狀態(tài)下導致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，其出現(xiàn)的原因很多：（1）由于體液中不含鈉的溶質(zhì)（如脂質(zhì)等）增多引起的HN，而實際的血鈉及血漿滲透壓正常，故稱為假性HN，常見嚴重的高脂血癥、高蛋白血癥的患者等。（2）體內(nèi)大量等滲液體潴留（如腹腔鏡或膀胱沖洗等操作中［4］）引起的等滲性低鈉血癥；或高糖患者及應用甘露醇的患者導致有效滲透壓增加，造成水跨膜轉(zhuǎn)移，使細胞外液被稀釋引起的高滲性HN。（3）很多原因引起體內(nèi)水相對鈉多，細胞外液滲透壓低，出現(xiàn)的低滲性HN，低滲性HN又分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，具體來說（1）低容量性HN常見于：①雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能大部分受損引起的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，導致皮質(zhì)醇分泌減少，保鈉排鉀作用降低，進而引起低鈉血癥［5］；隨著腎上腺皮質(zhì)功能減退進一步加重，患者惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯，使鈉進一步丟失；腸道梗阻，常造成脫水機電解質(zhì)和酸堿平衡的嚴重紊亂［6］。②腦性鹽消耗綜合征是因顱腦外傷等使下丘腦或腦干受損引起腎不能保鈉，大量的尿鈉從尿中流失，并帶走大量的水分，導致低鈉血癥和血容量降低［7-8］。③長期應用利尿藥影響腎小管對鈉離子的重吸收，使尿鈉增多引起血鈉降低。④腫瘤治療不良反應（胃癌放療化療引起的嘔吐反應［9］）。（2）高容量性低鈉血癥常見于慢性心腎功能不全、肝硬化患者因長期應用大量利尿劑、低蛋白血癥等原因引起水鈉潴留，導致機體水腫、腹水、低鈉血癥。（3）等容量性HN常見于：①抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征是因惡性腫瘤（以小細胞肺癌引起的較多［10-11］），肺部感染（肺結(jié)核、肺炎、慢性阻塞性肺炎等），中樞神經(jīng)病變（腦外傷［12］、炎癥、出血等），某些藥物作用（卡馬西平、氯磺丙脲等）使抗利尿激素分泌釋放增多或活性增強，導致鈉水潴留，尿鈉排除增多引起的稀釋性低鈉血癥。②精神性煩渴水攝入過多，引起的低鈉血癥與血漿滲透壓下降，但尿鈉與尿滲透壓也降低。③甲狀腺功能減退癥常因機體體液丟失造成有效循環(huán)血容量不足，致使抗利尿激素釋放過多或腎臟不能排除稀釋尿造成低鈉血癥。

3　臨床表現(xiàn)

低鈉血癥多隱匿于原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)下，缺乏特異性，從輕到重，進展迅速，甚至可危及生命。很多急危重患者常以神經(jīng)精神或消化道癥狀急診收入神經(jīng)科或消化內(nèi)科，癥狀表現(xiàn)明顯往往掩蓋病情，延誤治療時機，死亡率升高。低鈉血癥常引起的嚴重并發(fā)癥是腦水腫，而大腦代償性恢復腦容量的過程需24～48 h，因此以48 h為界將低鈉血癥分為急性（＜48 h）與慢性（≥48 h）。當血清鈉在48 h內(nèi)迅速降至120 mmol/L以下，則為嚴重低鈉血癥，如救治不及時，可能會出現(xiàn)腦水腫，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，腦干腦疝，累及呼吸中樞，導致呼吸停止，甚至死亡［13］。輕度慢性低鈉血癥，常無明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)為不易察覺的注意力不集中，長期存在可能引起骨質(zhì)疏松，甚至導致骨折等；中度低鈉表現(xiàn)為惡心、乏力、頭痛等癥狀；當血鈉進一步下降，低鈉血癥加重，嚴重低鈉血癥屬于急癥，會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，如納差、精神不振、反應遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀，死亡率很高［14］。

4　HN的診斷

低鈉血癥原因、類型比較多，我們在臨床中常見的也多為低滲性低鈉血癥，其分為低容量性、等容量性、高容量性三類。在治療前首先要區(qū)分清楚。2014年歐洲低鈉血癥指南提出因尿滲透壓檢測簡便易行，推薦其為低鈉血癥診斷的第一步，如果尿滲透壓≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素幾乎完全受抑制，可考慮為單純水攝入相對過量所致；如果尿滲透壓＞100 mOsm/kg，則在檢測血液標本的基礎上進一步分析尿鈉的濃度。（1）如果尿鈉≤30 mmol/L，考慮可能為有效血容量不足；若細胞外液減少常見于腹瀉嘔吐等體液丟失；若細胞內(nèi)液增多常見于如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征［15］。（2）如果尿鈉＞30 mmol/L，排除使用利尿劑或腎臟疾病，如果細胞外液正?？赡転榭估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減低等疾病，考慮如果細胞外液減少可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦性鹽消耗綜合征、隱匿性利尿。

5　HN的治療

低鈉血癥是機體在應激狀態(tài)下導致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，多種原因?qū)е碌外c血癥發(fā)生，分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，而且低鈉血癥好發(fā)于多種疾病中，其治療根據(jù)病因而定，一般包括限水、補鈉、利尿等綜合治療［16］。2014年低鈉血癥治療指出，治療絕非單純的糾正血鈉水平，強調(diào)了糾鈉的臨床管理［17］。中、重度低鈉血癥建議輸注3%的高滲鹽水，但血鈉糾正幅度過大、速度過快可能會引起中樞性腦橋脫髓鞘病變，故在治療過程中，注意補鈉速度，如下（1）治療1 h后血鈉升高5 mmol/L，若癥狀改善則停止高滲鹽水的輸注，改用等滲鹽水維持血鈉濃度穩(wěn)定，開始病因治療；若癥狀未改善，則繼續(xù)3%的高滲鹽水補充，血鈉濃度以1 mmol/L/h的速度升高為宜，當血鈉升高幅度為10 mmol/L，或達130 mmol/L時需停止輸注高滲鹽水［18］。（2）第1個24 h內(nèi)血鈉升高濃度應不超過10 mmol/L，以后每天補鈉不超過8 mmol/L，直到130 mmol/L，且濃度趨于穩(wěn)定。（3）注意第6、12小時，以后每天復查電解質(zhì)，直至血鈉濃度穩(wěn)定。（4）如合并低鉀血癥，注意糾正低鉀可能對低鈉也有一定的改善。

6　討論

低鈉血癥是機體在應激狀態(tài)下導致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，輕度低鈉血癥，常無明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)為不易察覺的注意力不集中，長期存在可能引起骨質(zhì)疏松，甚至導致骨折等；中度低鈉表現(xiàn)為惡心、乏力、頭痛等癥狀；當血鈉進一步下降，低鈉血癥加重，嚴重低鈉血癥屬于急癥，會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，如納差、精神不振、反應遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀。低鈉血癥分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN。臨床上許多疾病可引起低鈉血癥，不同專業(yè)的臨床醫(yī)師在治療上方法多種多樣，因此為進一步統(tǒng)一標準，2014年歐洲危重病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)科等多個協(xié)會聯(lián)合編寫了2014年低鈉血癥指南，其中主要強調(diào)了對低滲性低鈉血癥的治療［19］，因病因不同治療上也存在著差異：（1）高容量低鈉血癥建議限制液體，對輕中度患者不建議單純補鈉治療，不推薦使用地環(huán)素，反對應用加壓素受體抑制劑。（2）等容量低鈉血癥（如抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征），首先限水，在此基礎上可攝入0.25～0.5 g/d的尿素、小劑量袢利尿劑、口服氯化鈉膠囊；不推薦地環(huán)素、加壓素受體拮抗劑［20］。（3）低容量低鈉血癥以補充血容量為主，可給予等滲鹽水或晶體平衡液。遵醫(yī)囑應用補液藥物，觀察藥物療效，及時評估用藥后的不良反應。（4）如果因皮質(zhì)醇功能減退或甲狀腺功能減退造成的低鈉血癥，給予激素替代治療后，低血鈉癥狀仍未改善，可給予適度補鈉，同樣需密切監(jiān)測電解質(zhì)。

在過去，因抗利尿激素受體拮抗劑可以選擇性拮抗腎臟集合管細胞上的受體，調(diào)節(jié)集合管的水通透性，增加水的排泄，使血鈉濃度升高，被認為是治療低鈉血癥的有效方法。但2014年歐洲指南制定小組專家認為根據(jù)目前資料，不推薦加壓素受體拮抗劑臨床用于低鈉血癥。如果尿滲透壓≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素幾乎完全受抑制，可考慮為單純水攝入相對過量所致；如果尿滲透壓＞100 mOsm/kg，則在檢測血液標本的基礎上進一步分析尿鈉的濃度，如果尿鈉≤30 mmol/L，考慮可能為有效血容量不足；如果尿鈉＞30 mmol/L，排除使用利尿劑或腎臟疾病，如果細胞外液正?？赡転榭估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減低等疾病，考慮如果細胞外液減少可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦性鹽消耗綜合征、隱匿性利尿。中、重度低鈉血癥建議輸注3%的高滲鹽水，但血鈉糾正幅度過大、速度過快可能會引起中樞性腦橋脫髓鞘病變，故在治療過程中，注意補鈉速度，如治療1 h后血鈉升高5 mmol/L，若癥狀改善則停止高滲鹽水的輸注，改用等滲鹽水維持血鈉濃度穩(wěn)定，開始病因治療；若癥狀未改善，則繼續(xù)3%的高滲鹽水補充，血鈉濃度以1 mmol/（L·h）的速度升高為宜，當血鈉達130 mmol/L時需停止輸注高滲鹽水。第1個24 h內(nèi)血鈉升高濃度應不超過10 mmol/L，以后每天補鈉不超過8 mmol/L，直到130 mmol/L，且濃度趨于穩(wěn)定。注意第6、12小時，以后每天復查電解質(zhì)，直至血鈉濃度穩(wěn)定。合并低鉀血癥，注意糾正低鉀可能對低鈉也有一定的改善。

總之，急診臨床醫(yī)師在接診急癥患者時多注重對原發(fā)病的診斷與分析，忽略了低鈉血癥的存在，尤其是以其他系統(tǒng)常見癥狀發(fā)作的低鈉血癥容易造成誤診漏診，應該注意臨床表現(xiàn)，以出現(xiàn)不明原因惡心、乏力、頭痛、納差、精神不振、反應遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀，應該想到低鈉血癥的可能，對急診危重病人應給予常規(guī)生化檢查，對疾病的及早認識、及早診斷，提高原發(fā)病的生存率，減少死亡率至關(guān)重要。

［1］ O'Donoghue D， Trehan A. SIADH and hyponatraemia： foreword［J］. NDT Plus，2009，2（Suppl 3）：111l-1114.

［2］ Upadhyay A， Jaber B L，Madias N E. Epidemiology of hyponatremia［J］. Semin Nephrol， 2009，29（3）：227-238.

［3］ Gill G， Hilda B， Boyd A， etal. Characteristics and mortality of severe hyponatremia hospital-based study［J］. Clin Endocrinol， 2006， 65（2）：246-249.

［4］高婧，任穎. 低鈉血癥診治研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2012，18 （1）：101-103.

［5］陳適，顧峰.低鈉血癥診斷思路［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，7 （33）：4997-5000.

［6］羅福文.高度重視老年結(jié)腸癌合并腸梗阻的診斷和外科治療［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（22）：13.

［7］ Moritz M L. Syndrome of inappropriate antidiuresis and cerebral salt wasting syndrome： are they different and does it matter［J］. Pediatr Nephrol， 2012， 27（5）：689-693.

［8］李德志，王忠誠，張玉琪，等.下丘腦損傷與血鈉紊亂的動物實驗研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（6）： 479-482.

［9］李廣連，國濱，李金芳，等.進展期胃癌術(shù)后替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑化療后序貫三維適形放療的療效及安全性觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（11）：37.

［10］國濱，李銘，李冠華.臨床腫瘤診療學［M］.天津：天津科學技術(shù)出版社，2014：260.

［11］王娜平，張瀟.以低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌5例臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：141-142.

［12］劉輝.神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：58-61.

［13］ Adrogu H J. Consequen ces of inadequat e manag ement of hyponatremia［J］.Am J Nep Hrol， 2005，25（3）： 240-249.

［14］淡冰，王強平，李鴻，等.去氨加壓素致低鈉血癥引起癲癇持續(xù)狀態(tài)1例［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（32）：97-98.

［15］鐘英河.慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥的治療體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（8）：164-165.

［16］王春.關(guān)于肝硬化患者合并低鈉血癥的臨床治療體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（7）：170.

［17］周偉.高滲鹽水治療重型顱腦創(chuàng)傷合并休克患者的臨床應用價值［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（1）：17-18.

［18］陳瓏.不同劑量高滲鹽水治療顱腦損傷時對血生化及滲透壓的影響研究［J］. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（7）：132-133.

［19］李曉利.腹瀉患兒應用綜合護理措施的效果觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志，2013，10（25）：71.

［20］ Spasovski G，Vanholder1 R，Allolio B，etal.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia［J］.Eur J Endocrinol，2014，170（45）： G1-G47.

The Research Progress of Diagnosis and Treatment of Hyponatremia

/SHAO Ting-guo，GUO Bin，LI Jin-fang，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：150-153

Hyponatremia is one of the most common water salt disbalance ， it is caused by a lot of the factors.If it is serious that can endanger life， and the fatality rate rate is very high. Therefore， it is important that will help the clinician correctly identify an deal with the patients suffering from hyponatremia，and then improve the survival rate of the patients and decrease death rate，and shorten the hospitalization days. In recentyears， attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia especially the emergency ， and hyponatremia diagnosis and treatment are also gradually improved， Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia.

Hyponatremia； Diagnosis； Therapy

山東省中醫(yī)藥協(xié)會科研項目（2014無資004）

①山東省壽光市人民醫(yī)院 山東 壽光 262700

國濱

（2015-03-25） （本文編輯：陳丹云）