神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中的應用

郭曉隆　趙學明　藥天樂　劉　源　郭長青　吳春發(fā)

神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中的應用

郭曉?、仝w學明①藥天樂①劉源②郭長青③吳春發(fā)①

目的：探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)中的應用。方法：回顧分析2012年5月-2014年10月20例行顯微切除術(shù)椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，術(shù)中以體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和肌電圖輔助手術(shù)操作。結(jié)果：腫瘤全切12例，大部分切除8例。術(shù)后病理診斷：脊膜瘤4例，表皮樣囊腫5例，神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤1例，脂肪瘤2例，星形細胞瘤2例（Ⅰ級1例，Ⅱ級1例），囊性畸胎瘤2例。術(shù)后通過門診或電話進行隨訪，隨訪時間為3～12個月，患者神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善18例，1例復發(fā)，1例加重，無死亡病例。結(jié)論：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可及時預警術(shù)者，減少手術(shù)對脊髓功能的干擾，有效保護脊髓神經(jīng)，避免術(shù)后脊髓功能進一步下降，提高腫瘤全切率及安全性，改善患者預后。

神經(jīng)電生理監(jiān)測； 椎管內(nèi)腫瘤； 手術(shù)

First-author's address：The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.044

髓內(nèi)腫瘤可導致患者出現(xiàn)肢體活動障礙、麻木、疼痛、感覺異常、大小便功能障礙，手術(shù)切除作為椎管內(nèi)腫瘤有效的治療方法常會因損傷脊髓的神經(jīng)而引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中喚醒作為避免術(shù)中損傷脊髓和神經(jīng)的一種方法，會增加手術(shù)風險和患者痛苦，而且麻醉喚醒存在過程復雜、風險大等不利因素。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)應用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)，使得患者術(shù)后脊髓功能的完整性及術(shù)后軀體運動、感覺功能以及二便功能的保護成為可能。目前常用的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的方法主要包括體感誘發(fā)電位somatosensory evoked potential， SEP）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG）［1］。術(shù)中電生理監(jiān)測的合理應用，可以協(xié)助術(shù)者提高腫瘤全切率，減少脊髓損傷。選取山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管內(nèi)腫瘤患者進行術(shù)中電生理監(jiān)測，監(jiān)測效果理想，結(jié)合筆者臨床體會及目前國內(nèi)外的相關(guān)研究報道，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管內(nèi)腫瘤患者，男14例（占70%），女6例（占30%）；年齡10～76歲，平均（39.7±19.8）歲。病程7 d～11年，平均（32.2±25.8）個月。全部病例術(shù)前均行MRI平掃+增強掃描，顯示均為單發(fā)病灶。

1.2臨床表現(xiàn) 包括：（1）感覺功能障礙20例（感覺減退13例，感覺消失或過敏7例）；（2）運動功能障礙16例（肌力減弱10例，肌萎縮或肌束震顫7例）；（3）大小便功能障礙8例（排尿困難5例，尿潴留2例，尿失禁3例）。術(shù)前McCormick脊髓臨床/功能分級［2］：Ⅰ級8例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

1.3神經(jīng)電生理監(jiān)測設備及方法 （1）監(jiān)測儀器：術(shù)中采用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的神經(jīng)電生理監(jiān)護儀（圖1），本文20例均行體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和肌電圖，術(shù)前記錄一組誘發(fā)電位波形、潛伏期及波幅，設為基線用于與術(shù)中監(jiān)測對比。（2）體感誘發(fā)電位監(jiān)測（SEP）：記錄電極采用1 cm長的皮下電極針，記錄電極置入C3和C4兩點的頭皮下（兩外耳道連線與矢狀線交點后2 cm、左右各旁開7 cm處），參考電極置于FPz處（即兩外耳道連線前約10 cm矢狀線上）［3］。刺激電極放在周圍神經(jīng)或穿刺至皮下，經(jīng)頭皮記錄SEP。刺激頻率4.7 Hz，刺激強度15 mA，分析時間50 ms，波寬0.1～0.3 ms。（3）術(shù)中MEP監(jiān)測：刺激電極C1、C2（C3、C4前2 cm處），刺激參數(shù)：刺激強度100～400 V，刺激間歇時間 2 ms，刺激間期0.1 ms，系列刺激5個/次，刺激次數(shù) 1次系列刺激。記錄部位： 股直肌、脛前肌、腓腸肌、肛門括約肌。記錄參數(shù)：帶通濾波范圍 30～1500 Hz，50或60陷波濾波器關(guān)閉，信號平均次數(shù)1次，信號分析時間100 ms。（4）術(shù)中EMG監(jiān)測：記錄電極分別置于相應節(jié)段支配的四肢、會陰及肛門括約肌處。術(shù)中無法判斷干預部位是否具有神經(jīng)功能時，可以小于1 mA的直接神經(jīng)電刺激器刺激神經(jīng)，以判斷神經(jīng)的功能及名稱。手術(shù)過程中，在無電刺激干擾的情況下，若觀察到肌電圖爆發(fā)性復合肌電，則提示相應神經(jīng)可能受到手術(shù)操作影響，應及時提醒術(shù)者停止操作，待波形恢復正常后繼續(xù)操作。腫瘤切除后，仍可以神經(jīng)電刺激器以小于1 mA的電流刺激神經(jīng)，判別其功能是否被損傷。（5）麻醉：均采用靜脈麻醉，只在麻醉誘導時給予一次短效肌松藥，術(shù)中不再追加。

圖1　術(shù)中采用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的神經(jīng)電生理監(jiān)護儀

1.4手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行X-線下椎管定位，確定腫瘤所對應的椎體。患者行氣管內(nèi)全身麻醉后，安置神經(jīng)電生理監(jiān)測記錄電極并設置基線。手術(shù)采用側(cè)臥位顯，術(shù)野常規(guī)消毒鋪斤，沿后正中線逐層切開皮膚、皮下、肌肉組織，標準椎板切開，顯微鏡下顯露病變脊髓節(jié)段，沿中線剪開硬脊膜并懸吊，銳性分離蛛網(wǎng)膜，沿后正中溝切開脊髓軟膜，若SEP、MEP 或EMG波形發(fā)生變化，暫停操作并觀察波形變化，同時觀察是否損傷脊髓或脊神經(jīng)，改變手術(shù)操作方式，并以生理鹽水間斷沖洗術(shù)野減少熱損傷。待波形回復后再繼續(xù)操作。對于大塊腫瘤可先行內(nèi)減壓或分塊切除，以利于分離腫瘤。切除接近脊髓前角的病灶時，在肌電圖監(jiān)測下進行，避免損傷運動功能［4］。腫瘤切除后，仔細檢查瘤床，溫熱鹽水小心沖洗直至清亮，嚴密止血后縫合硬脊膜，分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

1.5術(shù)后隨訪 對比術(shù)前、術(shù)后脊髓功能、McCormick分級及影像學改變。

2　結(jié)果

本組病變?nèi)?2例，大部分切除8例。術(shù)后McCormick分級：Ⅰ級：12例，Ⅱ級：6例，Ⅲ級：1例，Ⅳ級：1例。術(shù)后深淺感覺減退7例，深淺感覺障礙減緩13例，肌張力增高5例，偏側(cè)肌力明顯下降1例，排尿困難1例。術(shù)后脊髓功能穩(wěn)定或改善18例，1例復發(fā)，加重1例。本組無死亡病例。術(shù)后通過門診或電話進行隨訪，隨訪時間為3～12個月，隨訪期間患者神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善18例，1例復發(fā)，1例加重，無死亡病例。術(shù)后病理診斷：脊膜瘤4例，表皮樣囊腫5例，神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤1例，脂肪瘤2例，星形細胞瘤2例（Ⅰ級1例，Ⅱ級1例），囊性畸胎瘤2例，見圖2～4。

術(shù)后McCormick分級較術(shù)前好轉(zhuǎn)6例，減退2例，深淺感覺障礙減緩13例，括約肌功能好轉(zhuǎn)4例。

圖2　后正中溝切開脊髓可見腫瘤

圖3　自由肌電一過性刺激

圖4　自由肌電恢復

3　討論

椎管內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的神經(jīng)所支配區(qū)域的不適。手術(shù)切除仍是治療椎管內(nèi)腫瘤的主要方法，因此應積極避免術(shù)中操作對神經(jīng)造成損傷。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在顯微手術(shù)中的應用與發(fā)展，使得較大程度地保留術(shù)后患者脊髓功能成為可能。

3.1顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)病變中，需要注意：（1）椎板切時除應充分暴露病變，避免盲目牽拉、切開脊髓，損傷患者的脊髓功能。切斷棘間韌帶及棘上韌帶，雙側(cè)椎板用銑刀銑開，術(shù)中操作時用大量生理鹽水沖洗降溫。（2）髓內(nèi)病變在切開脊髓時應盡量沿后正中溝。（3）病變暴露后，根據(jù)病變性質(zhì)的不同而采用相應的切除方法。如膠質(zhì)瘤切除時應分塊切除，可減少對脊髓的牽拉［5］。（4）病變切除后，瘤腔內(nèi)嚴密止血，滲血以止血紗布、明膠海綿壓迫止血。

3.2術(shù)中電生理監(jiān)測及意義神經(jīng)電生理檢測技術(shù)有Dawson在1954年發(fā)明［6］，目前廣泛應用于椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中監(jiān)測目的神經(jīng)的功能情況。術(shù)中常用的監(jiān)測方法主要包括術(shù)中運動誘發(fā)電位（MEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）、肌電圖（MEG）。MEP主要反映軀體運動通路的完整性與功能［7］。MEP的波幅可以反應脊髓損傷，MEP是通過合適的麻醉引導，經(jīng)顱電刺激脊髓運動通路以監(jiān)測大腦皮質(zhì)至肌肉運動神經(jīng)功能［8］。當MEP出現(xiàn)變化時和手術(shù)涉及關(guān)鍵部位時要隨時監(jiān)測，通常將MEP波幅降低＞50%作為報警標準［9］。由于脊髓感覺和運動傳導兩者獨立，所以應該同時監(jiān)測MEP 及SEP。SEP能了解軀體感覺傳導通路的完整性，研究表明，血流改變在先于影像到細胞代謝前，SEP即發(fā)生改變，因此SEP可及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)感覺傳導通路功能的受損情況，由于脊髓運動束與感覺束在解剖上非常接近，運動束的損害可間接影響感覺功能，因此，SEP可以有效評估脊髓運動通路及脊髓感覺通路的損傷情況。目前大多數(shù)學者將波幅下降＞50%和/或潛伏期延長10%作為報警標準［10-11］。當SEP報警時，操作需謹慎，電生理監(jiān)測員及時向術(shù)者反饋監(jiān)測信息，并加強檢測，協(xié)助術(shù)者分析、查找原因，待電位恢復正常后繼續(xù)手術(shù)。EMG分為自發(fā)EMG和誘發(fā)EMG兩種：自發(fā)EMG是指術(shù)中因牽拉等刺激神經(jīng)時，其支配的肌肉收縮而記錄到的EMG；誘發(fā)EMG指手術(shù)中使用電刺激器直接刺激術(shù)區(qū)的神經(jīng)，在其支配肌肉上記錄到的EMG。手術(shù)過程中，如果神經(jīng)受到刺激，自發(fā)EMG監(jiān)測就會出現(xiàn)暴發(fā)式或一連串的動作電位，提示已接近重要結(jié)構(gòu)，需謹慎操作以免造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。SEP、MEP波幅的下降是逐漸變化的過程，這為及時采取糾正措施提供了足夠的時間。術(shù)中SEP、MEP波幅發(fā)生明顯變化時，可采取暫停手術(shù)、溫鹽水沖洗等措施。溫鹽水滴灌手術(shù)區(qū)域能夠稀釋集聚于脊髓周圍可引起傳導阻滯的鉀離子，并清除誘發(fā)電位的血液和代謝產(chǎn)物［12］。術(shù)中EMG可以有效協(xié)助確定腫瘤的切除范圍，避免損傷腫瘤周圍的神經(jīng)，并有利于腫瘤的完全切除。MEP、SEP監(jiān)測脊髓功能，為多種脊髓病變手術(shù)提供了嚴密的監(jiān)護，提高病變?nèi)新什⒔档土瞬l(fā)癥發(fā)生的幾率，大大提高了手術(shù)操作的安全性［13］。

20例病例均在顯微鏡下術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成手術(shù)，術(shù)后脊髓功能加重1例，病理診斷為膠質(zhì)瘤，術(shù)中擴大切除，MEP、SEP和EMG均提示預警后立即停止手術(shù)操作，并積極予以溫鹽水沖洗等措施，但術(shù)后患者感覺功能減退癥狀較前加重。其余19例手術(shù)過程中，EMG均有不同程度的變化，結(jié)合SEP、MEP及時提醒術(shù)者，待回復正常后繼續(xù)操作。SEP提示預警的有8例，術(shù)中暫停操作并觀察波形，待波形恢復正常或無進一步變化后，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后一過性感覺減退有4例；MEP提示預警的有5例，處理后全切或次全切，術(shù)后1例出現(xiàn)排尿困難；SPE、MEP均提示預警的有5例，處理后均次全切，術(shù)后感覺功能障礙4例；SPE、MEP未提示預警的有2例，術(shù)后感覺功能障礙1例。術(shù)前McCormick分級情況：Ⅰ級8例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。術(shù)后McCormick分級情況：Ⅰ級：12例，Ⅱ級：6例，Ⅲ級：1例，Ⅳ級：1例。

3.3影響術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的因素手術(shù)的成功依賴于術(shù)者、麻醉師、神經(jīng)電生理監(jiān)測人員的密切配合，術(shù)中應注意：（1）術(shù)者操作時應輕柔、細致，盡量避免牽拉、壓迫、電燒等對神經(jīng)的損傷。（2）各種麻醉藥對SEP、MEP、EMG均有不同程度的影響，本研究病例均采用靜脈麻醉，吸入麻醉劑如異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經(jīng)元的活動［14］。僅在麻醉誘導時給予吸入麻醉劑和肌松藥，將麻醉藥物對電生理監(jiān)測結(jié)果的影響降至最低。（3）記錄電極與刺激電極的位置、低血壓、患者的身體查體等均可影響結(jié)果［15］。術(shù)前電生理監(jiān)測人員應正確安放電極，術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測異常時及時向術(shù)者報告，以免發(fā)生神經(jīng)功能損傷。

神經(jīng)電生理監(jiān)測仍有需要改善的地方。首先，監(jiān)測過程的維持依賴于電刺激，即便刺激十分微弱仍有可能損傷神經(jīng)功能；其次，SEP監(jiān)測反映脊髓丘腦后束的功能，MEP監(jiān)測反映皮質(zhì)脊髓束的功能，兩者均有其局限性，目前尚無監(jiān)測手段可以有效地監(jiān)測脊髓丘腦側(cè)束的功能，即便聯(lián)合兩者，對脊髓功能仍然不能全面監(jiān)測；再次，只要一部分神經(jīng)纖維存在功能即可引出SEP和MEP波形，故有假陰性的可能；最后，EMG只反映運動根的功能，無法反映感覺根的功能，當神經(jīng)根被切斷或電灼完全喪失功能時，EMG會表現(xiàn)出正常的波形，引發(fā)神經(jīng)功能的損傷。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)還有待完善，在術(shù)中應用時也應與其他微創(chuàng)外科技術(shù)相結(jié)合才能更好地減少誤損傷，提高手術(shù)質(zhì)量［16］。

在椎管內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)中應用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，能夠及時提醒術(shù)者停止危險操作，降低醫(yī)源性損傷，減少脊髓功能損害，提高了手術(shù)的精準性及腫瘤全切率，改善患者預后。

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Application of Intraoperative Neurophysiological Monitoring in the Microsurgery Made for Intraspinal Tumor

/GUO Xiao-long，ZHAO Xue-ming，YAO Tian-le，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：128-131

Objective：To discuss the application of intraoperative neurophysiological monitoring in the microsurgery made for intraspinal tumor patients.Method：The clinical data of 20 patients with instraspinal tumor from May 2012 to October 2014 were analyzed retrospectively. The data suggested that all of the 20 cases had adopted microscopic resection and the surgeries were assisted with somatosensory evoked potentials，motion evoked potential and electromyogram.Result：12 cases tumors were totally resected and 8 cases tumors were partially resected.Postoperative pathological analysis 4 spinal meningiomas，5 epidermoid cysts，4 neurilemmomas，1 neurofibroma，2 lipomas，2 astrocytomas（1 grade Ⅰ astrocytoma and 1 grade Ⅱ astrocytoma），2 cystic teratomas.3-12 months follow-up by outpatient service and telephone back-visiting after the surgeries suggested that 18 patients' neurological function had become stable or had been improved，1 recurred，1 exacerbated and no death case.Conclusion：Intraoperative neurophysiological monitoring can forewarn surgeons timely and reduce surgical interference to the spinal cord function，can protect spinal nerves effectively，avoid spinal cord function dropping after the surgeries， increase total removal rate and security and improve the patients' prognosis.

Neurophysiological monitoring； Intraspinal tumor； Surgery

①山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 山西 太原 030001

②內(nèi)蒙古醫(yī)科大學赤峰臨床醫(yī)學院

③山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

趙學明

（2015-01-20） （本文編輯：陳丹云）