北京市醫(yī)院電子病歷存在的問題及對策

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2015年北京市衛(wèi)計委將完成全市電子病歷共享平臺和部分區(qū)縣級平臺建設(shè)，有望實現(xiàn)30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣的互聯(lián)互通[1]，這意味著患者的全部就診信息在全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實現(xiàn)共享，使醫(yī)生能夠更為準(zhǔn)確及時地了解患者的病情[2]。

1 北京市各醫(yī)院當(dāng)前電子病歷使用現(xiàn)狀

北京市以電子病歷為核心的衛(wèi)生綜合信息平臺建設(shè)始于2011年，2012-2013年為試點階段。按照“北京地區(qū)電子病歷試點技術(shù)方案”，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)院9家醫(yī)院[3]成為推進(jìn)電子病歷工作首批試點醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷實現(xiàn)信息集成的目標(biāo)[4]。2014年全市所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本完成了電子病歷建設(shè)，完善了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定了保護(hù)患者隱私和信息安全的政策法規(guī)體系[4]，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通。2015年電子病歷工作建設(shè)目標(biāo)完成，市區(qū)兩級衛(wèi)生信息平臺及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用得到完善[4]。

為更好服務(wù)于電子病歷共享平臺，筆者調(diào)研了北京市各級醫(yī)院的電子病歷使用情況，并根據(jù)多年醫(yī)學(xué)信息工作實踐對未來電子病歷系統(tǒng)管理提出了建議。

2 電子病歷的特點

電子病歷 (Electronic Medical Record，EMR )系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力，內(nèi)容包括病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，即病歷概要、門急診病歷記錄、健康體檢記錄、診療時所發(fā)生的費用信息、入出院記錄、首頁、病程記錄、志愿書、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等[5]。電子病歷既是整個醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)架構(gòu)，又是提升醫(yī)院信息化管理水平的核心，也是我國國民健康管理的依據(jù)。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比，電子病歷除字跡清晰、易于識別外，還具有如下特點。

2.1 便于傳輸、共享性好

電子病歷共享平臺使醫(yī)院之間可以通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)同一醫(yī)院不同科室及不同醫(yī)院之間的資源共享。醫(yī)生可以通過網(wǎng)絡(luò)及時讀取病人的電子病歷，特別是一些影像資料和化驗結(jié)果、病理報告等，同時可以在很短的時間內(nèi)把病歷數(shù)據(jù)傳送到需要的地方。尤其是在急診轉(zhuǎn)入病房時，電子病歷可以及時把病人入院記錄及已經(jīng)做過的檢查報告展現(xiàn)在醫(yī)生面前，避免了許多不必要的重復(fù)檢查，節(jié)約醫(yī)療資源的同時，也避免增加病人不必要的痛苦[6]。通過數(shù)據(jù)共享還有望實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診等技術(shù)，高效利用醫(yī)療資源[7]。

2.2 儲存時間長，儲存數(shù)量大

電子病歷以虛擬的形式存儲在計算機(jī)中，隨著計算機(jī)技術(shù)、云計算的不斷發(fā)展，如果不是人為刪除，電子病歷能夠長久儲存而不受空間限制。

2.3 為社會醫(yī)療保險及理賠提供了方便[8]

目前我國醫(yī)療保險業(yè)發(fā)展迅猛，但索賠過程中卻出現(xiàn)了很多問題。其中由于病歷存在問題的占很大一部分，規(guī)范的電子病歷可使這種現(xiàn)象大為改觀。

3 北京市各醫(yī)院電子病歷共享存在的問題

3.1 缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

目前，北京市各醫(yī)院的電子病歷還沒有規(guī)范的模式，病歷的基本格式(模板)、醫(yī)療術(shù)語、疾病的名稱等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。很多醫(yī)院信息系統(tǒng)基本由各醫(yī)院自主開發(fā)建設(shè)，存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、發(fā)展不平衡、信息割裂等問題，諸多電子病歷只能在自家醫(yī)院內(nèi)部使用，無法達(dá)到共享共用[10]。

3.2 質(zhì)量參差不齊

一份完好的電子病歷在書寫過程中可能需要經(jīng)過不同人員之手，雖然書寫規(guī)范對病歷中的每一項記錄都提出了具體的要求，但由于各科專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不同，或者上級醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)、工作不到位等，致使電子病歷中各項記錄的質(zhì)量參差不齊。首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)作為北京市屬3級甲等醫(yī)院，實施電子病歷已有一段時間，但抽檢時仍發(fā)現(xiàn)有不合格的電子病歷，如忽視病人的病情特異性差異、描述方位等不準(zhǔn)確、不規(guī)范等。這其中既有醫(yī)師水平問題，也有個別老醫(yī)師對計算機(jī)使用不熟練而造成的錯誤錄入。

3.3 使用過程中的損壞與丟失

電子病歷使用過程中還存在文件損壞或丟失的現(xiàn)象。病人住院時間較長、病情較為復(fù)雜、病歷書寫的內(nèi)容較多、經(jīng)手人員較多、電子病歷頻繁使用等都會造成電子病歷打開和書寫時速度較慢。這種情況下，醫(yī)生可能會未按正常程序退出電子病歷系統(tǒng)，從而造成病歷未能正常保存而損壞。對我院使用電子病歷以來所進(jìn)行的相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，很大一部分問題都發(fā)生在經(jīng)手人員較多的病歷中。

此外還有電子病歷保存過程中服務(wù)器運(yùn)行較慢或受到外來攻擊等造成的文件損壞或丟失。

3.4 被篡改且不留痕跡的問題

以前的紙質(zhì)病歷由于醫(yī)師筆體各不相同，因而具有一定的防偽性，且其法律地位有《醫(yī)療事故處理條例》[11]等相關(guān)法律法規(guī)的保證。電子病歷由于修改后可以不留任何痕跡，其法律效力地位始終沒有得到明確，因此電子病歷的真實、可靠性經(jīng)常在使用過程中受到質(zhì)疑。在目前與醫(yī)療相關(guān)的訴訟案件及醫(yī)療糾紛中，電子病歷還不能作為直接證據(jù)使用，阻礙了電子病歷的“發(fā)展前途”。因此，我院在電子病歷的使用過程中建立了分級管理制度，要求每一份電子病例的右下角都有醫(yī)生的電子簽名，每個電子簽名的錄入都需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的用戶名及密碼，只有創(chuàng)建病歷的醫(yī)生才有權(quán)修改或刪除病歷，才有權(quán)進(jìn)行電子簽名，以保證電子病歷的真實、可靠性。

4 對電子病歷系統(tǒng)管理的建議

醫(yī)療信息化是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的基石， 是促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用并提高醫(yī)療效率的有效保證[12]。為更好實現(xiàn)北京市30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣電子病歷的互聯(lián)互通，建議采取如下措施。

4.1 完善共享服務(wù)平臺建設(shè)

要實現(xiàn)北京市30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣的電子病歷互聯(lián)互通的目標(biāo)，關(guān)鍵要盡快完善共享服務(wù)平臺的建設(shè)。目前電子病歷系統(tǒng)很多都只是在各自的醫(yī)院內(nèi)獨立使用，并沒有和其他相關(guān)醫(yī)院建立信息的共享平臺，這在很大程度上限制了電子病歷的共享共用，因此不僅需要這30家醫(yī)院有各自的電子病歷系統(tǒng)，同時還需要建立一個各大醫(yī)院共享的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)各大醫(yī)院之間的電子病歷的信息共享，并真正實現(xiàn)互聯(lián)互通，充分發(fā)揮電子病歷的最大效用。

4.2 成立市屬電子病歷管理機(jī)構(gòu)，并建立電子病歷系統(tǒng)范本

很多3級甲等醫(yī)院現(xiàn)已實行了電子化病歷，而一些2級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院并沒有真正實行嚴(yán)格意義上的電子病歷。因此，要想建立一個電子病歷共享庫必須有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)，從電子病歷的記錄、存儲到查閱都要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，才能使電子病歷更好的服務(wù)于醫(yī)療事業(yè)?？梢栽凇搬t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013 年版)”[13]的基礎(chǔ)上要求各大醫(yī)院相關(guān)人員嚴(yán)格按照“病歷書寫基本規(guī)范”[14]、“中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范”[15]、“電子病歷基本規(guī)范(試行)”[16]和“中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)”等的要求書寫病歷，使醫(yī)護(hù)人員在具體操作中做到有理可循、有“法”可依，增強(qiáng)電子病歷的有序性及統(tǒng)一性。

為此建議成立市屬電子病歷管理機(jī)構(gòu)，并建立電子病歷系統(tǒng)范本，避免在各醫(yī)院已經(jīng)有了各自的電子病歷系統(tǒng)再去要求醫(yī)院統(tǒng)一到某一系統(tǒng)之中。這樣既可減少各醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也可避免各系統(tǒng)之間融合的難題和不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換中出現(xiàn)問題。

4.3 解決電子病歷存在的安全隱患

計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)上存在的很多漏洞可能會直接導(dǎo)致電子病歷中一些信息的丟失和被盜，因此要加強(qiáng)電子病歷的安全防護(hù)，防止電子病歷的丟失和被盜。對電子病歷進(jìn)行加密處理，不同操作者擁有不同的操作權(quán)限，保證電子病歷的真實完整，保護(hù)病人的絕對隱私，嚴(yán)防某些人員為了個人利益泄露電子病歷。

4.4 解決電子病歷數(shù)據(jù)的永久保存和使用問題

將來要實現(xiàn)各級醫(yī)院對電子病歷的共享不應(yīng)依賴于任何一個系統(tǒng)，如果許多年后需要升級或更換電子病歷系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)如何做到持久保存，防止相關(guān)數(shù)據(jù)損壞與丟失是建立電子病歷系統(tǒng)前必須考慮的問題。只有這個問題解決了，電子病歷系統(tǒng)的使用才能真正做到后顧無憂。若缺乏專業(yè)技術(shù)人員，可通過外包的形式將硬件維護(hù)承包給本地的 IT 公司，軟件管理和維護(hù)委托給縣市級的三級、二級醫(yī)院的衛(wèi)生信息管理部門，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)健康、穩(wěn)定地運(yùn)行[17]。

4.5 建立疑難病例的診治電子病歷信息庫

在建立電子病歷的過程中，可以創(chuàng)建一個專門的疑難病例信息庫。各大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員收納、整理病人診療過程中發(fā)現(xiàn)的有重要價值的病例，為以后的病人診療、科研、教學(xué)、論文等提供病例方面的基礎(chǔ)。

4.6 出臺激勵政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快實現(xiàn)資源共享

應(yīng)出臺相應(yīng)的激勵政策，鼓勵積極開展區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和數(shù)字化醫(yī)院程度高的機(jī)構(gòu)提高自身的工作質(zhì)量和效率，為群眾提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[18]，盡快實現(xiàn)資源共享。

4.7 盡快建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)

各級政府部門應(yīng)盡快出臺關(guān)于電子病歷使用和管理的相應(yīng)法律法規(guī)，讓醫(yī)護(hù)人員和病人在電子病歷的使用過程中做到有法可依，使電子病歷走得更遠(yuǎn)，更長久。