血液凈化中心血源性傳播性疾病的預(yù)防

刁占帥 顧鳴燕 楊潔泉

預(yù)防血液凈化中心的血源性傳播性疾病是血液凈化中心管理工作中的重中之重，做好血液凈化中心的血源性傳播性疾病的預(yù)防工作，可有效地減少血源性傳播性疾病的發(fā)生，保障患者安全，提高血液凈化治療質(zhì)量。2003年，法國(guó)調(diào)查2240例尿毒癥患者HbsAg陽(yáng)性率為 5%[1]；2007年 Kalantar-Zadeh等[2]報(bào)道美國(guó)580家透析中心的13 664名患者anti-HCV陽(yáng)性率為12%。我國(guó)部分地區(qū)的血透中心報(bào)道HBV感染率為5%~14.1%，我國(guó)各血透中心調(diào)查的HCV感染率波動(dòng)較大，為7.2%~84.1%[3]。2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)共統(tǒng)計(jì)6050例行血液透析的尿毒癥患者，HbsAg陽(yáng)性者共418例，陽(yáng)性率為6.91%；共統(tǒng)計(jì)5568例行血液透析的尿毒癥患者，anti-HCV陽(yáng)性者共360例，陽(yáng)性率為6.47%[4]。血液凈化中心新發(fā)血源性傳播性疾病，特別是血源性傳播性疾病聚集發(fā)病，所造成的后果可能是災(zāi)難性的。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)道，其國(guó)內(nèi)某一年度即有5家透析中心出現(xiàn)尿毒癥患者及工作人員的乙型肝炎暴發(fā)流行[5]。

2010年我國(guó)衛(wèi)生部出版的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求對(duì)血液透析患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血源性感染性疾病的相關(guān)檢查，并對(duì)上述疾病進(jìn)行防控[6]。目前對(duì)血液凈化中心的物品表面、機(jī)器表面、透析液和透析用水中的乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病病毒含量尚無(wú)明顯的檢測(cè)要求，檢測(cè)內(nèi)毒素和細(xì)菌培養(yǎng)是否合格可作參考。

本院血液凈化中心自2011年8月成立以來(lái)，從初期的4臺(tái)血透機(jī)、1臺(tái)血濾機(jī)，在兩年半時(shí)間內(nèi)，快速發(fā)展到14臺(tái)血透機(jī)、1臺(tái)血濾機(jī)，共72例長(zhǎng)期行血液透析的尿毒癥患者，目前已透析1萬(wàn)余人次。本著對(duì)患者負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，本中心非常重視血源性傳播性疾病的預(yù)防，嚴(yán)格遵守感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和要求，并通過(guò)制訂質(zhì)量管理計(jì)劃并組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。目前，本中心72例患者血源性傳播性疾病的患病率為零?，F(xiàn)將本中心感染管理工作中的方法和工作中的一些體會(huì)總結(jié)如下。

1 管理辦法

1.1 建立、健全感染管理組織，完善相關(guān)制度，人員通過(guò)考核和體檢。

1.1.1 由血液凈化中心主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干等相關(guān)人員組成科室感染管理小組，定期對(duì)血液凈化中心的感染管理工作進(jìn)行自查，有工作計(jì)劃與工作記錄，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)。醫(yī)院感染管理科定期檢查和不定期抽查，提出整改意見(jiàn)。

1.1.2 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，如《血液凈化中心感染管理操作規(guī)程》、《血液凈化中心消毒隔離制度》、《血液凈化中心操作人員手衛(wèi)生要求》、《血液凈化中心醫(yī)療廢物處理制度》和《血液凈化中心醫(yī)院感染病例報(bào)告和登記制度》等。收集感染控制指標(biāo)，開(kāi)展感染病例監(jiān)測(cè)。有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，比如《醫(yī)院感染聚集發(fā)生應(yīng)急預(yù)案》、《職業(yè)針刺傷應(yīng)急預(yù)案》，要求工作人員熟練掌握，定期演練。

1.1.3 所有新進(jìn)入血液凈化中心的工作人員，必須通過(guò)感染管理考核。對(duì)在血液凈化中心工作的所有工作人員，定期組織感染管理相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和感染管理相關(guān)操作的練習(xí)，并定期考核。

1.1.4 血液凈化中心的工作人員，每年必須接受血源性感染性疾病的相關(guān)檢查。對(duì)乙型肝炎相關(guān)抗體陰性的工作人員定期預(yù)防接種乙型肝炎疫苗[7]。患有血源性傳播性疾病的醫(yī)護(hù)人員，不得進(jìn)入血液凈化中心工作。

1.2 分區(qū)布局、設(shè)施符合感染管理要求

1.2.1 血液凈化中心的布局和流程符合醫(yī)院感染管理的要求，區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。分區(qū)布局合理，各區(qū)域相對(duì)集中，并從清潔區(qū)向半染污區(qū)和污染區(qū)逐漸過(guò)渡。清潔區(qū)和污染區(qū)的通道分開(kāi)。清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；半清潔區(qū)為透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)包括透析治療室、侯診室、污物處理間等[6]。

1.2.2 每個(gè)血液凈化單元，使用面積不少于3.2 m2，床間距大于0.8 m[6]，避免間距過(guò)近，加大交叉感染機(jī)會(huì)。

1.2.3 每個(gè)治療區(qū)和污物間、處置間均設(shè)置醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備，包括水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。

1.2.4 要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間進(jìn)行專機(jī)血液凈化治療，如果發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染的患者則轉(zhuǎn)至傳染病?？漆t(yī)院[6]。

1.2.5 物品轉(zhuǎn)運(yùn)流程合理，使用后的物品不得通過(guò)清潔區(qū)。配備感染患者專門(mén)的透析操作治療車并有標(biāo)識(shí)，治療車不能在傳染區(qū)和非傳染區(qū)交叉使用，不能將傳染區(qū)的病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等物品帶入非傳染區(qū)。

1.3 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的制度與流程

1.3.1 建立血液透析患者接診、登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。對(duì)所有初次透析的患者和新轉(zhuǎn)入的患者，均向其本人、家屬或授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明，告知他們血液透析可能帶來(lái)血源性傳播性疾病，要求患者遵守血液凈化中心有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署血液凈化治療知情同意書(shū)。

1.3.2 對(duì)所有初次透析的患者和新轉(zhuǎn)入的患者，均必須進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。對(duì)于不明原因的丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高時(shí)，立即進(jìn)行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測(cè)。上述檢查每6個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1~3個(gè)月后需重復(fù)進(jìn)行病毒標(biāo)志物檢測(cè)。新發(fā)現(xiàn)血源性傳播性疾病，及時(shí)上報(bào)，干預(yù)，并查明原因。乙型肝炎病毒抗體陰性的患者，建議進(jìn)行乙肝免疫接種[7]。

1.3.3 工作人員進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩和工作服等。操作過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。嚴(yán)格按照手衛(wèi)生要求在操作前和操作后洗手或用快速手消毒劑擦手。在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)，應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套并洗手。對(duì)不同患者進(jìn)行操作時(shí)，進(jìn)入不同治療單元時(shí)，清洗不同機(jī)器時(shí)均必須洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)不得超過(guò)10 cfu/cm2[6]，否則需立即對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次手衛(wèi)生培訓(xùn)并考核合格。

1.3.4 限制人員流動(dòng)，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。陽(yáng)性治療區(qū)的護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧患有乙肝和丙肝的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者[6]。保持治療區(qū)空氣清新，每日有效通風(fēng)換氣不少于2次，每次不少于1 h，使用動(dòng)態(tài)循環(huán)風(fēng)定時(shí)消毒，每天2 h。每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)不得超過(guò)4.0 cfu（5 min）/皿[8]，否則立即干預(yù)。

1.3.5 每班治療間隔期間清場(chǎng)。每次透析結(jié)束后更換床單、被套、枕套等，透析間內(nèi)所有的物品表面及地面保持清潔。每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)所有物品表面及地面進(jìn)行擦洗消毒，每次透析結(jié)束后，沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)對(duì)透析機(jī)外部采用濃度為500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行消毒擦拭。如果有患者的血液、體液等污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用濃度為1500 mg/L的含氯消毒液的一次性抹布擦去，再用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒機(jī)器外部。物體表面細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)不得超過(guò)10 cfu/cm2，否則要查明原因，進(jìn)行干預(yù)[6]。

1.3.6 使用一次性護(hù)理包。重復(fù)使用的消毒物品標(biāo)明消毒有限期限，超出期限的根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

1.3.7 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

1.3.8 對(duì)透析過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。建立導(dǎo)管感染登記本，記錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案，分析導(dǎo)管感染可能原因，查明原因后立即進(jìn)行整改。明確診斷后的24 h內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師將相關(guān)情況報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

1.3.9 對(duì)患者進(jìn)行血源性傳染病健康宣教，減少和陽(yáng)性患者的日常接觸[9]。進(jìn)出透析室前需更衣、換鞋；不得與他人共用剃須刀、牙具和浴巾；到正規(guī)醫(yī)院拔牙、清創(chuàng)等；按醫(yī)囑使用促紅素和鐵劑，以盡量避免貧血后輸血治療。

1.4 相關(guān)設(shè)備、耗材和水質(zhì)監(jiān)控符合規(guī)范

1.4.1 水處理設(shè)備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求。水處理平衡器前濾芯每2~3個(gè)月更換一次，水處理系統(tǒng)每季度消毒一次，有設(shè)備檔案與記錄，包括水處理設(shè)備的出廠信息、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染[6]。

1.4.2 定期對(duì)設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行檢修，并留有記錄，定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并留有記錄。每次透析結(jié)束后，根據(jù)透析機(jī)型號(hào)、廠家和相關(guān)規(guī)范要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行化學(xué)消毒或熱消毒。

1.4.3 各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。有提取使用流程與登記制度。使用前認(rèn)真檢查，過(guò)期、破損不得使用。記錄透析過(guò)程中出現(xiàn)的，與感染相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。透析器預(yù)沖后必須在4 h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖[6]。

1.4.4 所有患者均不復(fù)用透析器。

1.4.5 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。內(nèi)毒素檢測(cè)每3個(gè)月一次，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)小于2 EU/mL，并留有記錄；細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)小于200 cfu/mL，并留有記錄。上述檢查每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)一次，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果大于1 EU/mL或細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)超過(guò)50 cfu/mL，需要立即查明原因，并進(jìn)行干預(yù)[10]。

1.4.6 制定透析液配制的操作常規(guī)，固定有血液凈化?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行透析液配制，安排專人核對(duì)。配液室一般選擇波長(zhǎng)在254 nm的紫外線進(jìn)行照射消毒，輻射量最少為30 MW·s/cm2，當(dāng)最小輻射量低于16 MW·s/cm2時(shí)要更換燈管。每2個(gè)月對(duì)配液室的紫外線燈管強(qiáng)度時(shí)行一次監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果登記在醫(yī)院感染管理科下發(fā)的《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》上，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)，立即更換燈管，并復(fù)測(cè)結(jié)果[11]。A、B液攪拌桶和透析液盛放容器每天清洗晾干，每周消毒一次，科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄。

1.5 嚴(yán)格按規(guī)定處理醫(yī)療廢棄物

1.5.1 對(duì)醫(yī)療廢棄物進(jìn)行正確分類和處理。工作人員處理醫(yī)療廢棄物之前應(yīng)戴手套，處理完畢后要脫下手套并洗手。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理，不能重復(fù)使用。針頭等銳器不應(yīng)與其他廢棄物混放，必須穩(wěn)妥而且安全地置入銳器盒中。

1.5.2 廢液排入污水處理系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本院血液凈化中心成立兩年半來(lái)，共血液透析10 000余人次，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病等血源性傳染性疾病的患病率為0。

3 討論

輸血曾被認(rèn)為是維持性血液透析患者感染肝炎病毒的主要原因。近年來(lái)，對(duì)于獻(xiàn)血者的嚴(yán)格篩查及促紅素的常規(guī)應(yīng)用，逐漸降低了肝炎病毒通過(guò)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為院內(nèi)交叉感染是尿毒癥患者肝炎病毒感染的主要原因。慢性腎臟病患者免疫力低下，對(duì)病毒感染的抵抗力較差，患者往往通過(guò)接觸污染的血液、體液或污染的物體表面而使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。肝炎病毒即使在肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的情況下也可以在臨床設(shè)備表面存活并保持活性。HBV在室溫下可存活一周以上。與HBV相比，HCV在血液中滴度較低，血清中的HCV在室溫下迅速消亡，但是在血透中心的HCV感染持續(xù)狀態(tài)的患者仍是主要的傳染源[12]。

王質(zhì)剛等[13]認(rèn)為，血液透析患者易受HBV感染與其普遍存在著細(xì)胞免疫缺陷、嚴(yán)重貧血、低白蛋白血癥、透析不充分和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間透析的危險(xiǎn)度大于輸血危險(xiǎn)度，可能和操作不正規(guī)，消毒不嚴(yán)格，管理制度不完善，不能嚴(yán)格劃分血透區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，反復(fù)手術(shù)和輸血有關(guān)。血液透析患者感染HCV的原因可能為院內(nèi)感染，和輸血、透析器的復(fù)用、血液透析機(jī)的病毒污染、醫(yī)護(hù)人員的比例和行為、血管通路情況、共用藥物和監(jiān)護(hù)儀、不及時(shí)更換手套、不注重洗手和接觸血液污染的被服。血液透析患者HIV感染與未執(zhí)行感染預(yù)防措施特別是合用注射針頭或針管有關(guān)，并常導(dǎo)致HIV感染的暴發(fā)。

傳染病流行過(guò)程有三個(gè)基本環(huán)節(jié)：（1）管理傳染源；（2）切斷傳播途徑；（3）保護(hù)易感人群。應(yīng)當(dāng)針對(duì)這三個(gè)基本環(huán)節(jié)，采取綜合性措施，并且根據(jù)各種傳染病的特點(diǎn)，針對(duì)傳播的主導(dǎo)環(huán)節(jié)，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，防止傳染病繼續(xù)傳播[14]。（1）管理傳染源：需要能夠及時(shí)地識(shí)別傳染病，將傳染病患者集中到固定區(qū)域治療。（2）切斷傳播途徑：血液凈化治療方式特殊，需要長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管，將患者血液引到體外，并接觸透析器，在這一過(guò)程中，有諸多環(huán)節(jié)可能對(duì)患者的血液造成污染，導(dǎo)致患者感染血源性傳播性疾病。無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)、手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，造成交叉感染；陰性患者和陽(yáng)性患者的復(fù)用透析器混放，有潛在的病毒污染可能；保潔人員缺乏院內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)，也會(huì)造成病毒的污染，有資料顯示，保潔人員的規(guī)范化培訓(xùn)可有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生[15]。（3）保護(hù)易感人群：尿毒癥患者免疫力低下，對(duì)他們進(jìn)行健康教育，讓他們能夠認(rèn)識(shí)到血源性傳播性疾病的危害，盡量避免輸血并接種乙肝疫苗。減少輸血，能夠減少丙型肝炎在透析患者之間的傳播[16]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，接受乙肝免疫接種，可使乙肝感染率降低70%[17]。

筆者通過(guò)做好血液凈化中心的感染預(yù)防工作，可以對(duì)尿毒癥透析人群進(jìn)行保護(hù)，并有效地減少或避免血源性傳播性疾病相關(guān)病毒和普通血液透析人群發(fā)生直接或間接接觸。

為更有效地減少血源性傳播性疾病在血液凈化過(guò)程中的交叉?zhèn)鞑ィY(jié)合本中心的一些經(jīng)驗(yàn)，筆者提出如下建議：一些較小的血液凈化中心，是否可以不設(shè)陽(yáng)性病房。對(duì)于一些透析機(jī)數(shù)量不超過(guò)十五臺(tái)的中心，設(shè)置陽(yáng)性病房，啟用一到兩臺(tái)陽(yáng)性透析機(jī)，同時(shí)開(kāi)通陽(yáng)性通道，將造成很大的空間浪費(fèi)，陽(yáng)性病房必須配備專門(mén)的護(hù)理人員和治療用品，也浪費(fèi)人員和財(cái)力。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求將患艾滋病的尿毒癥患者轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院透析[6]，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的乙肝、丙肝和梅毒患者，是否也可以參照艾滋病患者的要求，轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院透析？不收治陽(yáng)性患者，可很大程度上地避免交叉感染，無(wú)陽(yáng)性患者的血液凈化中心，新發(fā)生血源性傳播性疾病，可告知患者可能院外感染相關(guān)病毒，以規(guī)避醫(yī)療糾紛。較小的血液凈化中心可設(shè)立一個(gè)急診透析單元，用于必須進(jìn)行急診透析的新患者，患者上機(jī)前或上機(jī)時(shí)，即時(shí)行血源性傳播性疾病的相關(guān)檢查，如結(jié)果陰性，可留院透析，如結(jié)果陽(yáng)性，則轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院透析。急診透析單元，包括透析機(jī)、透析床、床單、枕套等，在急診新患者使用后，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求，嚴(yán)格消毒。

復(fù)用透析器雖然有改善生物相容性，避免首次使用綜合征等優(yōu)點(diǎn)，但增加血源性傳播性疾病的交叉感染危險(xiǎn)[18]。對(duì)于一些較小的血液凈化中心，建議不復(fù)用透析器。如果計(jì)算復(fù)用透析器的清洗、消毒和貯存費(fèi)用，復(fù)用質(zhì)量檢測(cè)費(fèi)用，復(fù)用消毒設(shè)備的購(gòu)置費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)費(fèi)用，并嚴(yán)格遵守復(fù)用次數(shù)的要求，目前復(fù)用透析器的成本和使用一次性透析器的成本相差不大。目前本中心所有患者均不復(fù)用透析器。個(gè)別對(duì)醋酸膜過(guò)敏的患者，更換聚砜膜透析器后，未再出現(xiàn)過(guò)敏。

[1] Souza K P，Luz J A， Teles S A，et al.Hepatitis B and C in the hemodialysis unit of Tocantins， Brazil： serological and molecular profiles[J].Mem Inst Oswaldo Cruz，2003，98（25）：599-603.

[2] Kalantar-Zadeh K，Kilpatick R D，McAllister C J，et al.Hepatitis C vitus and death risk in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2007，18（12）：1584-1593.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1903-1905.

[4]邢昌贏. 2012年度江蘇省血液透析資料統(tǒng)計(jì)[C]. 南京： 江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)， 2013： 11.

[5] Otedo A E， McLigeyo S O， Okoth F A， et al.Seroprevalence of hepatitis B and C in maintenance dialysis in a public hospital in a developing country[J]. S Afr Med J，2003，93（45）： 380-384.

[6]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：2-23.

[7]方小芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1760.

[8]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2012.

[9]張國(guó)富.乙型肝炎傳播途徑的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：188-191.

[10]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.血液透析器復(fù)用操作規(guī)范[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2005.

[11]季大璽，邢昌贏.血液凈化中心（室）水處理建設(shè)管理規(guī)范[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：22-44.

[12] Niu M T，Coleman P J，Alter M J.Multi center study of hepatitis C virus infection in chronic hemodialysis patients and hemodialysis center staff membcr8[J].Am J Kidney Dis，1993，22（14）：568-573.

[13]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：835-836.

[14]楊紹基，任紅.傳染病學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008：13.

[15]朱珊.傳染病醫(yī)院保潔人員院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（23）：188-189.

[16]計(jì)丹英，崔文英，丁嘉祥.維持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染情況的調(diào)查與護(hù)理預(yù)防[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2011，9（1）：32.

[17] Miller E R，Alter M J，Tokam J I.Protective effect of hepatitis B vaccinein chronic hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，1999，33（14）：356-360.

[18]王質(zhì)剛.透析與腎移植實(shí)用手冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：112.