臨床藥師參與社區(qū)糖尿病慢病管理的效果評價

俞慧群 王珍珍 張淑燕 趙昕 丁曉曉

（寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800）

臨床藥師參與社區(qū)糖尿病慢病管理的效果評價

俞慧群 王珍珍 張淑燕 趙昕 丁曉曉

（寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800）

目的：評價臨床藥師開展社區(qū)糖尿病慢病管理患者藥學干預的效果。方法：選取北侖區(qū)新矸街道紫荊社區(qū)的所有糖尿病慢病管理患者為研究對象，由臨床藥師通過建立用藥檔案，對患者開展藥學教育、用藥指導及監(jiān)護等方法，對糖尿病慢病管理患者進行藥學干預，將干預前后患者對自身疾病的認知、自我管理、對胰島素相關知識的知曉情況、血糖控制水平等進行比較。結果：臨床藥師干預后患者對糖尿病疾病的認知水平明顯提高（P＜ 0.01），患者的自我管理水平明顯改善（P＜ 0.01），對胰島素相關知識的了解增加（P＜ 0.05），患者血糖、血壓、血脂控制情況好轉（P＜ 0.05）。結論：臨床藥師開展社區(qū)糖尿病慢病管理患者藥學干預，可以為患者提供科學合理的用藥保障，使患者血糖控制得更好，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。臨床藥師參與社區(qū)糖尿病慢病管理患者藥學干預模式值得推廣和應用。

臨床藥師；糖尿?。宦」芾?；社區(qū)；效果評價

隨著我國人民生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人類的身體健康。糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，是一種慢性病，需要長期堅持用藥。糖尿病如果得不到有效的防治，將會導致心、腦、血管、眼底的結構和功能改變和損害，引起相關疾病的發(fā)生。為了更有效地應對糖尿病對居民健康帶來的損害，我院臨床藥師探索對社區(qū)糖尿病慢病管理患者采取藥學干預的方法，增加患者用藥依從性，減少不合理用藥，為患者提供科學合理的用藥方法，嚴格地控制血糖，有效降低并發(fā)癥的發(fā)病風險，以提高糖尿病患者的生活質量，并為社區(qū)藥學服務實踐積累經驗?，F(xiàn)將結果總結如下。

1 研究對象與藥學干預方法

1.1 研究對象

我院臨床藥師利用北侖區(qū)新矸街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的市級慢性病社區(qū)綜合防治健康平臺，選取醫(yī)院附近的紫荊社區(qū)為研究區(qū)域，將2012年10月 -2014年9月符合2010年修訂的《中國糖尿病防治指南》診斷標準[1]且已在紫荊社區(qū)建立健康檔案的糖尿病慢病管理患者納入研究，將未在紫荊社區(qū)建立健康檔案的確診糖尿病慢病管理患者剔除，共入選研究對象154例。

154例糖尿病慢病管理患者年齡分布見表1。其中男性71例，最大 92歲，最小 40歲；女性 83例，最大85歲，最小22歲。1例為1型糖尿病，其余均為2型糖尿病，病程2～ 17年。降糖藥使用頻次居前5位的依次為：二甲雙胍（64，41.56%）、格列齊特（56，36.36%）、胰島素（50，32.46%）、阿卡波糖（28，18.18%）、格列苯脲（23，14.94%）。

表1 紫荊社區(qū)糖尿病慢病管理患者基本特征

1.2 臨床藥師的藥學干預方法

1.2.1 建立患者健康檔案和糖尿病治療用藥檔案組建1個由我院5名經浙江大學附屬第一醫(yī)院衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地規(guī)范化培訓，分別在心血管科、呼吸科、神經內科、ICU、內分泌科從事藥學服務實踐的專職臨床藥師和社區(qū)醫(yī)生組成的藥學服務團隊，對患者的病情、過敏史、家族遺傳病史、生活習慣、用藥情況等進行調查記錄建立健康檔案，并由臨床藥師建立患者的治療用藥檔案，記錄所用藥物品種、用法用量等，由臨床藥師對患者進行藥學評估，同時在隨訪時根據(jù)患者情況調整治療用藥并記入檔案?；颊叩碾S訪頻率：第1季度每月1次，以后每季度定期隨訪。

1.2.2 對患者開展藥學教育臨床藥師系統(tǒng)設置教育內容，定期到社區(qū)開展專題講座，主要包括糖尿病疾病知識，自我管理，常用藥物的服用劑量、服用方法以及服用后可能引發(fā)的各種不良反應、注意事項等以及胰島素使用的相關知識，使患者明確按照醫(yī)囑正確使用藥物對于改善自身病情的重要意義，提高患者的用藥依從性。

1.2.3 用藥指導及監(jiān)護降血糖藥物種類繁多，作用機理各不相同，在選擇用藥時首先應了解各類藥物特點，同時結合患者的病程、有無并發(fā)癥、年齡、體型胖瘦、高血糖特點等具體情況個體化給藥，并隨著病情的變化隨時調整，使病情長期處于理想或良好的控制中。在社區(qū)內設立糖尿病患者藥物咨詢服務熱線，患者可與臨床藥師直接進行通話，藥師解答患者提出的各種藥物相關問題，為患者提供方便、及時的用藥幫助。臨床藥師同時對患者進行藥學監(jiān)護，以便及時調整治療方案。

1.3 觀察評價指標

1.3.1 患者對自身糖尿病疾病的認知水平采用自行設計的統(tǒng)一調查問卷，內容包括危險因素（遺傳因素、肥胖、缺乏運動、高熱量飲食、吸煙）和并發(fā)癥（腎病、失明、足壞死、末梢神經炎）[2]，由臨床藥師和社區(qū)醫(yī)生在隨訪時對研究對象進行調查，所有研究對象均參加了調查。

1.3.2 糖尿病患者自我管理教育對患者自我管理疾病能力進行調查問卷式測評。問卷測試包括：是否按醫(yī)囑規(guī)律使用各種藥物（降糖藥、降壓藥、調脂藥）、監(jiān)測血糖、調整飲食、加強鍛煉。每個問題按依從性賦予不同的分值。0分：醫(yī)生沒有這樣的要求；1分：根本做不到；2分：很少時候能做到；3分：有些時候能做到；4分：大多時候能做到；5分：完全能做到。并整理患者上報血糖的數(shù)據(jù)對患者干預前后的血糖水平進行比較[3]。

1.3.3 胰島素使用的相關知識持續(xù)的胰島素治療結合有效的健康教育有利于血糖的控制，不規(guī)范的胰島素使用不僅會導致血糖控制不佳，也會增加如視網膜病變、腎病等微血管病變和神經病變等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。調查糖尿病患者對胰島素使用知識的知曉情況，內容包括胰島素的名稱及類型、胰島素的注射、不良反應、儲存和外觀5個方面。臨床藥師通過播放視頻、講座、發(fā)放手冊等方法，讓患者了解胰島素的功能、作用，從而讓患者認識到外源性胰島素補充是治療糖尿病的必要途徑，并將常用胰島素類型、特征、胰島素保存的方法、低血糖的識別和防治[5]等進行患者教育。

1.3.4 患者病情控制水平《中國糖尿病防治指南》以血糖、血壓、血脂指標為患者治療效果判定依據(jù)。判定標準：①血糖達標標準為：空腹血糖（FPG）≤7.0mmol/L，餐后2 h血糖（2 h-PG）≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）≤ 6.5%；②血壓達標標準為：收縮壓（SBP）≤ 130 mmHg，舒張壓（NBP）≤ 80 mmHg；③血脂達標標準為：總膽固醇（TC）≤ 4.5 mmol/L，三酰甘油（TG）≤1.5 mmol/L[6]。血糖、血脂、腎功能測定采用全自動生化儀（日立7600-110（HITACHI））；糖化血紅蛋白測定采用高效液相色譜法（MQ-2000）。

同時，根據(jù)患者情況，使用多普勒血流探測儀（ES-100VS）進行足部檢查，根據(jù)患者雙足痛覺、壓力、震動、觸覺、溫度覺等情況判定其是否合格；使用眼底照相機進行眼部檢查，根據(jù)視力、眼底改變情況判定其是否合格。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 患者對糖尿病疾病的認知水平

臨床藥師多次集中開展知識講座和隨訪時進行個體化的管理教育后，患者對糖尿病疾病的認知水平明顯提高（P＜ 0.01），見表2。

2.2 患者自我管理水平

經臨床藥師多次集中開展宣教活動、電話溝通、隨訪時進行個別教育后，患者自我管理水平與干預前對比改善明顯（P＜ 0.01），見表3。

2.3 使用胰島素的相關知識

胰島素相關知識培訓教育大大提高了糖尿病慢病管理患者對胰島素的認知（P＜ 0.05），見表4。

2.4 藥學干預前后患者血糖、血壓、血脂控制情況

經過對糖尿病慢病管理患者藥學干預2年后，患者身體質量指數(shù)（BM I）、FPG、2 h-PG、HbA1C、SBP、NBP、血脂（TG、TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平、足部、眼底檢查合格率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者對醫(yī)療服務需求的增加，如何合理地使用藥物，使藥物的應用更加安全、有效、經濟已成為醫(yī)務工作者與患者共同關注的問題，開展以合理用藥為重點的臨床藥學工作，要求藥師履行藥學服務職責，參與臨床疾病的診治過程及制定合理用藥方案，以促進醫(yī)療質量的提高。隨著臨床藥師制度的逐步建立，在各級醫(yī)療機構，臨床藥學的工作蓬勃開展，臨床藥師參與臨床查房、會診與病例討論，對病人進行相關培訓，參與制定醫(yī)院用藥指南及方針，隨時提供藥物咨詢服務，全面、實時提供藥品基本信息服務等，都取得了良好的效果[7]。

表2 臨床藥師干預前后患者對糖尿病疾病的認知水平

表3 臨床藥師干預前后患者自我管理水平

表4 臨床藥師干預前后患者使用胰島素的相關知識了解情況

3.2 社區(qū)應大力推廣疾病知識和用藥知識的普及教育。由于在基層衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員多非?？漆t(yī)生，對糖尿病等慢性疾病理論知識的缺乏，尤其是藥學方面的知識不足，造成社區(qū)慢病患者對自身疾病的認知不足，患者的自我管理能力不高，用藥依從性不佳，最終致使糖尿病患者疾病控制效果不佳。本研究中臨床藥師走進社區(qū),與社區(qū)醫(yī)生一起，從藥學角度對糖尿病患者進行疾病和用藥相關知識的普及教育，參與制定患者用藥方案，隨時提供藥物咨詢服務，引導患者安全、合理、有效用藥，建立良好的用藥行為習慣；同時不偏廢飲食、運動，養(yǎng)成較好生活習慣；提高血糖控制達標率，降低藥物不良反應發(fā)生率；培養(yǎng)患者及家屬自我管理和自我控制能力，提高糖尿病患者的生活質量使患者接受更好的治療。經過臨床藥師多次宣教，患者對糖尿病的危險因素如遺傳因素、肥胖、缺乏運動、高熱量飲食、吸煙，并發(fā)癥如腎病、失明、足壞死、末梢神經炎，均較干預前有了較好的了解（P＜ 0.01），患者的疾病自我管理能力有了明顯提高（P＜ 0.01）。使用胰島素的糖尿病患者，對于胰島素認識普遍不足，對胰島素的名稱，患病期間如何使用，如何根據(jù)血糖調整劑量，胰島素的保存方法以及低血糖的預防和處理知識，都存在不同程度的認識不足及錯誤，臨床藥師根據(jù)出現(xiàn)的情況，設計詳細的教育計劃，制作課件，為患者面對面、點對點講解，大大提高了患者對胰島素的認知（P＜ 0.05）。

表5 臨床藥師干預前后患者血糖、血脂、血壓等指標控制水平比較

3.3 應充分發(fā)揮藥學干預在慢病管理中的作用。糖尿病是慢性終身性疾病，需要終身服藥，如果藥物治療方法缺乏科學性，則容易給患者帶來更多的不良反應，不利于患者的預后，嚴重的甚至威脅到患者的生命。本研究臨床藥師對整個社區(qū)糖尿病患者經過兩年的藥學干預，使患者的血糖、血脂、血壓控制在較好的水平，較干預前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。說明臨床藥師對社區(qū)糖尿病慢病管理的藥學干預取得了明顯的成效。

綜上，臨床藥師走進社區(qū)，為慢病管理患者提供藥學服務，將藥學干預與公共衛(wèi)生工作中慢病患者的管理結合起來，使藥學干預始終貫穿其中，在目前新醫(yī)改背景下，能更好地發(fā)揮藥師積極的作用，是值得推廣和應用的。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：87-123.

[2] 曹慧琴.社區(qū)糖尿病患者建立群體健康檔案及慢病管理系統(tǒng)后的效果分析[J].醫(yī)藥前沿，2013，7（21）：46-47.

[3] 劉聯(lián)合，劉秀山，時曉玲，等.藥學干預對農村慢病患者用藥依從性的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，8(1)：91-93.

[4] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2011[J].Diabetes Care，2011，34（S1）：11-61.

[5] 湯莉娜，張競.北京市社區(qū)糖尿病患者胰島素筆使用相關知識的調查[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（14）：1685-1687.

[6] 陳勇彬，趙錦.藥學干預對社區(qū)糖尿病治療的成本效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學，2014，4（7）：343-345.

[7] 陳?，摚愇溺?，蔡昭暉.國內外藥師臨床介入方式的探討[J].今日藥學，2008，18（6）：47-50

Effect Evaluation of Clinical Pharmacist’s Participation in Chronic Disease M anagement of Diabetes M ellitus in Community

Yu Huiqun，Wang Zhenzhen，Zhang Shuyan，Zhao Xin，Ding Xiaoxiao （The People’s Hospital of Beilun District of Ningbo City，Zhejiang Ningbo 315800，China)

Objective:To evaluate the pharmaceutical intervention effect of chronic disease management of diabetes by clinical pharmacist in community.M ethods:A ll the patients subjected to chronic disease management of diabetes in Beilun Xingan street of Bauhinia community were selected as the research objects,and pharmaceutical intervention on the patients was given by clinical pharmacists by means of establishing medication archives,providing pharmaceutical education,medication guidance and pharmaceutical care to patients.The patient’s cognition of his own diseases,self management,the know ledge related to insulin and the control level of blood sugar before and after the intervention were statistically analyzed and compared.Results:A fter the intervention,the patient’s cognition level of diabetic disease improved significantly（P＜0.01）,the self management improved obviously（P＜0.01）,the know ledge about insulin increased greatly（P＜ 0.05）and the control of blood glucose,blood pressure and blood lipid improved （P＜ 0.05）.Conclusion:The intervention of chronic disease management of patientsw ith diabetes in community by clinical pharmacists is helpful to provide the reasonable medication security for patients and the better control of patient’s blood sugar so that the occurrence of complications can be delayed.The mode of clinical pharmacist’s participating in chronic disease management of diabetic patients in community and providing w ith pharmaceutical intervention is worthy of promotion.

Clinical Pharmacist；Diabetes Mellitus；Chronic Disease Management；Community；Effect Evaluation

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.003

2014-12-18）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2013ZYC-A78）

俞慧群，女，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：zryhq@126.com

王珍珍，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：zw f20030000@aliyun.com