以疾病管理為核心的健康管理服務(wù)模式研究

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

以疾病管理為核心的健康管理服務(wù)模式研究

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

本文借鑒國內(nèi)外以疾病管理為核心的健康管理經(jīng)驗和技術(shù)，從實際運用角度出發(fā)，圍繞健康管理支持系統(tǒng)和服務(wù)實施要求，提出通過建立“服務(wù)實施支持、服務(wù)應(yīng)用支持和基礎(chǔ)信息支持”為核心的支持系統(tǒng)，從“參與者鑒別與招募、健康風險級別劃分、健康管理目標與方案制定、行為管理與跟蹤、管理效果評估與調(diào)整”等五個階段實施健康管理服務(wù)。

健康管理；疾病管理；服務(wù)模式

以疾病管理為核心的健康管理是指基于循證醫(yī)學準則和增強患者自我管理能力的策略，對具有潛在健康風險的人群、慢性病患者、急癥患者群體、嚴重疾病患者等群體的健康危險因素進行全面分析、評估、監(jiān)測、預(yù)防、維護和改善的持續(xù)性保健服務(wù)管理活動。針對不同人群的健康需要和健康狀況，健康管理將依具體情況為客戶提供恰當、有效、經(jīng)濟的健康行為管理和指導(dǎo)。

健康管理的目標：旨在通過綜合運用多種健康保健干預(yù)方式協(xié)同與病人之間的溝通；調(diào)動客戶自我管理與保健的積極性，增強與提高客戶自我保健的能力；通過對慢性病病情危險因素的有效控制和高效利用資源，實現(xiàn)客戶健康改善效果的最大化。

目前，從國內(nèi)外健康管理發(fā)展實踐看，疾病管理是最受客戶歡迎的健康管理服務(wù)項目之一，也是保險公司在健康保險市場競爭中應(yīng)用最為廣泛，且能夠較好地實施風險管理的增值服務(wù)項目。從健康管理體系建設(shè)和管理要求看，疾病管理在整個健康管理體系中處在核心位置，其服務(wù)范圍可延伸至健康咨詢、家庭醫(yī)生、診療服務(wù)、健康產(chǎn)品信息等其他健康服務(wù)領(lǐng)域，應(yīng)用技術(shù)幾乎涵蓋所有健康管理服務(wù)項目的核心技術(shù)領(lǐng)域，管理系統(tǒng)可以成為各類健康管理服務(wù)項目應(yīng)用和實施的核心平臺。

要實現(xiàn)這一目標，需要設(shè)計和建設(shè)好以疾病管理為核心的健康管理支持體系，并合理制定管理流程、操作規(guī)范，科學實施健康管理服務(wù)。

1 健康管理支持體系

健康管理支持體系的建設(shè)，遵循“遠程支持+現(xiàn)場服務(wù)”的運營要求，應(yīng)用現(xiàn)代通訊、信息管理和健康管理技術(shù)與手段，依托不同層級的醫(yī)療、健康服務(wù)機構(gòu)和健康服務(wù)團隊，以電話中心、網(wǎng)絡(luò)等專業(yè)信息服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，在健康風險監(jiān)測與評估、客戶行為管理和指導(dǎo)等健康管理專業(yè)技術(shù)系統(tǒng)支持下，為客戶提供規(guī)范、標準、及時的遠程方式與全面、貼切、個性化的現(xiàn)場方式相結(jié)合的專業(yè)健康管理服務(wù)和診療支持。

健康管理支持體系由服務(wù)實施支持、服務(wù)應(yīng)用支持、基礎(chǔ)信息支持三個板塊構(gòu)成。

1.1 服務(wù)實施支持

即通過醫(yī)療、客服、咨詢、網(wǎng)絡(luò)等多種渠道，收集客戶健康、診療和服務(wù)等相關(guān)信息，利用網(wǎng)絡(luò)、視頻、文字、遠程監(jiān)測和終端設(shè)備，或現(xiàn)場服務(wù)機構(gòu)和人員，實施健康、診療監(jiān)測、檢測、咨詢、指導(dǎo)和干預(yù)等服務(wù)。服務(wù)實施支持板塊主要由客戶信息集成服務(wù)、遠程健康管理服務(wù)、現(xiàn)場健康管理服務(wù)三個部分構(gòu)成，基于遠程和現(xiàn)場相結(jié)合的方式，為客戶提供多樣化、系統(tǒng)性的健康管理服務(wù)內(nèi)容。

1.2 服務(wù)應(yīng)用支持

即通過支持前端服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和連接后端數(shù)據(jù)信息，根據(jù)客戶的健康情況和疾病嚴重程度的量化分析與數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，將風險級別定義為不同層級。針對不同的風險級別群體，提供恰當而有所側(cè)重的個性化健康管理服務(wù)，并對健康管理過程及效果進行長期、持續(xù)的監(jiān)測、評估和改進，有效控制健康風險，減少不合理醫(yī)療費用支出，全面幫助客戶豐富健康知識，改進健康行為，改善健康狀況。服務(wù)應(yīng)用支持板塊主要由健康風險評估與分類、健康管理方案指引、行為管理流程引擎、行為管理跟蹤和效果評估、統(tǒng)計分析報告、合作伙伴管理等六個部分構(gòu)成。

1.3 基礎(chǔ)信息支持

即對相關(guān)客戶健康信息、現(xiàn)場服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息、健康管理過程信息進行集中收集、存儲、處理，并為服務(wù)應(yīng)用、服務(wù)實施提供基礎(chǔ)信息支持?；A(chǔ)信息支持板塊為整個體系結(jié)構(gòu)的底層，主要由客戶健康信息庫、客戶基本資料庫、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實體庫、醫(yī)療信息庫、健康知識庫、健康產(chǎn)品庫、健康管理方案指引庫、行為管理跟蹤和效果評估信息庫等九部分構(gòu)成。

2 健康管理服務(wù)實施

即基于客戶的健康、醫(yī)療、理賠等全方位信息，評估客戶健康風險，提供個性化的自我管理方案；在遠程電話服務(wù)中心、現(xiàn)場服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的支持下，為客戶提供適宜的行為管理方法，并對實施過程進行持續(xù)監(jiān)測、效果評估和適時調(diào)整。

健康管理服務(wù)實施環(huán)節(jié)包括參與者鑒別與招募、健康風險級別劃分、健康管理目標與方案制定、行為管理與跟蹤、管理效果評估與方案調(diào)整五個階段。

2.1 參與者鑒別與招募

即通過健康管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，對保全、理賠統(tǒng)計數(shù)據(jù)和人群相關(guān)健康指標等進行甄選，確定潛在客戶的選擇標準，尋找適合進行健康管理計劃的目標人群，邀請該類人群客戶加入健康管理計劃。

主要包括：（1）制定客戶甄選標準，如制定潛在客戶選擇標準，基于理賠等既往業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的分析，循證醫(yī)學理論及臨床經(jīng)驗等。（2）推廣與客戶情況核查，如服務(wù)中心人員依據(jù)標準，甄選出潛在客戶群體。

2.2 健康風險級別劃分

即應(yīng)用循證醫(yī)學準則和健康狀況分析技術(shù)與模型，利用健康管理系統(tǒng)，全面分析客戶的各類健康指標，對客戶健康情況和疾病風險級別（嚴重程度）進行分類。

健康風險級別的劃分，有利于在之后的環(huán)節(jié)中，協(xié)助客戶制定切實有效的健康改善目標和健康管理方案，實施個性化和有針對性的健康管理服務(wù)。主要工作包括：（1）客戶綜合信息收集與整合；（2）客戶健康風險評估與劃分，根據(jù)結(jié)果將客戶劃入不同的健康風險類別。

2.3 健康管理目標與方案制定

即實施遠程服務(wù)的電話服務(wù)中心專業(yè)醫(yī)療、護理人員，通過與客戶之間的交流分析，確認客戶的健康行為改善期望程度，依據(jù)院外診療規(guī)范、醫(yī)療專家指導(dǎo)建議和健康行為改變理論模型，借助于健康管理系統(tǒng)的輔助，協(xié)助病人制定具體、具有較強可操作性、效果可以測量、有助于增強客戶自信心和行為改善意愿、與客戶健康狀況維護和改善具有密切相關(guān)性的階段目標及管理方案。主要工作包括：（1）健康管理目標設(shè)計；（2）健康管理方案制定。如對亞健康和患有慢性病潛在風險的客戶群體，提供慢性病教育計劃；對患有慢性病的客戶群體，進行干預(yù)式管理。對患有急癥情況的客戶，采用積極干預(yù)的服務(wù)方式；對患有嚴重疾病的客戶群體，實施案例管理。

2.4 行為管理與跟蹤

即根據(jù)制定的健康管理目標與方案，為客戶提供針對性的健康管理服務(wù)，并對客戶的健康指標變化進行持續(xù)監(jiān)測、跟蹤與統(tǒng)計。

主要工作包括：（1）行為管理計劃執(zhí)行，方式包括：健康教育、干預(yù)式管理、綜合管理等；（2）健康狀況監(jiān)測與預(yù)警，即通過遠程醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備及其他設(shè)備和相關(guān)支持軟件，對客戶的健康指標進行持續(xù)的跟蹤，并將監(jiān)測結(jié)果實時傳送給健康管理系統(tǒng)，進行分析、統(tǒng)計，及時掌握客戶的健康變化狀況，并以此為基礎(chǔ)對客戶的行為管理過程進行及時改善和調(diào)整。

2.5 管理效果評估與方案調(diào)整

即當一個健康管理療程結(jié)束時，從健康管理目標的達成度、行為管理的醫(yī)療效果、健康管理的經(jīng)濟效果、客戶忠誠度等方面對客戶的健康變化情況、健康管理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用支出控制情況進行評估，專家再根據(jù)評估結(jié)果，對下一個療程的健康管理方案進行調(diào)整。

服務(wù)中心的服務(wù)人員對于未達成目標的，需要與客戶及時進行討論，找出原因，修改當前方案，并對下一個周期的方案執(zhí)行過程進行嚴格跟蹤和定期審查。

服務(wù)人員還需要對已達成的目標進行回顧，并對客戶的健康風險情況進行重新評估，對下一個療程的健康管理目標提出建議。

此外，在診療周期結(jié)束時，工作人員應(yīng)在健康管理系統(tǒng)的輔助下，對客戶相關(guān)醫(yī)療指標的變化情況進行匯總分析；對健康管理過程中產(chǎn)生的收入和費用進行統(tǒng)計、對比；對客戶的綜合評價和滿意度進行分析、總結(jié)，評估服務(wù)人員的服務(wù)效果，最終從臨床結(jié)果、經(jīng)費結(jié)果、行為結(jié)果、滿意度結(jié)果等方面，形成對整個健康管理過程效果的綜合評價，為下一輪健康管理服務(wù)實施方法的改進和健康管理質(zhì)量的提高積累經(jīng)驗和數(shù)據(jù)。

[1]陳君石,黃建始.健康管理師[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007.

[2]波士頓咨詢集團.美國疾病管理市場情況[Z].2006(2).

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

The Model of Disease-oriented Health Management Service

Xu Zhiwei (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

By learning experience and technique of disease-orienting health management, beginning from the aspect of practical application, and based on the supporting system and the requirement of health management, a fi ve-step health management service, i.e., participants identifying and recruiting, health risk classifying, health management objective and plan formulating, behavior managing and tracking, management effectiveness evaluating and adjusting, were proposed to achieve the goal of health management by establishing a supporting system, which emphasized on service implementing, service application, and basic information.

health management, disease management, service model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.20

2015-5-26

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。