許艷麗
(中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院工會(huì)學(xué)院 北京 100044)
俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
許艷麗
(中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院工會(huì)學(xué)院 北京 100044)
俄羅斯沿襲了前蘇聯(lián)時(shí)期免費(fèi)醫(yī)療的傳統(tǒng),但鑒于經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限,資金的主要來源由稅收改為醫(yī)療保險(xiǎn)基金,即主要通過強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn),勞動(dòng)人口繳費(fèi)由雇主承擔(dān),國(guó)家承擔(dān)非勞動(dòng)人口的繳費(fèi),實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。同時(shí),為適應(yīng)市場(chǎng)化需求、滿足居民多方面需要,以自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充。俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋理念、政府主導(dǎo)、法律保障、轉(zhuǎn)診制及絕少的醫(yī)患矛盾帶給我們以積極啟示。
醫(yī)療保險(xiǎn);免費(fèi)醫(yī)療;強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn);俄羅斯
前蘇聯(lián)時(shí)期,主要是國(guó)家預(yù)算撥款為公民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù);前蘇聯(lián)解體后,俄羅斯沿襲了免費(fèi)醫(yī)療的傳統(tǒng),在1993年通過的聯(lián)邦憲法第41條明確規(guī)定:所有人都有保持健康和享有醫(yī)療幫助的權(quán)利。國(guó)家和市政醫(yī)療機(jī)關(guān),必須依靠相應(yīng)的預(yù)算、保險(xiǎn)金和其他收入,為居民提供無(wú)償?shù)尼t(yī)療幫助。不過,鑒于經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限,資金的主要來源由國(guó)家稅收改為醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
1991年7月,俄羅斯通過《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保法),推出公民醫(yī)療保險(xiǎn)的新舉措,即同時(shí)實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)。
強(qiáng)制醫(yī)保是國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的一部分,它提供給全體俄羅斯公民平等的機(jī)會(huì),建立在投保人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間所簽署的合同基礎(chǔ)上。依據(jù)合同,后者向前者提供符合強(qiáng)制醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù),如門診治療、預(yù)防治療、急救和患重病時(shí)的住院治療等,均全部免費(fèi)。一些處方藥品可免費(fèi)或打50%的折扣。1996年通過了居民強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法,公民可以免費(fèi)得到國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)單。每個(gè)人出生后,有一個(gè)自己的醫(yī)療號(hào),有權(quán)領(lǐng)取醫(yī)保卡,按照居民所在的社區(qū),對(duì)免費(fèi)的診所做出明確的限定,到指定的診所看病,住院一切費(fèi)用全免,包括吃飯。所在醫(yī)院沒有條件治療時(shí),允許轉(zhuǎn)院到所在地區(qū)以外的、屬于發(fā)卡單位系統(tǒng)所屬的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
自愿醫(yī)保是一種補(bǔ)充性公民補(bǔ)償機(jī)制,在患病或遭遇不幸的情況下補(bǔ)償發(fā)病相關(guān)的成本和損失。其超出強(qiáng)制保險(xiǎn)的保障范圍,是社會(huì)接受自愿醫(yī)保的醫(yī)療融資。自愿醫(yī)保的方式既可以是集體投保,也可以是個(gè)人投保。按照自愿醫(yī)保保險(xiǎn)公司的規(guī)則訂立保險(xiǎn)合同的條款,其中保證了組織和衛(wèi)生服務(wù),并指定列表范圍內(nèi)的醫(yī)保計(jì)劃。據(jù)醫(yī)保法規(guī)定,自愿醫(yī)保“規(guī)定公民超過強(qiáng)制保險(xiǎn)的計(jì)劃時(shí)接受補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)和其他服務(wù)”。因此,自愿醫(yī)保的社會(huì)經(jīng)濟(jì)重要性在于,它是社會(huì)保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。
2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金來源
按照醫(yī)保法第10條規(guī)定,俄羅斯衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政來源包括:俄羅斯聯(lián)邦預(yù)算,各加盟共和國(guó)和地方預(yù)算資金;國(guó)家和公共機(jī)構(gòu)(協(xié)會(huì))、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體的資金;公民個(gè)人的資金;無(wú)償或慈善捐款和捐贈(zèng);證券收入;銀行貸款及其他債權(quán)人。
在俄羅斯,強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的資金有兩個(gè)來源:俄聯(lián)邦預(yù)算撥款與企業(yè)、團(tuán)體和其他法人實(shí)體繳費(fèi),后者繳費(fèi)率目前是工資總額的3.6%,其中0.2%上繳聯(lián)邦基金,3.4%上繳地區(qū)基金。對(duì)于沒有勞動(dòng)收入的居民,國(guó)家為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)從國(guó)家預(yù)算中支出,其中保險(xiǎn)費(fèi)的繳納占強(qiáng)制醫(yī)保收入總額的90%以上。
1998年9月11日,第1096號(hào)俄羅斯聯(lián)邦政府決議“關(guān)于國(guó)家保障向俄羅斯聯(lián)邦公民提供免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”中提到,免費(fèi)醫(yī)療的資金支持80%以上來自于強(qiáng)制醫(yī)保基金,尤其重要的是,34.6%用于支付非勞動(dòng)人口的強(qiáng)制醫(yī)保。
1993年11月10日,經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦第1018號(hào)政府部長(zhǎng)理事會(huì)相關(guān)決議規(guī)定,強(qiáng)制性醫(yī)保的保費(fèi)需要所有的經(jīng)濟(jì)實(shí)體繳納,不論所有制及組織和法律形式,包括:組織,機(jī)構(gòu),企業(yè);農(nóng)民(農(nóng)場(chǎng)主)的家庭村社,北部從事傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的原住民族的社區(qū);個(gè)體戶;自由職業(yè)者。殘疾人、退休者創(chuàng)建的企業(yè)和組織或殘疾人、退休者人數(shù)超過50%的企業(yè)和組織可免繳強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)金。
自愿醫(yī)保的保費(fèi)由被保險(xiǎn)人支付,如集體投保由企業(yè)支付,個(gè)人投保則個(gè)人支付。醫(yī)療保險(xiǎn)公司設(shè)定支付的稅率,在自愿醫(yī)保計(jì)劃的框架內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。按照未動(dòng)用資金的合同條款,自愿醫(yī)保保費(fèi)可以退還給被保險(xiǎn)人(公民)。
2.2 強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體
根據(jù)醫(yī)保法,俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)保有三級(jí)組織和資金管理主體。這些主體通過簽訂協(xié)議履行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)、收集和積累保費(fèi),并以此來支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
(1)強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的第一級(jí)是聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?;?,它提供全面的政策和制度管理系統(tǒng)。但它本身不進(jìn)行保險(xiǎn)操作,不向強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中的公民支付。聯(lián)邦基金是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的國(guó)家政策,在強(qiáng)制醫(yī)保中承擔(dān)全面協(xié)調(diào)的角色,制定基本方針,實(shí)現(xiàn)對(duì)俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)保的監(jiān)管,并且對(duì)公民在地區(qū)醫(yī)保的費(fèi)用實(shí)施監(jiān)管。
(2)強(qiáng)制醫(yī)保的第二級(jí)組織是聯(lián)邦境內(nèi)基金及其分支機(jī)構(gòu)。此級(jí)是基本制度,因?yàn)樗?fù)責(zé)聯(lián)邦境內(nèi)基金的資金收集、存儲(chǔ)和資金分配,具體由俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)主體組建,是一個(gè)自治的公立非營(yíng)利金融和信貸機(jī)構(gòu),并向有關(guān)主管部門和行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。
聯(lián)邦境內(nèi)基金屬于國(guó)有,不進(jìn)入預(yù)算和其他基金,由以下幾部分組成:企業(yè)為勞動(dòng)人口繳納的保費(fèi)部分(工資總額的3.4%);聯(lián)邦主體對(duì)非勞動(dòng)人口的預(yù)算資金;向保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他實(shí)體享有追索權(quán)的資金;因違反保險(xiǎn)規(guī)則收到的罰款;法律規(guī)定的其他來源。其主要目的是確保強(qiáng)制醫(yī)保在聯(lián)邦境內(nèi)每一個(gè)主體內(nèi)的普遍性和社會(huì)公正性。聯(lián)邦境內(nèi)基金的基礎(chǔ)工作是確保強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的財(cái)務(wù)平衡和可持續(xù)發(fā)展。
為了履行其職能,聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)??梢詣?chuàng)建多個(gè)城市和地區(qū)分支機(jī)構(gòu),以承擔(dān)收集保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的融資任務(wù)。在沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)的地方,由該分支機(jī)構(gòu)對(duì)公民實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)保,即積累保費(fèi)并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(3)強(qiáng)制醫(yī)保的第三級(jí)組織是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。根據(jù)俄羅斯法律,醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體,并根據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管部發(fā)出的執(zhí)照來進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)保工作,負(fù)責(zé)保險(xiǎn)金支付。該機(jī)構(gòu)有權(quán)同時(shí)開展自愿醫(yī)保,但不得從事其他類型的保險(xiǎn)活動(dòng)。同時(shí),對(duì)強(qiáng)制和自愿保險(xiǎn)分別單獨(dú)進(jìn)行核算,不能轉(zhuǎn)移使用強(qiáng)制醫(yī)保資金以實(shí)現(xiàn)商業(yè)性目的。
2.3 強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式
強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)是非常復(fù)雜的,受到政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題的影響,而每種模式的實(shí)施形式取決于強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)的資金運(yùn)行方式。
到目前為止,不同的聯(lián)邦主體有四種強(qiáng)制醫(yī)保運(yùn)行模式:
第一種模式基于法律框架,更充分考慮醫(yī)保的實(shí)施符合國(guó)家政策的基本原則。在本模式中,強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中所有主體都參與。投保人的資金(企業(yè)和政府機(jī)構(gòu))納入地方強(qiáng)制醫(yī)?;?。該基金累計(jì)募集資金,并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合同。在一般情況下,由當(dāng)?shù)卣砗炗喓贤?,雇主作為保險(xiǎn)費(fèi)的繳納主體監(jiān)督強(qiáng)制醫(yī)保的執(zhí)行并為他們的員工選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有19個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體選擇了這種模式,覆蓋全俄約30%的人口。
第二種模式是強(qiáng)制醫(yī)保的組合系統(tǒng)。這意味著,給公民提供保險(xiǎn)的不僅僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)(給予保單和撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)),還有強(qiáng)制醫(yī)?;鸬姆种C(jī)構(gòu)。這是最常用的強(qiáng)制醫(yī)保方案,有36個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體選擇這種模式,覆蓋全俄44.8%的人口。
第三種模式在強(qiáng)制醫(yī)保體系中完全沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu),醫(yī)保機(jī)構(gòu)的功能被地方強(qiáng)制醫(yī)?;鸺捌浞种C(jī)構(gòu)所代替。這種模式被17個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體采用,覆蓋全俄約16%的人口。
第四種模式則是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門負(fù)責(zé)收繳資金,直接融資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種情況有17個(gè)地區(qū)選擇,覆蓋約9.2%人口。
人人“享有健康”是醫(yī)療保障制度建設(shè)的普適性目標(biāo),俄羅斯正走在實(shí)踐的路上。俄羅斯居民健康狀況持續(xù)好轉(zhuǎn),在某些指標(biāo)如出生率水平、嬰幼兒死亡率、人均預(yù)期壽命等方面均出現(xiàn)積極趨勢(shì)。這些變化既可以被解釋為是國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況趨穩(wěn)的結(jié)果,也可以說是在醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)嵤﹪?guó)家政策的結(jié)果。近幾年的實(shí)際做法如下:
(1)2006年1月1日開始實(shí)施國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目——《健康》項(xiàng)目,涉及三個(gè)方面:提高初級(jí)衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位,加強(qiáng)保健預(yù)防性,擴(kuò)大高科技醫(yī)療救助的應(yīng)用。其基本任務(wù)是改善衛(wèi)生保健事業(yè)的形勢(shì)和為今后的衛(wèi)生保健現(xiàn)代化創(chuàng)造條件。俄聯(lián)邦也開始努力為人力資本的形成創(chuàng)造良好的條件(這在國(guó)家優(yōu)先發(fā)展綱要中有所反映)。有大病需要長(zhǎng)期服藥者,國(guó)家保證兩種必需的藥,病人不必自己花錢。
(2)俄衛(wèi)生保健領(lǐng)域的功能是保障公民有獲得免費(fèi)且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助的憲法權(quán)利。為此,俄羅斯聯(lián)邦政府每年都要批準(zhǔn)一個(gè)向俄聯(lián)邦公民提供免費(fèi)醫(yī)療救助的國(guó)家保障計(jì)劃。這一文件確定向俄聯(lián)邦公民在俄聯(lián)邦境內(nèi)免費(fèi)提供醫(yī)療救助的種類和數(shù)量。俄羅斯各聯(lián)邦主體也擬定地方計(jì)劃綱要。計(jì)劃籌資來源于各級(jí)預(yù)算資金、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)金和其他收入。
(3)一些聯(lián)邦主體正實(shí)驗(yàn)性地測(cè)試國(guó)家和市屬衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)資金流轉(zhuǎn)的新機(jī)制。預(yù)計(jì)不僅非勞動(dòng)居民的預(yù)算撥款要?dú)w入強(qiáng)制保險(xiǎn)地方基金,而且公共繳費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置、國(guó)家和市屬衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的維修等也要并入其中。因此,未來所有資金都將通過強(qiáng)制醫(yī)保地方基金提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(4)俄羅斯聯(lián)邦政府把提高居民藥物的保證水平作為自己的任務(wù),規(guī)定實(shí)行一整套推廣高質(zhì)、有效和安全藥物的使用。采取一系列措施穩(wěn)定居民的藥物保障計(jì)劃:對(duì)進(jìn)入必須和最重要藥物清單的藥物生產(chǎn)商最高出廠價(jià)實(shí)行強(qiáng)制登記,以及及時(shí)修訂該清單;責(zé)成俄羅斯聯(lián)邦各主體的管理機(jī)關(guān)使藥物的最高批發(fā)和零售加價(jià)水平最小化;對(duì)藥品分配經(jīng)銷機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行俄羅斯聯(lián)邦各主體規(guī)定的所有藥物批發(fā)和零售加價(jià)的情況進(jìn)行監(jiān)督。
(5)實(shí)施一整套對(duì)母親和兒童進(jìn)行醫(yī)療幫助的措施。
從俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式、運(yùn)行機(jī)制及其具體實(shí)踐來看,有以下幾個(gè)特點(diǎn):
一是制度統(tǒng)一,覆蓋范圍廣。強(qiáng)調(diào)的是全民覆蓋的理念,以是否就業(yè)來決定是否繳費(fèi),政府負(fù)責(zé)為老人等弱勢(shì)群體買單,雇主負(fù)責(zé)為雇員買單。免費(fèi)醫(yī)療的范圍極廣,根據(jù)1998年通過的《國(guó)家保障免費(fèi)提供醫(yī)療計(jì)劃》,急救、門診看病、住院救治等,全部免費(fèi)。
二是統(tǒng)籌和管理層次高。俄羅斯的醫(yī)?;鹬饕陕?lián)邦境內(nèi)(相當(dāng)于我國(guó)的省級(jí))基金負(fù)責(zé)籌集、管理及發(fā)放,基金的共濟(jì)能力高,行政管理成本相對(duì)較低;
三是統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和費(fèi)用支付機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦由醫(yī)保機(jī)構(gòu)(是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體)進(jìn)行,可同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)制和自愿醫(yī)保。這種運(yùn)作方式實(shí)質(zhì)上是政府購(gòu)買服務(wù)。醫(yī)患不發(fā)生直接的金錢關(guān)系,通過第三方即醫(yī)保機(jī)構(gòu)完成交易,有效避免了醫(yī)患糾紛。
四是推行醫(yī)藥分離,醫(yī)療體制引入轉(zhuǎn)診制。既避免了醫(yī)療腐敗,又提高了初級(jí)衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位,從而避免患者盲目向上流動(dòng)。
五是保證了強(qiáng)制醫(yī)保中醫(yī)院的公益性。俄羅斯衛(wèi)生部對(duì)下屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都擁有所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。管理權(quán)由衛(wèi)生部下放到省和地區(qū)級(jí)的管理機(jī)構(gòu),然后再下放到社區(qū)和農(nóng)村,大多數(shù)人到城市和農(nóng)村健康中心的診所網(wǎng)就診,由指定的醫(yī)生負(fù)責(zé)某一社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)工作。
總之,雖然俄羅斯經(jīng)歷了政治和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的劇烈震蕩和巨大陣痛,但社會(huì)卻保持了相對(duì)穩(wěn)定。社會(huì)保障體制盡管并不完善,但并沒有失靈。俄羅斯的實(shí)踐表明:經(jīng)濟(jì)改革可以實(shí)行“休克療法”,社會(huì)保障改革卻只能漸進(jìn)。俄政府在醫(yī)療保險(xiǎn)以至社會(huì)保障中一直扮演著重要角色,承擔(dān)了必要的轉(zhuǎn)軌成本,其一系列法規(guī)為醫(yī)保制度的規(guī)范化運(yùn)行提供了法律依據(jù)。值得肯定的是,在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過程中,俄政府卻沒有在醫(yī)保領(lǐng)域以市場(chǎng)化為導(dǎo)向,而是在保證一定份額公立性醫(yī)院和免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上,引入自愿性醫(yī)療保險(xiǎn),通過適當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)介入進(jìn)行融資,醫(yī)?;灸鼙WC公共利益的需求。
[1]鄭功成.走向“全民醫(yī)?!钡母母飪?yōu)化之路[N/OL].中國(guó)勞動(dòng)保障新聞網(wǎng),http://www.clssn. com/html1/report/3/3186-1.htm ,2010-11-23.
[2]沙哈夫·哈夫列金.社會(huì)保險(xiǎn)[M].莫斯科,ЮНИТИ-ДАНА, 2011.
[3]李新,А.Е.Карлик.中俄社會(huì)保障制度問題:比較分析[M].北京:北京交通大學(xué)出版社,2010.
[4]http://www.askins.ru/index.php/oms-8/77-oms-3.СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС) В РОССИИ: СУЩНОСТЬ, ЦЕЛИ, ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.
(本欄目責(zé)任編輯:許飛瓊)
Medical Insurance System in Russia
Xu Yanli (College of Industrial Relations Institute of Labor Unions, Beijing, 100044)
In Russia, it still carries on the tradition of free medical service of former Soviet Union. Because of limited economic strength, the main source of medical funds has been changed from taxation to medical insurance, which is mainly collected through compulsory health insurance and employers’ payments, while the governments take the responsibility to pay insurance for the unemployed population. As a result, it has implemented universal free medical care. Meanwhile, to meet the markets demand and multiple needs of the residents, voluntary medical insurance was taken as a supplement. The idea of universal coverage, government-oriented, legislation security, referral system and rare doctor-patient conflicts in the insurance system of Russia give us a positive inspiration.
health Insurance, free medical care, compulsory health insurance, Russia
F840.684 C913.7
A
1674-3830(2015)7-68-4
10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.21
2015-3-15
許艷麗,中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院工會(huì)學(xué)院副教授,主要研究方向:社會(huì)學(xué)與社會(huì)保障。