膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷15例臨床觀察*

鄧高榮

膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷15例臨床觀察*

鄧高榮①

目的：探討膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的診斷及治療方法。方法：選取2010年8月-2014年9月本院膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者15例。依據(jù)患者的具體病情，對患者進(jìn)行骨折復(fù)位、血管修復(fù)治療，觀察并分析其治療效果。結(jié)果：經(jīng)及時有效的治療，15例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者中，14例患者的患肢成活，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，治愈率為93.3%。結(jié)論：對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者實(shí)施及時有效的治療，能夠提升臨床治療效果，改善患者的預(yù)后效果，保障患者的生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)骨折； 血管損傷； 診斷； 治療

膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷是一種常見的因高能量創(chuàng)傷而引發(fā)的疾病，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的正常生活［1-2］。若患者未接受及時有效的診療，可能導(dǎo)致患者截肢，嚴(yán)重時會威脅患者的生命安全。因此，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者進(jìn)行有效地診斷與治療，能夠降低患者的致殘率，提升患者的生存率。本次研究將本院2010年8月-2014年9月就診的15例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者作為研究對象，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2010年8月-2014年9月在本院接受治療的膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者15例。其中，男10例，女5例，年齡13～72歲，平均（45.87±2.76）歲。致傷原因：交通事故傷共11例，高處墜落傷共3例，重物砸傷共1例。骨折類型：閉合性骨折共6例，開放性骨折共9例。

1.2 臨床診斷 檢查患者的患肢部位，可見腘窩處存在腫脹、青紫現(xiàn)象，按壓該處患者感覺到明顯的疼痛，患者小腿及足的溫度低于正常體溫，且患者的感覺逐漸消退。其中，血管不完全斷裂的患者，小腿傷后6 h內(nèi)患者感覺到針刺樣疼痛，患肢足背動脈及其脛后動脈搏動不斷變?nèi)?，甚至動脈搏動完全消失，且患者踝關(guān)節(jié)肌力不斷變?nèi)?，存在較為微弱的血管搏動音，采用粗針頭對患肢的趾腹部位進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)有血液滲出，但滲出的血液量比較少，且速度比較緩慢；血管完全斷裂的患者，小腿的顏色呈現(xiàn)為蒼白色，患肢的趾腹部位較為干癟，患者踝關(guān)節(jié)的正常功能完全喪失，患肢足背動脈及其脛后動脈搏動完全消失，且不存在血管搏動音；血管內(nèi)膜損傷形成大段血栓的患者，患肢足背動脈及其脛后動脈搏動完全消失，采用粗針頭對患肢的趾腹部位進(jìn)行穿刺，未見出血現(xiàn)象，對患肢進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)患者的動脈血管內(nèi)存在大段的血栓。

1.3 治療方法 在治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷時，如果患者存在休克現(xiàn)象，應(yīng)先調(diào)整患者的休克癥狀，待患者病情穩(wěn)定后，再對患者骨折周圍及其腿部軟組織的受損程度進(jìn)行檢查，依據(jù)患者的具體病情制定相應(yīng)的治療方案。

對于閉合性骨折患者，若患者的受傷時間未超過6 h，應(yīng)先為患者實(shí)施內(nèi)固定，然后再為患者修復(fù)血管；若患者的受傷時間超過6 h，應(yīng)先為患者修復(fù)血管，然后再為患者實(shí)施內(nèi)固定術(shù)。對于開放性骨折患者，不管患者的挫傷程度輕重，都應(yīng)先探查并修復(fù)患者的血管，其中，若患者的軟組織損傷程度輕，應(yīng)先為患者實(shí)施內(nèi)固定治療，但若患者軟組織損傷程度較為嚴(yán)重，應(yīng)采用外固定支架進(jìn)行固定治療。

1.3.1 骨折復(fù)位方法 在患者的膝外側(cè)作切口，對于存在關(guān)節(jié)塌陷的患者，應(yīng)先為患者實(shí)施取骨植骨術(shù)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)面的正常解剖結(jié)構(gòu)，然后再為患者實(shí)施內(nèi)固定術(shù)。但若患者的骨折程度較為嚴(yán)重，可為患者實(shí)施超關(guān)節(jié)的支架外固定術(shù)，保障復(fù)位的穩(wěn)固性。此外，在進(jìn)行骨折復(fù)位的過程中，應(yīng)特別關(guān)注患者韌帶及其半月板的損傷情況。

1.3.2 血管修復(fù)方法 選取患者的膝前內(nèi)側(cè)入路，充分暴露患者股骨動靜脈下段、腘動脈及脛前脛后動靜脈的分叉部位，切開患者股內(nèi)側(cè)肌群止點(diǎn)，充分暴露患者的內(nèi)收肌。對于血管已經(jīng)完全斷裂但沒有缺損，且取出患者的血栓后內(nèi)膜沒有受到損傷的患者，應(yīng)采用直接端吻合法進(jìn)行治療；對于血管未完全斷裂，且取出患者的血栓后內(nèi)膜沒有受到損傷的患者，應(yīng)采用側(cè)壁修補(bǔ)縫合術(shù)進(jìn)行治療；對于血管壁已經(jīng)損壞的患者，應(yīng)先切除患者血管受損的部位，然后再為患者實(shí)施直接吻合法或者是血管移植法。其中，直接吻合法的實(shí)施條件是先牽住患者血管斷口外膜，然后牽拉血管的兩斷端，若斷端部位能夠直接對合，即可采用這種方法，否則采用血管移植法；血管移植法的操作主要是在顯微鏡引導(dǎo)下，對患者的脛前、脛后及動靜脈進(jìn)行吻合操作。

1.3.3 術(shù)后處理 治療后均實(shí)施常規(guī)小腿筋膜預(yù)防性切開減壓，這樣不僅能夠降低患者血管遠(yuǎn)端阻力，同時還能夠防止患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；術(shù)后適當(dāng)抬高患者的患肢部位，這樣能夠促進(jìn)患者患肢部位的靜脈回流；采用石膏前托患者的股部及其小腿部位，將患肢固定于患者的膝關(guān)節(jié)部位，同時在患者的股部及其小腿下墊上軟墊，這樣能夠防止患者的吻合口受到壓迫；術(shù)后為患者輸血輸液，并給予抗感染、抗痙攣及抗凝血等常規(guī)治療，預(yù)防血栓的形成，嚴(yán)密監(jiān)測患者的肌紅蛋白、腎功能等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

隨訪所有患者1～5年，其中，有1例患者實(shí)施了截肢，主要是由于患者就診時間過長且出現(xiàn)了其他嚴(yán)重傷，另14例患者的患肢均成活，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，治愈率為93.3%。

3 討論

近幾年，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，我國的交通運(yùn)輸事業(yè)得到了快速發(fā)展，但也導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率越來越高。膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷主要是由于患者遭受高能量創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者的下肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，往往會合并其他多發(fā)性損傷，同時又因患者存在遠(yuǎn)側(cè)肢體供血不足現(xiàn)象，從而導(dǎo)致組織壞死，最終造成患者出現(xiàn)功能障礙［3-4］。因此，采用及時有效的措施對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者進(jìn)行治療，對降低患者的截肢率，保障患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

目前，臨床上對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的診斷是比較困難的，但研究表明［5］，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者進(jìn)行早期診斷，能夠有效縮短患者血管損傷的概率，同時還能夠減少血管損傷重建的時間，這對改善患者的預(yù)后效果具有重要的意義。臨床上診斷膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者時，應(yīng)先排除低血壓休克、血管痙攣等現(xiàn)象，若患者存在無脈搏現(xiàn)象，則說明患者極有可能存在血管損傷［6-7］。但是，大約有13%～36%的血管損傷患者也會存在足背動脈搏現(xiàn)象，這就導(dǎo)致診斷過程中易漏診此類患者，因此，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者進(jìn)行診斷時，應(yīng)采用輔助檢查，比如動脈造影等，從而保障診斷的準(zhǔn)確性［8-9］。

臨床上治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷時，主要包括了骨折部位復(fù)位與血管損傷的修復(fù)［10-11］。其中，骨折復(fù)位主要是采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，但應(yīng)注意手術(shù)過程中，對患者的骨折部位進(jìn)行固定時，應(yīng)盡量遵循簡單、穩(wěn)固及有效地原則，并盡可能為患者實(shí)施早期內(nèi)固定術(shù)［12-13］。血管損傷的修復(fù)主要采用無創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，這樣能夠保障血管吻合的成功率，此外，由于人造血管的使用期限相對較短，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不確定，因此，在對患者的血管損傷部位進(jìn)行修復(fù)時，應(yīng)盡量不使用人造血管，這樣能夠避免對患者造成二次損傷［14-15］。

本次研究中，對15例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷患者進(jìn)行了及時有效地治療，14例患者均成活，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，治愈率為93.3%。另有1例患者實(shí)施了截肢，主要是由于患者就診時間過長且出現(xiàn)了其他嚴(yán)重傷。提示對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者進(jìn)行及時有效地治療，能夠提升患肢的治愈率，促進(jìn)患者血管的恢復(fù)，降低致殘率。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的患者實(shí)施及時有效地治療措施，能夠提升臨床治療效果，改善患者的預(yù)后效果，保障患者的生活質(zhì)量。

［1］唐揚(yáng)偉，梁志建，黃梅軍，等.影響膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)療效的因素分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（24）：4074-4076.

［2］何錦泉，龐貴根，馬寶通，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（2）：102-105.

［3］林國兵，耿成龍，王懷云，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘動脈損傷救治的臨床研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（3）：254-256，276.

［4］韋平歐.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：168-171.

［5］胡元斌，戴善和，郭開今，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴腘（股）動脈損傷28例臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（1）：93-94.

［6］付惠生，王兆利，代遠(yuǎn)大.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，17（4）：34-35.

［7］潘子翔，王棟，梁材，等.閉合性膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并腘動脈損傷的手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2011，18（2）：96-98.

［8］王鄭鋼，朱勇，吳攀峰.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷60例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，33（7）：149-150.

［9］李裕林，盧盛斌，蔣建軍.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，15（3）：84-85.

［10］陳大康，胡志國，馮曉林，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折脫位合并腘動脈損傷的治療［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，12（17）：147-148.

［11］王東福，劉海勇.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并韌帶損傷的治療體會［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（27）：108.

［12］何磊，敖永星，馬海堂.早期血管神經(jīng)修復(fù)股骨下段骨折合并膝關(guān)節(jié)損傷：韌帶愈合及膝關(guān)節(jié)功能評價［J］.中國組織工程研究，2015，19（33）：5254-5258.

［13］馬瓏，崔宏勛，夏凱，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷51例臨床治療［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，43（1）：39-40.

［14］白志剛，聶繼平，李昶，等.超時限腘動脈損傷合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折的保肢治療［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010， 43（2）：179-182.

［15］辛宏有.四肢骨折合并血管損傷臨床治療分析［J］.北方藥學(xué)，2013，10（4）：80-81.

Clinical Observation of 15 Cases of Peripheral Fractures Combined with Vascular Injury

DENG Gao-rong.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：129-131

Objective： To investigate the diagnosis and treatment of peripheral fractures combined with vascular injury. Method： 15 patients with peripheral fractures of the knee joint in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected. According to the patient's specific condition， the patients were treated with fracture reduction and blood vessel repair， and the treatment effect was observed and analyzed. Result： 15 patients with knee joint fracturecombined with vascular injury were treated in time and effective treatment， 14 cases were alive， and there were no serious complications， the cure rate was 93.3%. Conclusion： The effective treatment of patients with knee joint fracture combined with vascular injury， can improve the clinical treatment effect， improve the prognosis of patients， and ensure the quality of life of patients.

Knee fracture； Vascular injury； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.042

2015-09-04） （本文編輯：蔡元元）

2012年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（2012B002）

①南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西 南昌 330003

鄧高榮

First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330003，China