針刺治療偏頭痛時效性評價的Meta分析

崔秋月,何俏穎,方劍喬,邵曉梅,周傳龍

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針刺治療偏頭痛時效性評價的Meta分析

崔秋月1,何俏穎1,方劍喬2,邵曉梅1,周傳龍1

(1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,杭州 310005; 2.浙江中醫(yī)藥大學,杭州 310053)

分析針刺對偏頭痛的即時、短期、遠期效應(yīng)。通過計算機檢索PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WFSD),并輔以手工檢索有關(guān)針灸治療偏頭痛的臨床資料,結(jié)局指標為VAS疼痛評分,時間設(shè)定為2001年1月1日至2016年12月31日。納入文獻15篇,均為隨機對照試驗,Meta分析顯示針刺后即時效應(yīng)與假針刺和西藥組比無統(tǒng)計學意義,針刺短期、遠期效應(yīng)均優(yōu)于假針刺和西藥組。針刺可以作為治療偏頭痛和預(yù)防偏頭痛的有效方法,但是針刺治療偏頭痛的即時效應(yīng)需進一步研究。

針刺療法;偏頭痛;Meta分析;即時效應(yīng);短期效應(yīng);遠期效應(yīng)

偏頭痛是一種常見的呈周期性發(fā)作的頑固性疾病,表現(xiàn)為發(fā)作性的一側(cè)或兩側(cè)交替性的脹痛、跳動、鈍痛等,并伴有惡心、嘔吐、怕光等伴隨癥狀,其發(fā)病機制尚未清楚[1-2]。全球偏頭痛的發(fā)生率為8.4%～28%,《中國原發(fā)性頭痛流行病學調(diào)查》顯示,我國發(fā)生率為9.3%[3]。偏頭痛反復(fù)發(fā)作、遷延難愈,被世界衛(wèi)生組織定為最致殘的慢性疾病之一。目前國內(nèi)外有大量研究觀察針灸對偏頭痛的干預(yù)效應(yīng),因偏頭痛呈周期性反復(fù)發(fā)作的特點,一直存在針灸是否可以治療偏頭痛的爭議[4-6]。有學者對針灸治療偏頭痛做了Meta分析,通過有效率比較針刺與其他常用療法的效應(yīng),提供了一定的針灸治療偏頭痛的臨床研究依據(jù)[7-8]?；谄^痛反復(fù)發(fā)作的特點,分析針刺在不同時期對偏頭痛的干預(yù)效應(yīng)是一個非常重要的切入點,但是目前尚無相關(guān)文獻對針灸治療偏頭痛做分期研究。用科學的方法、客觀的指標研究針刺治療偏頭痛時間和效應(yīng)的聯(lián)系即時效性,是本系統(tǒng)評價在該領(lǐng)域的特色。本研究針對針刺的即時、短期、遠期療效,通過VAS疼痛評分觀察針刺的干預(yù)作用,再對整個治療組與對照組的有效率進行比較,作為輔助分析觀察針刺對偏頭痛的整體干預(yù)作用。即時效應(yīng)包括針刺開始24 h時間范圍內(nèi),短期療效是至少接受研究者設(shè)置的1個療程治療后,遠期療效是治療結(jié)束后隨訪期內(nèi)的效果。本研究用Meta分析的方法對國內(nèi)外針刺治療偏頭痛的時效性的臨床研究進行系統(tǒng)分析,為臨床針灸治療偏頭痛提供更有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WFSD),并輔以手工檢索。檢索時間設(shè)定為2001年1月1日至2016年12月31日,文獻語種限中文和英文。PubMed等英文文獻數(shù)據(jù)庫檢索詞為“acupuncture”或“electro-acupuncture”和“migraine”,中文文獻檢索詞為“針刺”或“針灸”“電針”和“偏頭痛”或“頭風”。

1.2 納入標準

①公開發(fā)表的國內(nèi)外單純針刺或電針治療偏頭痛的RCT試驗;②年齡＞18歲,包括先兆性偏頭痛、無先兆性偏頭痛、典型偏頭痛、普通型偏頭痛等;③對照組為目前普遍用于臨床治療的西藥療法,或者為安慰劑、空白對照、假針刺等;④需包含主要評價指標VAS疼痛評分、治療前治療組與對照組VAS評分無差異。

1.3 排除標準

①治療組針刺合并其他方法的研究(如中藥、推拿等);②個案報道、學術(shù)會議等文獻;③重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容雷同的文獻;④納入研究對象包含其他類型頭痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用優(yōu)勢比(),計量資料采用均數(shù)差()分析,各效應(yīng)量均以95%表示。如各亞組間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(≥0.05,2≤50%),采用固定效應(yīng)模型;若存在異質(zhì)性(＜0.05,2＞50%)時,分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,并使用亞組分析或敏感性分析處理,對仍無法消除統(tǒng)計學異質(zhì)性但從臨床意義上看可以合并的文獻用隨機效應(yīng)模型合并。

1.5 資料提取

評價由2位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取,后交叉核對,如遇分歧則通過討論或由第3位研究者決定。RCT研究質(zhì)量評價采用RevMan5.3的偏倚風險評估工具。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過主題詞和關(guān)鍵詞檢索,獲得英文文獻34篇和中文文獻306篇。通過閱讀題目和摘要排除,初步納入132篇,進一步閱讀全文后,經(jīng)排除重復(fù)、非隨機對照試驗,根據(jù)納入和排除標準最終獲得15篇文獻。其中英文文獻2篇,中文文獻13篇。詳見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

合計納入15篇RCT,涉及1288例患者,其中治療組649例,對照組639例。其中治療組為單純針刺療法文獻13篇,治療組電針干預(yù)文獻2篇,對照組為假針刺文獻7篇,對照組為西藥文獻8篇。詳見表1。

圖1 文獻檢索篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表1

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入文獻質(zhì)量評價按Cochrance Revman 5.3提供的風險偏倚評估工具對納入文獻進行偏倚評估,針對每一條項目做出高(high risk)、低(low risk)、不清楚(unclear)判斷。偏倚類型包括①隨機序列產(chǎn)生;②分配隱藏;③對研究者和受試者施盲;④研究結(jié)局的盲法比較;⑤結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報告研究結(jié)果;⑦其他來源。如在隨機序列產(chǎn)生中高風險(high risk)是指研究者描述錯誤的隨機序列方法,如用出生日期、門診號等分類。低風險(low risk)是指研究者用隨機數(shù)字表、電腦隨機生成器、拋硬幣等分類。納入的15篇文獻中14篇確定隨機方法,5篇實施了分配隱藏方法。詳見圖2、圖3。

2.4 干預(yù)措施

治療組采用主穴和配穴相結(jié)合的方法,風池、太陽、角孫、率谷、合谷等穴使用頻率高,每次治療時間最短為25 min,最長為60 min,治療療程最短為10 d,最長20周,電針采用疏密波2/100 Hz[11]和連續(xù)波2 Hz[16]。對照組假針刺采用非穴位淺刺[9,12,14-15,20-21,23],藥物包括鹽酸氟桂利嗪[13,18-19]、芬必得[10,22]、麥角胺[11,17]、普萘洛爾[17]、尼莫地平[16]等,用藥劑量不同，療程基本保持跟治療組同步。

圖2 偏倚風險百分圖

圖3 偏倚風險總結(jié)圖

3 Meta結(jié)果分析

3.1 針刺的即時效應(yīng)

針刺即時效應(yīng)觀察共納入5篇文獻[9-13],各研究間存在異質(zhì)性(＜0.00001,2=87%),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組與對照組無統(tǒng)計學差異(=﹣0.32;95%:﹣1.04～0.41;=0.40),詳見圖4。

3.2 針刺的短期效應(yīng)

短期治療結(jié)束后療效比較共納入7篇文獻[14-20],各研究間存在異質(zhì)性(=0.008,2=66%),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,治療結(jié)束后VAS疼痛評分測定,治療組止痛效果優(yōu)于對照組(=﹣1.24; 95%:﹣1.84～0.64;＜0.0001),詳見圖5。

3.3 針刺的遠期效應(yīng)

針刺治療結(jié)束后隨訪期比較共納入5篇文獻[14,17,21-23],各研究間存在異質(zhì)性(＜0.00001,2=95%),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,隨訪期VAS疼痛評分測定,治療組止痛效果優(yōu)于對照組(=﹣1.77;95%:﹣2.76～0.78;=0.0005),詳見圖6。

圖4 治療組與對照組即時效應(yīng)比較的Meta分析

圖5 治療組與對照組短期效應(yīng)比較的Meta分析

圖6 治療組與對照組遠期效應(yīng)比較的Meta分析

3.4 治療組與對照組有效率比較

對整個文獻進行治療組與對照組有效率比較,各研究間不存在異質(zhì)(=0.20,2=28%),故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組與對照組有統(tǒng)計學差異(=6.60;95%:4.13～10.55;＜0.00001),詳見圖7。

圖7 治療組與對照組有效率比較的Meta分析

3.5 以對照組為不同的亞組分析

本研究即時效應(yīng)、短期效應(yīng)、遠期效應(yīng)的Meta分析都存在較大的異質(zhì)性,基于考慮對照組包括藥物與假針刺有可能是產(chǎn)生異質(zhì)性原因,對各時期的文獻分為藥物與假針刺進行亞組分析。經(jīng)對照組不同為進行亞組分析后,各研究間仍存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,分別為即時療效(＜0.00001,2=86%)(見圖8),短期療效(＜0.00001,2=92%)(見圖9),遠期療效(＜0.00001,2=94%)(見圖10),所以對照組不同不是異質(zhì)性的來源。

圖8 即時效應(yīng)亞組分析

圖9 短期療效亞組分析

圖10 遠期療效亞組分析

人種除1篇為歐美人外,其他都是亞洲人,故人種的不同是異質(zhì)性來源的可能性少。本研究納入文獻治療時間、療程不同,但是以治療時間、療程不同分析亞組分析樣本量太少,不再進一步進行分析?，F(xiàn)分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能如下。①藥物種類、劑量不同,如閔冬梅[13]用鹽酸氟桂利嗪(西比靈),每日5 mg,7次為1個療程,共治3個療程;戴麗霞[22]用布洛芬300 mg,每天2次,連用10 d。②針刺治療時間、療程不同,章海鳳等[20]留針30 min,5 d為1個療程,共治4療程;孟憲慧等[12]留針60 min,治療5 d休息2 d,共治4個療程。③隨訪時間不同,隨訪時間包括治療結(jié)束后12周、3個月、6個月等。

3.6 結(jié)論

針刺即時效應(yīng)與西藥、假針刺比較差異無統(tǒng)計學意義,而針刺對偏頭痛的短期和遠期干預(yù)效應(yīng)均優(yōu)于假針刺和西藥治療。

4 討論

目前治療偏頭痛的方法主要有藥物治療與非藥物治療,藥物治療中急性期常用非甾體類抗炎藥、曲坦類、麥角堿類等,預(yù)防期常用的藥物為三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、b-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等,但是這些藥物會引起失眠、惡心、疲勞、記憶力減退等不良反應(yīng)[24-25]。因此非藥物治療越來越受重視,主要方法有神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)刺激治療等,這些方法可以不同程度緩解偏頭痛,但是其安全性和持續(xù)性仍需要進一步研究[26-27]。針灸作為綠色療法,其最大的優(yōu)勢之一是安全、無毒、極少量不良反應(yīng),因此可以長期用于治療偏頭痛。本研究根據(jù)偏頭痛反復(fù)發(fā)作、3～7 d內(nèi)疼痛自動消失等特征,分為即時效應(yīng)、短期效應(yīng)、遠期效應(yīng)研究針刺對偏頭痛的干預(yù),以便為偏頭痛患者尋找最佳的治療方法。從上述Meta分析,針刺在即時、短期、遠期對偏頭痛均有干預(yù)作用,尤其是短期、遠期療效均優(yōu)于假針刺和西藥組,故可以作為主要的預(yù)防和治療偏頭痛的方法。

本研究尚存在一些局限性,主要包括部分納入文獻臨床研究設(shè)計不夠嚴謹,如文獻未進行分配隱藏方法等;對照組假針刺方法、西藥用藥不統(tǒng)一,這有可能是異質(zhì)性大的原因。但是本研究比較清晰解決了針刺是否可以做為治療偏頭痛主要方法的爭議,尤其是在短期和遠期針刺的干預(yù)效應(yīng)。我們可以在此基礎(chǔ)上更深入研究針灸短期和遠期治療偏頭痛的更有效的針刺方法,如針刺時程、強度、療程等因素對針刺時效的影響是否相同,以達到“未病先防,既病防變”的效果。但是本Meta分析未發(fā)現(xiàn)針刺即時效應(yīng)優(yōu)于西藥、假針刺。所以單獨針刺療法是否可作為治療偏頭痛即時止痛的主要方法需進一步研究,而且針刺與西藥結(jié)合治療偏頭痛即時效應(yīng)是否優(yōu)于單獨針刺或西藥也需要更深入的研究。

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Meta-analysis of Time-effect Evaluation of Acupuncture Treatment for Migraine

1,1,2,1,1.

1.310005,; 2.310053,

To evaluate the immediate, short-term and long-term therapeutic effects of acupuncture on migraine.Computer searches of PubMed, EMbase, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese Scientific and Technological Journal Database (VIP) and Wanfang Standards Database (WFSD) were made in combination with manual searching to retrieve clinical data about acupuncture treatment for migraine. The outcome measure was the VAS pain score. The time was limited between Jan. 1st, 2001 and Dec. 31st, 2016.Fifteen articles with randomized controlled trial were included. The meta-analysis showed no statistically significant difference in the immediate effect between acupuncture and sham acupuncture or Western drugs. The short-term and long-term effects of acupuncture were better than those of sham acupuncture or Western drugs.Acupuncture is an effective way to treat and prevent migraine. The immediate therapeutic effect of acupuncture on migraine needs further study.

Acupuncture therapy; Migraine; Meta-analysis; Immediate effect; Short-term effect; Long-term effect

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0466

1005-0957(2018)04-0466-08

浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金項目(2015ZQ021);方劍喬全國名老中醫(yī)專家傳承工作室[國中醫(yī)藥人教發(fā)(2013)47號];浙江省自然科學基金面上項目(LY15H270009);中國博士后基金面上項目(2015M580527)

崔秋月(1988—),女,2015級碩士生,Email:767333259@qq.com

周傳龍(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:471388079@qq.com

邵曉梅(1979—),女,副研究員,博士,Email:751257894@qq.com

2017-08-20