智能審核與醫(yī)療服務(wù)治理

楊燕綏

(清華大學醫(yī)院管理研究院 北京 100084)

1 醫(yī)療保險基金壓力與精細化管理

1998年至2014年間，中國幾乎用世界最快的速度為十幾億人口建立了基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)職工實現(xiàn)了從公費醫(yī)療保險向社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型，快速發(fā)展帶來的基金壓力需要管理創(chuàng)新和精細化。以我國職工基本醫(yī)療保險為例，進口小、出口大，基金支出壓力日益凸顯。職工醫(yī)保費率為工資的8%，且有50%進入了個人賬戶。由于養(yǎng)老保險費率高，醫(yī)療保險近期不可能提升費率，個人賬戶政策近期難以調(diào)整。醫(yī)療費用報銷比例達到75%-90%，已經(jīng)沒有多少提升空間，且由于福利剛性，待遇不能降低。

據(jù)人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，同比增長率為17.4%，支出8134億元，增長率為19.6%。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金減去個人賬戶積累3913億元，累計結(jié)余額為1624億元。個人賬戶累計結(jié)余額占總結(jié)余額的70%。社會統(tǒng)籌基金支出月數(shù)不足2.5個月。而2015年我國人均醫(yī)療費用增長率約為14%以上，高于GDP預(yù)期7.5%的增長率。

同時，醫(yī)療保險支出面對如下四大挑戰(zhàn)：一是科技進步，美國紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來的OECD國家數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療技術(shù)進步帶來的費用增長占總醫(yī)療費用增長的60%左右；二是人口老齡化，2014年我國職工基本醫(yī)療保險繳費者和退休者內(nèi)部贍養(yǎng)比從3∶1降為2.9∶1；三是大處方，藥品耗材檢查費用占總醫(yī)療費用的比例過高，有研究表明，假設(shè)1991年非合理性業(yè)務(wù)收入為0，則預(yù)計2015年該指標將達到2699億元，2020年為6909億元，即醫(yī)療機構(gòu)“多開藥、多做檢查” 的浪費行為存在，且日益嚴重；四是欺詐騙保危及基金安全。

由上可知，醫(yī)療保險基金開源無望只能合理節(jié)流，在精細化管理基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間的合作與共贏。精細化管理即指基于明確的目標和指標體系，實現(xiàn)量化的工作布局和績效考評。醫(yī)療保險基金精細化管理的主要特征如下：

（1）醫(yī)療保障目標明確。在宏觀上，人均醫(yī)療費用增長率應(yīng)當與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。有研究建議，人均醫(yī)療費用增長率含科技附加值應(yīng)為GDP的1.15倍。如果2015年GDP增長率為7%，人均醫(yī)療費用增長率的合理區(qū)間為8%-8.5%。在中觀上，個人支付占醫(yī)療總費用的比例應(yīng)當?shù)陀?0%。在微觀上，醫(yī)療保險基金報銷比例在70%（日本標桿）-90%（德國標桿）之間。（2）醫(yī)療服務(wù)指標科學。國家應(yīng)當從醫(yī)療資源配置、醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務(wù)治理三個維度建立指標體系，明確醫(yī)療服務(wù)各方利益相關(guān)人的責權(quán)利。（3）醫(yī)療機構(gòu)績效考評。通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理和績效考評，外部監(jiān)督與社會評價，實現(xiàn)利益相關(guān)人共贏的前述目標。

圖 醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)

2014年我國醫(yī)療衛(wèi)生和計劃生育總支出首次超過一萬億元，同期城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金支出是8134億元，醫(yī)療保險支付約占醫(yī)療費用的80%以上，總之，醫(yī)療保險是醫(yī)療服務(wù)的最大買家，醫(yī)療保險機構(gòu)是參保人的法定代理人。在部分大中城市，醫(yī)療服務(wù)開始向買方市場轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險基金的談判能力和壓力逐漸上升，在抑制醫(yī)患道德風險、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、建立協(xié)議定價機制和分擔患者醫(yī)療費用四個方面具有引導(dǎo)和制約功能，是國家建立醫(yī)療服務(wù)治理機制和實現(xiàn)醫(yī)療保障目標的重要引擎。為此，人社部發(fā)[2014]54號文件《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》要求高度重視醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，通過對日常就醫(yī)行為和就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進行自動篩選和分析，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯的監(jiān)督模式。這標志中國醫(yī)療保險將發(fā)生實質(zhì)性的變化，從基金財務(wù)管理向基金精細化管理和效用管理發(fā)展。

2 智能審核打開醫(yī)療服務(wù)治理的結(jié)癥

醫(yī)療保險精細化管理必須克服信息不對稱的問題。長期以來，醫(yī)療保險機構(gòu)無法進入臨床路徑與醫(yī)生對話，只能簡單使用總額控費和比例控制方法，其結(jié)果既有正面的，也有負面的。如今，中國已有十幾個城市使用了智能審核系統(tǒng)，還有近百個城市進入建設(shè)階段，依賴信息手段引導(dǎo)醫(yī)療保險監(jiān)督走進臨床路徑、醫(yī)生工作站和電子病歷（甚至是健康檔案）進行全程實時監(jiān)控，即智能審核。

智能審核即指依賴三個知識庫（診療標準知識庫、用藥規(guī)則知識庫、醫(yī)保政策知識庫）實現(xiàn)診療行為及財務(wù)行為電子化，支持全面、全程和實時監(jiān)控與評價醫(yī)療服務(wù)行為的信息系統(tǒng)（見圖）。智能審核系統(tǒng)具有事前引導(dǎo)醫(yī)生、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯的功能，方便醫(yī)生安心診療，無須背記很多醫(yī)療服務(wù)之外的規(guī)則。智能審核系統(tǒng)建設(shè)依賴三個路徑：一是及時更新三個知識庫的專家委員會及其工作機制；二是嵌入醫(yī)療保險監(jiān)督機構(gòu)的系統(tǒng)（軟件和技術(shù)人員）；三是嵌入醫(yī)療機構(gòu)的工作系統(tǒng)。

目前研制和使用智能審核工具的機構(gòu)主要是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之外的第三方機構(gòu)。他們具有醫(yī)療信息管理的發(fā)展戰(zhàn)略、綜合微利的經(jīng)營策略和具有醫(yī)療、醫(yī)保和信息化知識的專家團隊及其工作機制，具有與醫(yī)療保險機構(gòu)合作的信譽，并不斷完善知識庫，提高配合醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督與服務(wù)的能力。從政府角度來看，由于財政約束、編制約束和薪酬約束，很難直接生產(chǎn)和維護智能的審核系統(tǒng)，因此與優(yōu)質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)建立合作關(guān)系和支付服務(wù)費是最優(yōu)選擇。

3 基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保監(jiān)督機制創(chuàng)新

基于信息手段獲得的大數(shù)據(jù)，只有被監(jiān)督和決策機構(gòu)利用才能稱之為寶庫，不然則是高成本的信息垃圾堆。有了智能審核系統(tǒng)和第三方服務(wù)機構(gòu)，小馬拉大車的醫(yī)療保險機構(gòu)可謂鳥槍換炮，由被動變?yōu)橹鲃?、簡單控費變?yōu)楹侠砜刭M、財務(wù)管理變?yōu)樾в霉芾怼１疚膹囊韵聨讉€角度對如何建設(shè)醫(yī)療服務(wù)治理機制提出構(gòu)想。

3.1 合理控費

以用藥為例，基于控費原則和比例式管理，進而根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比和上傳的用量、頻次，參考說明書的用量計算出該藥品的實際可使用天數(shù)，結(jié)合急性、慢性病用藥量進行配藥量的審核，監(jiān)督工作可以細化到醫(yī)生，從而避免簡單執(zhí)行藥費比例、不尊重醫(yī)生處方權(quán)和特殊病患需求的現(xiàn)象。

3.2 客觀評價

基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)，可以分別建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、藥品、材料、檢查、護理和參保患者的評價指標和評價模型，為抑制醫(yī)患道德風險、篩選醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師奠定基礎(chǔ)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)方合理使用醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)合理控費。特別是在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和私人診所進入醫(yī)療保險時，這項工作尤為重要。無論醫(yī)生在公立或私營、城市或農(nóng)村、本地或外地的醫(yī)療機構(gòu)，還是在大型醫(yī)院或小型診所，只要使用醫(yī)療保險基金，必須進入智能審核系統(tǒng)。實踐表明，在先行使用智能審核系統(tǒng)的城市，疑似處方量迅速減少的同時，藥品費用、耗材費用和檢查費用順勢減少。以成都市為例，2010年在扣除躉交資金后，職工醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口?；谥悄軐徍讼到y(tǒng)加強治理之后，2013年開始止損，2014年職工醫(yī)療保險基金出現(xiàn)結(jié)余。蘇杭等地更是呈現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)增加和醫(yī)?；鸾Y(jié)余增加的良性狀態(tài)。

3.3 科學付費

目前國外最科學的付費方式即DRGs，這不僅需要統(tǒng)一編碼，還需要根據(jù)病人的主要診斷(MDC)、治療方式（是否進行手術(shù)）、臨床危重等級（根據(jù)合并癥或并發(fā)癥的嚴重程度、性別、年齡等確定）、費用支付權(quán)重數(shù)據(jù)（CW值）以及平均住院時間（ALOS）等因素，將病人分為若干組，每組制定一個費用支付標準。顯然，沒有真實的、全面的數(shù)據(jù)和信息共享平臺，很難在醫(yī)藥保之間達成共識和進行DRGs付費。

3.4 協(xié)議定價

基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)，可以在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間建立信息共享平臺，運用經(jīng)濟學、數(shù)學、醫(yī)學、政策等多種方法，科學評價常用的、高額的、可替換的藥物以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如，比較PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）所需的傳統(tǒng)肝素制劑與新型直接抗凝藥比伐盧定的健康產(chǎn)出及經(jīng)濟性，后者價格高于前者，但如果實行PCI術(shù)前的術(shù)后出血風險評估制度，對高風險患者使用比伐盧定，再把縮短住院時間、減少心梗再發(fā)所產(chǎn)生的效用加上去，后者可獲得較好的成本效益比。基于國家藥物管制原則，對原有價格目錄進行修訂，對原有醫(yī)療價格體系進行調(diào)整，建立協(xié)議定價機制，既要結(jié)束政府官僚價格（嚴重脫離實際），也要避免某一方再次壟斷價格（如重慶藥價改革召回案），還要避免簡單抑制藥價，對常用藥、高價藥和替代藥等應(yīng)當基于價值評估進行定價。

總之，醫(yī)療服務(wù)治理是醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間長期合作與共贏的過程，智能審核是必要工具。醫(yī)療保險機構(gòu)是代表參保人利益的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方，具有遴選醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師短名單和優(yōu)先要約的權(quán)利，因而具有建立醫(yī)療服務(wù)治理機制引擎的功能，基于協(xié)商定價、科學評估、合理補償，讓各方利益實現(xiàn)共贏。

[1]李玉來.醫(yī)療費用過快增長已找到癥結(jié)[N].中國社會科學報,2015-4-13.

[2]楊燕綏.老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告(2014)[M].北京:清華大學出版社，2015.

[3]楊燕綏.我國醫(yī)療保險進入強監(jiān)督建機制的治理階段[J].中國醫(yī)療保險，2014,74(11):11-14.

[4]楊燕綏,胡乃軍.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的目標和路徑[J].中國醫(yī)療保險，2013,60(9):23-26.

[5]楊燕綏,胡乃軍.醫(yī)療保險體制和經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險,2012,49(6):12-14.

[6]譚國明.推進醫(yī)保監(jiān)管能力現(xiàn)代化的初步實踐——基于蘇州市的探索[J].中國醫(yī)療保險，2014,74(11):46-48.