2013年某中醫(yī)院骨科病區(qū)抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析

孫毅東張美容張勁新葉凌云林愛華

（1廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015；2中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

2013年某中醫(yī)院骨科病區(qū)抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析

孫毅東1張美容2張勁新1葉凌云1林愛華1

（1廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015；2中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

目的：調(diào)查我院骨科病區(qū)抗菌藥物的應(yīng)用及細(xì)菌學(xué)情況，為提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平提供依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對骨科病區(qū)2013年1-12月抗菌藥物的使用情況、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果及其耐藥性進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果：各類抗菌藥物使用按用藥頻度（DDDs）排序，前3位分別為頭孢菌素類（9 536.4）、青霉素類（613.9）和喹諾酮類（445.0）；抗菌藥物前3位分別為頭孢硫脒（3 036.7）、頭孢唑林（2 293.0）、頭孢呋辛（1 688.5）。2013年骨科病區(qū)送檢標(biāo)本檢出的146株細(xì)菌中，G-菌100株（68.5%），主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；G+菌31株（21.2%），主要為金黃色葡萄球菌；真菌15株（10.3%），主要為白色念珠菌。檢出菌株中G+菌藥物敏感率較高，G-菌和真菌對DDDs排序前列的藥物敏感率較低。結(jié)論：2013年度我院骨科病區(qū)抗菌藥物的使用沒有導(dǎo)致常見感染菌株出現(xiàn)廣泛耐藥。骨科病區(qū)嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，相對合理的用法用量，是細(xì)菌耐藥率較低的主要原因；中藥的辨證使用是骨科病區(qū)細(xì)菌耐藥率低的可能原因之一。

抗菌藥物；細(xì)菌耐藥性；用藥頻度；合理用藥；骨科病區(qū)

骨科手術(shù)多為創(chuàng)傷性的侵入性操作手術(shù)，手術(shù)切口感染的潛在因素多而復(fù)雜，患者易發(fā)生細(xì)菌感染[1-3]。針對骨科感染患者病原菌的特點合理應(yīng)用抗菌藥物是治療和預(yù)防骨科感染的關(guān)鍵因素[4]。本文對我院骨科病區(qū)（國家中醫(yī)藥管理局重點?？疲?013年1-12月感染患者送檢標(biāo)本分離的細(xì)菌分布及其耐藥性與同期抗菌藥物使用情況進行分析，探尋在中醫(yī)院的骨科病區(qū)抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性的相關(guān)性，為中醫(yī)醫(yī)院臨床抗感染治療提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 抗菌藥物使用數(shù)據(jù)

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院骨科病區(qū)2013年1-12月抗菌藥物使用數(shù)據(jù)并整理。采用世界衛(wèi)生組織 （WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為判定藥物使用的依據(jù)。DDD值參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（2010年版）》和《新編藥物學(xué)（第17版）》以及抗菌藥物藥品說明書推薦的成人平均日劑量確定。

用藥頻度（DDDs）=某抗菌藥物的年消耗量/該藥的DDD值。

1.2 細(xì)菌耐藥情況數(shù)據(jù)

通過臨床檢驗系統(tǒng)調(diào)取我院2013年 1-12月骨科住院患者血、尿、痰等送檢標(biāo)本分離菌。菌株采用DL-96醫(yī)學(xué)細(xì)菌測定系統(tǒng)及配套試劑進行細(xì)菌鑒別、藥敏試驗。按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2012年版文件M 100-S22選藥規(guī)則、判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求進行不同菌種的藥敏試驗和判定。

1.3 統(tǒng)計方法

用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，對抗菌藥物DDDs、使用金額進行匯總統(tǒng)計與排序；采用Whonet 5.1軟件對細(xì)菌耐藥計數(shù)資料進行統(tǒng)計處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用情況

2013年我院骨科病區(qū)的抗菌藥物使用累計DDDs為11 589.7，排名前5位的分別為頭孢菌素類（9 536.4）、青霉素類（613.9）、喹諾酮類（445.0）、氨基苷類（437.5）和林可霉素類（227.6），頭孢菌素類占累計DDDs的82.28%。DDDs排序前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占6種，青霉素類2種，氨基苷類1種，喹諾酮類1種。見表1～2。

2.2 致病菌的分布情況

2013年我院共分離病原菌146株，其中G-菌100株（68.5%），G＋菌 31株（21.2%），真菌 15株（10.3%）。排名前5位的致病菌分別為銅綠假單胞菌（23株）、金黃色葡萄球菌（21株）、肺炎克雷伯菌（18株）、大腸埃希菌（17株）、鮑曼不動桿菌（10株）。見表3。

2.3 細(xì)菌耐藥情況

G-菌中的大腸埃希菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南敏感率 ＞ 70.0%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、亞胺培南敏感率 ＞ 70.0%；銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、美羅培南、諾氟沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星敏感率 ＞ 70.0%。G+菌中的金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲唑、青霉素敏感率＜40.0%。真菌中的白色念珠菌對氟胞嘧啶、兩性霉素敏感率為100.0%。見表4～6。

表1 骨科病區(qū)各類抗菌藥物DDDs排名

表2 骨科病區(qū)DDDs排序前10位的抗菌藥物

表3 骨科病區(qū)主要致病菌的分布情況

3 分析及討論

3.1 骨科病區(qū)抗菌藥物使用情況

表1～ 2數(shù)據(jù)表明，對G+菌作用較強的第1代頭孢菌素：頭孢硫脒、頭孢唑林，第2代頭孢菌素：頭孢呋辛以及第3代頭孢菌素：頭孢曲松等頭孢菌素類是我院骨科病區(qū)預(yù)防和治療感染的常用藥物。由于骨科手術(shù)切口部位感染主要是由G+球菌引起[5]，一般手術(shù)選擇第1代頭孢菌素，骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等有人工植入物的骨科手術(shù)可選擇第1，2代頭孢菌素和頭孢曲松[6]。從使用情況看，我院骨科病區(qū)抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)相對合理，用藥起點較低。

3.2 骨科病區(qū)細(xì)菌分布及主要細(xì)菌藥敏情況

表3顯示，我院骨科感染患者送檢標(biāo)本共檢出 146株致病菌，其中 G-菌 100株（68.5%）、G+菌31株（21.2%）、真菌15株（10.3%）。G-菌主要為銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌；G+菌以金黃色葡萄球菌為主；真菌以白色念珠菌為主。屎腸球菌，金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌和腸桿菌屬簡稱ESKAPE病原體，是臨床常見的高耐藥性病原菌[7]。我院骨科主要致病菌菌種的分布與該文獻報道的細(xì)菌流行病學(xué)情況相似。

表4 主要G-菌的藥物敏感率

表5 主要G+菌的藥物敏感率

表6 主要真菌的藥物敏感率

肺炎克雷伯菌是我國院內(nèi)感染的第2大致病菌[8]，對 β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基苷類等的耐藥性不斷增強[9-10]。我院骨科病區(qū)藥敏試驗結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對喹諾酮類及不含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類耐藥率≥50%，對其他藥物有較高的敏感率。DDDs排序第2，3位的喹諾酮類及青霉素類藥物較高的耐藥率表明抗菌藥物較高的使用頻度對細(xì)菌耐藥性的影響，臨床在使用此類藥物時需參照藥敏試驗結(jié)果謹(jǐn)慎使用，避免細(xì)菌耐藥。

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染重點監(jiān)測的分離率較高的高耐藥條件致病菌[11]。藥敏試驗結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林耐藥率≥50%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率在30%～ 40%之間，對喹諾酮類、碳青霉烯類具有很高的敏感率。β-內(nèi)酰胺類藥物是治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物，但隨著各類內(nèi)酰胺酶的發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對這類藥物獲得性耐藥也日益嚴(yán)重[12]。從我院藥敏試驗結(jié)果看，DDDs排序前兩位的頭孢菌素類和青霉素類的耐藥率較碳青霉烯類和喹諾酮類高，與抗菌藥物的使用量具有一定的關(guān)聯(lián)性。

大腸埃希菌是我國院內(nèi)臨床標(biāo)本分離率占首位的重要病原菌[13]。藥敏試驗結(jié)果顯示，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基苷類等藥物敏感率較低，對哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類具有較高的敏感率。大腸埃希菌耐藥菌株耐藥機制多樣，具有氨基苷類、喹諾酮類、氯霉素類、磺胺類等抗菌藥物耐藥基因[14]。骨科病區(qū)藥敏試驗結(jié)果表明，大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥程度高于其它G-菌。頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類等均為DDDs排序前列的抗菌藥物種類，表明骨科大腸埃希菌的耐藥趨勢與抗菌藥物的使用頻度有一定的關(guān)系。臨床應(yīng)在充分了解細(xì)菌耐藥機制的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進行針對性的抗菌藥物治療。

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院傷口感染的重要病原菌，具有很強的耐藥性[15]。G+菌藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率達到95.2%，阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲唑需慎重經(jīng)驗用藥，對其他抗菌藥物均有較高的敏感率。盡管骨科病區(qū)第1，2代頭孢菌素使用總量高，但并未引起金黃色葡萄球菌的耐藥，表明骨科病區(qū)圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇、使用時機、用法用量均較為合理。

3.3 抗菌藥物與細(xì)菌藥敏的關(guān)聯(lián)性分析

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的使用頻度、劑量和持續(xù)時間密切相關(guān)[16]。從我院骨科病區(qū)抗菌藥物使用情況與細(xì)菌耐藥性的結(jié)果看，G+菌藥物敏感率較高，G-菌對DDDs排序前列的藥物敏感率低，真菌對常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的敏感率均低于臨床較少使用的兩性霉素和氟胞嘧啶。細(xì)菌耐藥情況與抗菌藥物的使用呈正相關(guān)趨勢。我院作為以中醫(yī)藥為特色的中醫(yī)院，骨科臨床預(yù)防和治療感染性疾病在使用抗菌藥物的同時，常辨證使用清熱解毒類中成藥抗菌消炎，如以三黃洗劑、四黃膏、四黃散等外洗傷口，活血化瘀劑改善血運，促進微循環(huán)。臨床研究表明[17-21]，按照辨證論治原則運用中藥配合抗菌藥物治療骨傷科相關(guān)感染具有顯著的療效。中藥及其制劑不僅具有直接抑菌、殺菌的功效，并且能對耐藥質(zhì)粒、主動外排機制、生物膜、酶類產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥性有消除或部分消除作用[22]。通過中藥配合抗菌藥物治療感染性疾病是我院骨科病區(qū)細(xì)菌耐藥率相對較低可能的原因之一。

4 結(jié)論

以上資料表明，在中藥協(xié)同治療的背景下，我院骨科病區(qū)抗菌藥物的使用并沒有導(dǎo)致常見感染菌株出現(xiàn)廣泛的耐藥。骨科病區(qū)嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，相對合理的用法用量，是細(xì)菌耐藥率較低的主要原因。近年來，由于細(xì)菌本身的變異和抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問題越來越突出。中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)突出中醫(yī)藥特色，在做好院感工作的同時，加強中藥及其制劑在臨床抗感染中的應(yīng)用是避免耐藥菌株傳播和流行的有效途徑。

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Analysis on Application of Antim icrobial Drugs and Bacterial Resistance in Orthopedics Department of A TCM Hospital in 2013

Sun Yidong1，Zhang Meirong2，Zhang Jinxin1，Ye Lingyun1，Lin Aihua1（1 Zhuhai Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangdong Zhuhai 519015，China； 2 The Fifth A ffiliated Hospital of Sun Yat-sen University)

Objective:To investigate the application of antim icrobial drugs and bacteriology in orthopedics department of our hospital so as to provide a clinical reference for the rational use of antim icrobial agents.M ethods:The application of antimicrobial drugs，the results of bacterial examination and bacterial resistance in orthopedics department of our hospital in 2013 were analyzed statistically by a retrospective investigation method.Results:The top three drug categories based on the DDDs sequence of the use of antibacterials were cephalosporins（9 536.4），penicillins（613.9）and quinolones（445.0），and the top three drugs were cefathiam idine（3 036.7），cefazolin（2 293.0）and cefuroxime（1 688.5）.In l46 strains of detected bacteria，100 strains were Gram-negative bacteria（68.5%），including Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa， 31 strains wereGram-positive bacteria （21.2%）which was mainly Staphylococcus，and 15 strains of fungi （10.3%），of which Candida albicans was the main part.The drug sensitive rate of Gram-positive bacteria was higher，but Gram-negative bacteria and fungi had a lower drug sensitivity rate of antim icrobial agents ranked at forefront of DDDs.Conclusion:The application of antimicrobial drugs did not lead to an extensive bacterial resistance in orthopedics department of our hospital in 2013.The strict grasp of drug use indications and reasonable administration of antimicrobial drugs were critical points to obtain a low rate of bacterial resistance.Traditional Chinese medicine syndrome differentiation was one of the possible reasons.

Antimicrobial Agents；Bacterial Resistance；DDDs；Rational Drug Use；Orthopedics Department

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.002

2015-02-07）

孫毅東，男，碩士，主管中藥師。研究方向：臨床藥學(xué)，臨床藥理學(xué)。E-mail：15919192018@139.com

林愛華，男，博士，研究員。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)，臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：linah76@163.com